ЗАХВОРЮВАННЯ BEH І ТРОМБОТИЧНІ УСКЛАДНЕННЯ
Варикозна хвороба нижніх кінцівок
Пошире? їсть варикозної хвороби нижні* кінцівок серед вагітних становить у середньому 20—40 % випадків, Варикозна хвороба розвивається внаслідок тривкого розширення вен при патологічних змінах їхніх сіінок і клапанного апарату на тлі спадкових порушень еластичності венозної стінки, що реалізуються через гормональні впливи прогестерону при венозній гіпертензії яка виникає, внаслідок змін гемодинаміки в судинах малого таза під час вагітності.
Клінічна картина та ііагностика. Клінічні прояви залежать від локалізації ураження, форми і стадії захворювання. Можуть бути ураженими підшкірні вени нижніх кінцівок, а також зовнішніх статевих органів, піхви, прямої кишки, органів малою таза, шкіри живота, грудних залоз, сідниць. Розрізняють дві форми варикозної хвороби: неускладнену й ускладнену кровотечею, тромбофлебітом підшкірних вен, гострим тромбозом глибоких вен, алергійним дерматитом, екземою, медикаментозною алергією, запаленням, варикозною виразкою. Хворі скаржаться на біль, швидку7 стомлюваність при ходьбі, набряки. При розширенні вен у ділянці соромітних губ, піхви та пахвини виникають біль і відчуття розпирання в ділянці статевих органів
Діагностика шунтується на даних анамнезу і клінічній картині, результатах флебографії, гемодинамічних функціональних проб, комплексного УЗД. що включає ангіосканування та допплєрої рафію, які дають змогу уточнити характер захворювання.
Лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок у ватігних, як правило, консервативне. Рекомендують періодично приймати горизонтальне положення тіла з трохи піднятими нижніми кінцівками та підтримувати еластичну компресію (еластичні бинти, панчохи або колготки), лікувальну фізкультуру і самомасаж у поєднанні з дотриманням режиму праці та відпочинку, режиму харчування.
Для підвищення тонусу судин призначають ескузан (по 12— 15 крапель 3 рази на день), троксевазин (по 0,3 мг 2—3 рази на день), детралекс (по 1—2 таблетки на день). За наявності ознак гі пер коагуляції призначають гепарин по 2500—5000 ОД кожні 6 год під контролем згортання крові. Непрямі антикоагулянти (неодикумарин, фенілін та ін.) не показані. Після відміни гепарину7 призначають аспірин (0,5 г 2 рази на добу) протягом 10 днів.При вираженому розширенні вен, що супроводжується недостатністю клапанів підшкірних або сполучних вен, вирішують питання про хірургічне лікування.
Ведення вагітності і пологів. Варикозна хвороба нижніх кінцівок не є протипоказанням до пролонгування вагітносте Перевагу7 варто віддавати веденню пологів через природні пологові шляхи. Полоти у вагітних із варикозною хворобою нерідко ускладнюються передчасним вилиттям навколоплідних вод, слабкістю пологової' діяльності, передчасним відшаруванням плаценти, кровотечею у послідовий і ранній післяпологовий періоди. Обов’язковим заходом є еластичне бинтування обох ніг для запобігання рефлюксу крові під час потуг.
У разі проведення оперативного розродження за наявності вираженої іі- перкоагуляції дезагрегангна терапія га гепаринотерапія мають бучи продовжені в післяпологовий період. При вираженій варикозній хворобі породіллю повинен оглянути хірург для вирішення питання про подальше лікування.
Тромбоз вен, тромбофлебіт, тромбоемболія
Утруднення венозного вщтоку7 з нижніх кінцівок, зумовлене збільшенням відтоку крові від матки, шо призводить до перенаповнен ня клубових вен і порушення відтоку крові З НИЖН1Х кінцівок, зниженням тонусу венозної стінки. Внутрішньосудинна активапія системи гемостазу, спричинена операційними і пологовими травмами, відіграє провідну роль у виникненні тромбозів у вагітних.
Тромбоз глибоких вен і тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА) у вагітних діагностують у 5—6 разів частіше, ніж у нсвагітних жінок, а після пологів — у 3—6 разів частіше.Тромбофлебіт поверхневих вен
Клінічна картина та діагностика. Захворювання проявляється гіпеоемією шкіри, ущільненням і болісністю вени по всій протяжності, локальною гіпертермією. Загальний стан задовільний, температура тіла переважно субфебриль- на, у багатьох хворих спостерігають ступінчасте наростання пульсу (симптом Малера), у крові — незначні зміни або помірний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво. HJOE дещо ппвишена.
