Тема 8. Менструальний цикл та його регуляція. Анатомо-фізіологічні особливості статевих органів жінки в різні вікові періоди.  Неспецифічні й специфічні запальні захворювання жіночих статевих органів. Планування вагітності. Сучасні методи контрацепції

Зміст заняття

МЕНСТРУАЛЬНИЙ ЦИКЛ - це комплекс складних біологічних процесів в організмі жінки, що характеризується циклічними змінами у всіх ланках репродуктивної системи та призначений для забезпечення зачаття та розвитку вагітності.

Фізіологічний менструальний цикл охоплює три компоненти циклічних змін'. 1-у системі гіпоталамус- гіпофіз-яєчники; 2-у гормонально залежних органах (матці, маткових трубах, піхві, молочних залозах); 3-у функціональному стані нейроендокринної, серцево- судинної та інших регуляторних систем організму.

Зміни в організмі жінки впродовж менструального циклу мають двофазний характер, що пов'язано з розвитком і дозріванням фолікула, овуляцією і формуванням жовтого тіла в яєчниках. Найвиразніші циклічні зміни відбуваються в ендометрії. Кожний нормальний менструальний цикл є підготовкою організму жінки до вагітності. Запліднення і вагітність настають, як правило, в середині менструального циклу, після овуляції (розриву зрілого фолікула) і виходу готової до запліднення яйцеклітини. Якщо в цей період не відбувається запліднення, то незапліднена яйцеклітина гине, а підготовлена для неї слизова оболонка матки відшаровується, починається менструальна кровотеча. Таким чином, поява менструації свідчить про закінчення складних циклічних змін в організмі жінки, спрямованих на підготовку до можливого настання вагітності, і разом із тим про початок нового циклу.

У клінічній практиці початком менструального циклу вважають 1-й день менструації, а тривалість кожного циклу визначають від початку однієї до початку другої менструації.

Нормальна тривалість менструального циклу коливається від 24 до 38 днів і переважно становить 28 днів.

Менструація у дівчаток починається в 10 - 16 років (середній вік - 12-14 років). Першу менструацію називають менархе. Репродуктивна система жінки досягає оптимальної функціональної активності в 17-18 років і безперервно діє впродовж 23-28 років репродуктивного періоду жінки. Відсутність менструацій {фізіологічна аменорея) спостерігається у жінок упродовж вагітності й грудного вигодовування. Під час припинення менструацій - climacter (перехідного, пременопаузного, періоду) в житті жінки відбувається поступове згасання менструальної функції, яка повністю припиняється в періоді старіння (менопауза). У 45 років згасає репродуктивна, а в 55 років - гормональна функція.

Функція репродуктивної системи спрямована на відтворення, тобто на збереження існування виду, що й обумовлює виняткову надійність її функціонування. Репродуктивна система, як й інші системи організму, є функціональною.

Ієрархічний принцип функціонування репродуктивної системи складається з п'яти центральних і периферичних рівнів регуляції, кожен із яких регулюється вище розміщеними структурами, що взаємодіють за принципом зворотного зв'язку.

name=bookmark1345>І    рівень регуляції - вплив на тканини-мішені (статеві органи, молочні залози, волосяні фолікули, шкіру, кістки, жирову тканину). Клітини вищеперелічених тканин і органів містять рецептори до статевих гормонів. Цитозоль-рецептори - рецептори цитоплазми - мають специфічну вибірність до естрадіолу, прогестерону, тестостерону. Вільна молекула стероїдного гормону захоплюється специфічним цитозоль-рецептором білкової природи, і утворений комплекс транспортується в ядро клітини.

На І рівні регуляції найвиразніші циклічні зміни відбуваються в ендометрії. Ці зміни підготовки ендометрія до менструації можна розподілити на 4 фази:

—        регенерації (постменструалъна) - починається на 3 -

4-       й день менструального циклу;

—        проліферації (відповідає фолікулярній фазі) - починається на 5 - 7-й день і продовжується до 14-го дня МЦ (до овуляції).