Діагностика тромбофлебіту поверхневих вен неутруднена, труднощі можуть виникнути при діагностиці висхітної форми захворювання. Визначити проксимальний рівень тромбозу і виключити безсимптомний тромбоз глибоких вен можна на підставі результатів комплексного УЗД судин нижніх кінцівок, що включає ангіосканування та допплєрографію.
Лікування. Консервативна терапія включає місцевий і загальний вплив на патологічний процес. Як місцеву терапію призначають холод протягом перших 2—3 днів, мазеві аплікації (гепаринова, троксевазинова мазь), еластичну компресію нижн'х кінцівок. Рекомендують під час сну надавати кінцівкам трохи піднятого положення.
Загальна терал'я включає протизапальні препарати і дезагреганти (теоні- кол, ацетилсаліцилова кислота), десенсибілізувальні засоби (димедрол, піполь- фен, супрастин або тавегіл), препарати, що поліпшують мікропиркуляцію та справляють фтебодинамічну дію (троксевазин, ескузан). Гспаринотерапію призначаюсь при патологічній гйіеркоагулянії, а також за наявності тяжких тромбоемболічних ускладнень в анамнезі. Окрім звичайного гепарину можуть бути застосовані також його низькомолекулярні аналоги (тропарин, фрагмін, фраксипарин кліварин, клексан та ін.).
Ведення пологів. Пологи проводять, орієнтуючись переважно на акушерську ситуацію, застосовуючи знеболення. Усім породіллям виконують еластичне бинтування нижніх кінцівок для зменшення венозного застою і запобігання рефлюксу крові під час погуг У післяпологовий період має бути продовжена еластична компресія нижніх кінцівок. Рекомендують лікувальну фізкультуру. У всіх породіль варто щодня оглядати нижні кінцівки, пальпувати підшкірні вени, на 3—4-й день після пологів доцільно провести комплексне УЗД судин, ангіосканування і допплєрографію.
Тромбоз глибоких вен
Ранніми клінічними проявами глибокого венозного тромбозу є біпь, що виникає в литкових м’язах, у підколінній ямці або в стегновій і пахвинній ділянках по ходу судинного пучка. Увагу привертають вегетативні симптоми: частий пульс, невідповідність частоти пульсу температурній кривій, озноби. Уражена кінцівка збігьшується в об’ємі, змінюється забарвлення шкіри, відзначається локальне підвищення температури.
Ведення вагітності і пологів. Вагітним під контролем за тромбоцитарною та прокоагулянтною ланками системи гемостазу призначають комплексну анти- тромботичну терапію (антикоагулянти, дезагреганти, вазопротектори, неспецифічні протизапальні засоби) з обов’язковою еластичною компресією нижніх кінцівок.
При веденні пологів у родіть, які перенесли тромбоз глибоких вен, потрібно враховувати ступінь активності тромботичного пронесу. Пологи можуть бути проведені як через природні пологові шляхи, так і шляхом кесаревого розтину, залежно від акушерської ситуації. Оскільки операція спричинює значно вираженіші зміни в системі гемостазу, перевагу здебільшого віддають веденню пологів через природні пологові шляхи на тлі дезаірегантної терапії. Уведення гепарину варто припинити за 6 год до очікуваних пологів і в.дновити через 6 год після них.
У післяпологовий період усім породіллям пролонгують дезагрегантну терапію й еластичну компресію нижніх кінцівок, рекомендують лікувальну фізкультуру.
Тромбоемболія легеневих вен
Характерними клінічними ознаками є ціаноз шкіри обличчя, набряк і пульсація яремних вен, прискорене і поверхневе дихання, артеріальна гіпотензія, тахікардія, біль у грудях, шо посилюється під час дихання, гіпертермія, кашель, синдром гострої серцево-легеневої недостатності з болем у грудях і нападами раптового знепритомнення.
Ступінь вираженості симптомів залежить від обсягу емболічної октюзії (легеневий стовбур, головні або дрібні гілки легеневих артерій).Діагностика. Усім пацієнткам з підозрою на TEJLA. в першу чергу7 проводять ЕКГ і рентгенографію органів грудної клітки. На рентгенограмі грудної клітки при поширеній ТЕЛА відзначають розширення правих віддгіів серця та високе стояння куполів діафрагми. При тромбоемболії периферійних легеневих артерій рентгенологічно визначають симптоми інфарктної пневмонії, що розвивається, як правило, через 2—3 доби після нападу емболії. Подальше спостереження та лікування проводять в умовах реанімаційного відділення.