Ці дві фази розпочинаються з відновлення функціонального шару ендометрія (регенерація) і завершуються повним його розвитком (проліферацією клітин і залоз). Зазначені зміни зумовлені впливом естрогенів, які продукують фолікули, що дозрівають;

—        секреції (відповідає лютеїновій фазі) - триває від середини циклу (з 14-го дня при 28-денному циклі) до початку менструації. Функціональний шар ендометрія зазнає секреторних перетворень. В епітелії залоз відзначається нагромадження глікогену, строма слизової оболонки матки набухає, її пронизують спіралеподібні артеріоли. У стромі ендометрія в цей період з'являються псевдодецидуальні клітини. Ця фаза зумовлена безпосереднім впливом прогестерону,

—        десквамації (менструальна, або фаза кровотечі) - характеризується руйнуванням і відторгненням функціонального шару і настанням менструації.

Зміни гормонального фону впливають також на стан маткових труб, шийки матки, піхви, молочних залоз, але вони виражені значно слабше, ніж у яєчниках та ендометрії.

II рівень регуляції - яєчники, у них відбуваються синтез стероїдних гормонів та розвиток фолікулів. Циклічні зміни в яєчниках дістали назву яєчникового (оваріального) циклу.

Розрізняють 2 фази яєчникового циклу: фолікулярну, якщо відбувається ріст і дозрівання фолікула, і жовтого тіла, якщо з клітин третинного фолікула (граафова пухирця - фолікула, в якому відбулася овуляція) формується ендокринна залоза - жовте тіло.

Перша фаза (фолікулярна) починається з менструацією і завершується овуляцією на 14 - 16-й день. Впродовж цього періоду фолікули виробляють естрогени. Овуляція - розрив дозрілого фолікула з виходом яйцеклітини, оточеної променистим вінцем, в черевну порожнину, а в подальшому - в ампулу маткової труби.

Друга фаза (лютеїнова) розпочинається після овуляції та завершується з початком менструації. Вона характеризується розвитком жовтого тіла. Жовте тіло поза вагітністю проходить такі стадії розвитку: проліферації, васкуляризації, розквіту і зворотного розвитку. Таке жовте тіло називають менструальним (corpus Iuteum menstruationis). Через 2-3 тижні воно перетворюється на біле тіло (рубець - corpus albicans). Під час вагітності жовте тіло після фази розквіту продовжує розвиватися до 12 - 14-го тижня {corpus Iuteum graviditas}, доки його функцію не візьме на себе плацента.

Гормональна функція яєчників полягає у синтезі стероїдних гормонів, а саме естрогенів, прогестерону та андрогенів.

Естрогени стимулюють гіпертрофію і гіперплазію міометрія у період вагітності, забезпечують проліферацію функціонального шару ендометрія в першу фазу МЦ, а також дозрівання та дифференціацію клітин епітелію слизової оболонки піхви.

Прогестерон забезпечує секреторні зміни в ендометрії й утворення децидуальної оболонки в період вагітності, знижує збудливість і скоротливу активність матки шляхом послаблення чутливості рецепторів міометрія до скоротливих речовин.

Андрогени в організмі стимулюють розвиток клітора і великих статевих губ, інгібують лактацію. Підвищення рівня андрогенних гормонів призводить до росту волосся за чоловічим типом, появи acne vulgaris. Андрогенам властивий анаболічний ефект, вони прискорюють ріст кісток, стимулюють кровотворення тощо.

III      рівень регуляції - гіпофіз, точніше його передня частка - аденогіпофіз, який секретує гонадотропні гормони (гормони, що регулюють функцію статевих залоз): фолікулостимулювальий гормон (ФСГ) - відповідає за ріст фолікула та виділення ним естрогенів; лютеїнізуючий гормон (ЛГ) - відповідає за синтез прогестерону, овуляцію і розвиток жовтого тіла; пролактин (ПРЛ) - сприяє продукції прогестерону жовтим тілом, впливає на розвиток грудних залоз, активує лактацію в післяпологовому періоді.

IV      рівень регуляції - гіпоталамічні центри. Відбувається циклічний синтез в аркуатних ядрах гіпофізіотропної зони гіпоталамуса рилізинг-гормонів (лібералів). що стимулюють виділення гормонів гіпофізом (фоліберин.

V рівень регуляції - кора головного мозку. Завдяки імпульсам зовнішньогіпоталамічних структур ЦНС через біогенні аміни (дофамін. норадреналін, серотонін, морфіноподібні опіоїдні нейропептидй) модулюється секреція ліберинів гіпоталамуса.