Ведення вагітності і пологів. Акушерська тактика у вагітних із TEJIA залежить від тяжкості їхнього стану і терміну вагітності. У разі тяжкого стану вагітної, а також при прогресуючому погіршенні функціонального стану плода вагітність варто перервати. При тяжкому стані пацієнтки розродження проводять шляхом кесаревого розтину. Крім того, показанням до оперативного розродження є поєднання екстрагенітальної та акуі перської патології. При лікуванні вагітних і породіть застосовують усі загальновизнані методи лікування: ембол- ектомію легеневих артерій, громболітичну та комплексну антигромботичну терапію. У післяпологовий період продовжують гепаринотерапію з поступовим переходом по застосування антикоагулянтів непрямої дії, які тривалий час (до 6 міс) застосовують і після виписування зі стаціонару.
Анемія вагітних
Анемія — патологічний стан, що характеризується зниженням вміоту еритроцитів га/або рівня гемоглобіну в одиниці об’єму крові.
Класифікація. За етіологією виділяють анемії, пов’язані з харчуванням (за- лізодефіцитна, B1,-дефіцитна, фолієводефіцигна тощо), гемолітичні анемії (унаслідок ферментних порушень, таласемія, серпоподібно-клітинна анемія, інші спадкові гемолітичні анемії, набута гемолітична анемія), апластичні анемії (набута “чиста” червоноклітинна аплазія — еритробластопенія тощо), гостру постгеморагічну анемію, анемії при хронічних хворобах.
За ступенем тяжкості розрізняють анемії легкого, середнього і тяжкого ступеня (табл.
15).Таблиця 15. Класифікація анемії за ступенем тяжкості
| Ступінь тяжкості | Концентрація гемоглобіну, г/л | Гематокриіне число, % |
| Легкий | 109-90 | 37-31 |
| Середній | 89-70 | 30-24 |
| Тяжкий | height=38 valign=top bgcolor=white style='border:solid windowtext 1.0pt; border-right:none;background:white;padding:0cm.5pt 0cm.5pt;height:19.1pt'> 23-13 |
У вагітншх переважно виникає залізодефі питна анемія (90 %), у 50 % випадків -- поєднаного залізо- і фолієводефіпитного генезу. Решту видів анемії у вагітних діагностують відносно рідко. Анемія легкого ступеня тяжкості зазвичай не спричинює погіршення стану вагітної.
Анемія тяжкого ступеня (Hb— недостатність синтезу внутрішнього фактора Касла, необхідного для всмоктування вітаміну В (спостерігають після резекції або видалення шлунка, при автоімунному гастриті), порушення процесів усмоктування в клубовій кишці (неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, гельмінтози, стан після резекції клубової кишки), недостатній вміст вітаміну B12 у їжі (відмова від продуктів тваринного походження).
В12-дефіцитна анемія є макроцитарною, гіперхромною і супроводжується неврологічною симптоматикою.
Діагностика грунтується на визначенні вмісту вітаміну Br (знижується до 50 пг/мл і більше) за наявності в крові гіперхромних макропитів.
Лікування. Призначають ціанокобаламін 1000 мкг внутрішньом’язово 1 раз на тиждень упродовж 5—6 тиж.
Таласемія
Таласемія — генетично зумовлений (успадкований за автосомно-рецесив- ним типом) дефіцит синтезу а- або р-ланцюга молекули гемоглобіну. В Україні захворювання мало поширене. При легкій формі а-таласемії вагітність перебігає без ускладнень Тяжкі форми вимагають призначення препаратів заліза, нерідко трансфузій еритроцитної маси.
Гемолітичні анемії
Гемолітичні анемії зумовлені посиленим руйнуванням еритроцитів, яке не компенсується за рахунок активаш- еритроноезу. До них належать серпоподібно-клітинна анемія, що є проявом генетично зумовленої структурної аномалії р-ланцюга молекули гемоглобіну; спадковий мікросфероцитоз — аномалія структурного білка мембран еритроцитів (спектрину); анемії, зумовлені природженими ферментними порушеннями, переважно недостатністю глюкозо-6- фосфатдегідрогенази еритроцитів. Вагітні з гемолітичними анеміями потребують кваліфікованої допомоги. Рішення про виношування вагітності, характер лікування, термін і спосіб розродження приймають індивітуально в кожному конкретному випадку. Препарати заліза протипоказані.
Аплас тична анемія
Апластична анемія у вагітних виникає досить рідко, причина її появи здебільшого не з’ясована. Діагноз встановлюють на підставі результатів морфологічного дослідження пункгату кісткового мозку'. Вагітність протипоказана і підлягає перериванню як у ранньому, так і в пізньому терміні. У разі розвитку або виявлення апластичної анемії в терміні понад 22 тиж. показане дострокове розродження. Хворі становлять групу високого ризику щодо розвитку геморагічних і септичних ускладнень. Високою є материнська смертність, дуже часті випадки антенатальної загибелі плода.