ВІКОВІ ОСОБЛИВОСТІ АНАТОМІЇ ТА ФІЗІОЛОГІЇ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

До вікових періодів у житті жінки належать ембріональний, період новонародженості, період дитинства, препубертатний та пубертатний, репродуктивний, клімактеричний, період менопаузи, старечий період.

Кожний із них має свої характерні вікові анатомо­фізіологічні особливості.

Ембріональний період (антенатальний) триває з моменту запліднення до народження дитини. Гіпоталамо- гіпофізарна система закладається на дуже ранніх етапах ембріогенезу. ФСГ, ЛГ та АКТГ продукуються гіпофізом плода вже на 8 - 9-му тижні вагітності. Наприкінці першого місяця ембріогенезу починають формуватися статеві органи, а саме матка, маткові труби і верхня частина піхви (з Мюллерових проток), зовнішні статеві органи (із сечостатевої пазухи), яєчники (із первинної гонади). Трансформація первинної гонади в яєчник відзначається на 18 - 20-му тижні гестації.

Період новонародженості. У статевих органах новонародженої дівчинки спостерігаються деякі зміни, зумовлені впливом статевих гормонів матері, одержаних ще в антенатальний період: збільшення вульви, клітора, реакція піхви - кисла, слизова оболонка піхви вкрита трьома-чотирма шарами плоского епітелію. Рівень гормонів знижується в перші 2 тижні після пологів. Піхва новонародженої перебуває у вертикальному положенні, матка розміщена в черевній порожнині. Довжина матки - З см, маса - 40 г, співвідношення шийки та тіла матки - 3:1. Маткові труби завдовжки 3-4 см, звиті. Яєчники новонародженої завдовжки 1,5 см, завширшки 0,5 см і завтовшки 0,3 см, локалізовані в черевній порожнині та мають гладеньку поверхню. Кількість примордіальних фолікулів у яєчниках досягає 700 - 800 тис.

Період дитинства триває з 1 року до 7 - 8 років. Його називають «нейтральним», або «періодом спокою». Проте і в цей період у репродуктивній системі відбуваються певні зміни, які свідчать про її хоча й низьку, але певну функціональну активність. У період дитинства відзначається низький вміст статевих гормонів, вторинні статеві ознаки відсутні. Соромітна щілина зімкнена, великі соромітні губи закривають малі та клітор, реакція піхви нейтральна або слабколужна. У перші 3 роки життя матка зменшується, а потім починає рости. До 4 років матка опускається у малий таз. Фолікули в яєчниках не визрівають, спостерігається інтенсивна атрезія фолікулів.

Препубертатний період триває від 8 років до першої менструації (менархе). Для цього періоду характерний розвиток вторинних статевих ознак. Насамперед збільшуються грудні залози, з'являється волосся на лобковому підвищенні, а під пахвами - дещо пізніше. У піхві спостерігається згладження склепінь, посилюється складчастість, реакція - кисла. Довжина матки в кінці препубертатного періоду становить 6 см, співвідношення тіла матки і шийки - 1:1, маса яєчників збільшується, фолікули різної стадії зрілості, однак овуляція не настає.

Пубертатний період триває від менархе до 15-17 років. Менструація є однією з ознак пубертатного періоду. Кількість гонадотропінів, статевих гормонів у цей період значно збільшується, їх виділення набуває циклічності. Середній вік початку менархе - 12-14 років. Перші менструації можуть бути нерегулярними, цикл ановуляторним. Однак 1-2 роки потому МЦ стає двофазним. Спостерігається швидкий ріст матки, з'являються циклічні зміни в ендометрії, змінюється співвідношення розмірів тіла та шийки (3:1), виникає положення anteflexio. Формується жіноча фігура за рахунок розширення кісток таза, розвитку підшкірної жирової клітковини, змінюється тембр голосу.

Репродуктивний період розпочинається з 16-річного віку і триває до 49 років. У цей період організм жінки стає функціонально зрілим і реалізує статеву та репродуктивну функції.

Клімактеричний період. Останнім часом замість термінів «клімакс» і «менопауза» більш прийнятними є такі: період пременопаузи - від 45 років до настання менопаузи, менопауза - припинення менструації (здебільшого настає у 50 років), період постменопаузы - починається після менопаузи і триває до кінця життя.

У період пременопаузи спостерігається постійне зменшення гормональної функції яєчників, яке клінічно характеризується настанням менопаузи. В яєчниках при цьому поступово перестають дозрівати яйцеклітини, припиняються процес розвитку фолікулів та овуляція.

Із припиненням менструації у жінки зберігається статева функція і втрачається репродуктивна.

У період постменопаузи в репродуктивній системі жінки прогресують інволютивні зміни, які більш виражені, ніж у пременопаузі, оскільки відбуваються на фоні різкого зниження рівня жіночих статевих гормонів - естрогенів. В усіх органах репродуктивної системи відбуваються атрофічні зміни: зменшується маса матки, її м'язові елементи заміщуються сполучнотканинними, стоншуються стінки піхви. Крім того, відбуваються атрофічні зміни в тканинах сечового міхура, сечовипускального каналу, м'язах тазового дна. Ці процеси є причиною порушення функції сечової системи, нетримання сечі у разі напруження й опущення стінок піхви.

Отже, в період менопаузи відбуваються певні фізіологічні процеси. Вони спричинюють розвиток патологічних станів серцево-судинної, кісткової та інших систем організму. Велику роль у цьому відіграє порушення ритмічного вироблення гонадотропних гормонів передньою часткою гіпофіза.

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Певну роль у виникненні запальних захворювань статевих органів відіграє їх нормальна мікрофлора. У піхві здорової жінки вегетує значна кількість мікроорганізмів. Мікрофлора піхви в нормі містить паличкоподібну флору - лактобацили, коринебактерії, дифтероїди; кокову флору - анаеробні й аеробні коки, гемолітичні та негемолітичні стрептококи, З-гемолітичний стрептокок, ентерококи; рідше спостерігається клебсієла, ентеробактерії й протей, кишкова паличка. Мікроорганізми, що постійно вегетують у статевих шляхах, можуть за певних умов стати вірулентними і брати участь у розвитку запальних захворювань статевих органів.

Для нормального мікробіоценозу характерними є: домінування лактобактерій, які підтримують кислу реакцію середовища і таким чином захищають організм від патогенної флори; низький вміст кишкової палички, коринебактерій, стафілококів, стрептококів, облігатних анаеробів. Наявність патогенної флори не є ознакою патологічного процесу за відсутності запальної реакції.

Статеві органи мають фізіологічні бар’єри, що створюють природну перешкоду на шляху проникнення мікробів, здатних спричинити запальний процес і порушити репродуктивну функцію жіночого організму. Захисні фізіологічні бар'єри зазнають вікових змін, змінюються впродовж менструального циклу, а також після пологів та абортів.

Проникненню інфекції до внутрішніх статевих органів перешкоджає багатоступеневий фізіологічний бар'єр, до якого насамперед належить вульва. Захист піхви від впливу зовнішнього середовища забезпечений зімкненою соромітною щілиною, проте цей бар'єр не можна вважати ідеальним, особливо у жінок із кількома пологами в анамнезі, у яких спостерігається зяяння соромітної щілини.

Не менш важливу роль в обмеженні поширення інфекції відіграє піхва, бар'єрно-захисна функція якої значною мірою залежить від продукції яєчниками статевих гормонів. Під впливом естрогену посилюються процеси десквамації епітеліальних клітин, що містять велику кількість глікогену. Кисле середовище піхви згубно діє на мікроби, що сприяє його самоочищенню.

Слизова пробка шийки матки і виражене звуження каналу шийки матки в ділянці внутрішнього зіва і перешийка також створюють перешкоду для проникнення мікробів.

Циклічне відшарування функціонального шару ендометрія під час менструації сприяє видаленню мікроорганізмів, що потрапили в порожнину матки.

Поширенню інфекції запобігає також перистальтичне скорочення маткових труб, мерехтіння епітелію, наявність бізлічі слизових складок, злипання яких гальмує розвиток запального процесу.

color=black face="Times New Roman">І, нарешті, епітелій яєчника і внутрішня сполучнотканинна оболонка перешкоджають проникненню інфекції до цього органа.

Класифікація запальних захворювань статевих органів

За клінічним перебігом

I.      Гострі процеси.

II.     Підгострі процеси.

III.     Хронічні процеси.

За ступенем тяжкості

I.      Легкий.

II.     Середній.

III.     Тяжкий.

За локалізацією

I.      Запалення нижнього відділу статевих органів:

1   - вульви (вульвіт);

2    - великої присінкової залози (бартолініт);

3    - піхви (кольпіт, вагініт);

4    - шийки матки:

а) цервіцит (запалення піхвової частини шийки матки, покритої багатошаровим плоским епітелієм);

б) ендоцервіцит (запалення слизової оболонки, яка переходить у канал шийки матки і покрита циліндричним епітелієм).

II.     Запалення верхнього відділу статевих органів (органів малого таза):

1 - тіла матки:

а)   ендометрит (запалення слизової оболонки тіла матки);

б) метроендометрит (запалення слизової та м'язової оболонок тіла матки;

2  - придатків матки:

а)   сальпінгіт (запалення маткових труб);

б)   оофорит, аднексит (запалення яєчників);

в) сальпінгоофорит (запалення маткових труб і яєчників);

г)   запальна тубооваріальна пухлина (запальна пухлина маткових труб і яєчників);

д) гідросальпінкс (накопичення серозної рідини у просвіті труби);

е)   піосальпінкс (накопичення гною у просвіті маткової труби);

є) піоварум (наявність гнійника в яєчнику);

3    - параметрит (запалення тазової клітковини, що оточує матку;

4    - пельвіоперитоніт (запалення очеревини малого таза).

Запальні захворювання неспецифічної етіології нижнього відділу статевих органів

Бартолініт — запалення великої залози присінка піхви. Може викликатися стафілококами, ешерихіями, гонококами тощо. Незалежно від виду збудника, процес починається у вивідній протоці залози - виникає каналікуліт, далі він може поширитися і на саму паренхіму залози, при цьому з’являється серозне, серозно- гнійне або гнійне запалення. Хворі скаржаться на загальну слабість, нездужання, неприємні відчуття в ділянці зовнішніх статевих органів. Температура тіла підвищена. Спостерігають набряк і гіперемію в ділянці бартолінової залози, при пальпації - різка її болючість, місцеве підвищення температури і набряк м’яких тканин. Якщо гнійний ексудат заповнює всі часточки залози - утворюється псевдоабсцес. Стан жінки різко погіршується: температура тіла стає гектичною, виникають озноб, сильний головний біль. При обстеженні виявляють різко болючий пухлиноподібний утвір. Після прориву гнійника стан хворої поліпшується: знижується температура тіла, зменшуються набряк і гіперемія в ділянці бартолінової залози. Якщо лікування недостатнє і вивідна протока перекривається знову - спостерігаються рецидиви і формування ретенційної кісти, яку помилково можна вважати за доброякісну або навіть злоякісну пухлину зовнішніх статевих органів. При утворенні псевдоабсцесу чи ретенційної кісти - хірургічний розтин, при рецидивному бартолініті — екстирпація залози. Опромінення зони рани інфрачервоним напівпровідниковим лазером у поєднанні з магнітним полем у терапевтичних дозах. Курс лікування - 5- 6 процедур. При гонорейній етіології - специфічне лікування.

Вульвіт — запалення зовнішніх жіночих статевих органів. Розрізняють первинний і вторинний вульвіт. Виникненню первинної форми сприяють запрілість (при ожирінні), недотримання гігієни статевих органів, хімічні, термічні, механічні подразнення, розчухування, садна, цукровий діабет тощо. Вторинний вульвіт виникає внаслідок інфікування зовнішніх статевих органів патогенними мікроорганізмами, що містяться у виділеннях із піхви при кольпіті, цервіциті, ендометриті. У жінок репродуктивного віку вульвіт трапляється на тлі гіпофункції яєчників, авітамінозу, частіше буває у дівчаток та жінок у постменопаузі. При гострому вульвіті є гіперемія і набряк зовнішніх статевих органів, серозно- гнійні нашарування. Хворі скаржаться на біль, свербіння, печію, нерідко - на загальну слабість. У хронічній стадії ці прояви вщухають, але періодично поновлюються.

Діагностика базується на описаній клінічній картині. Для встановлення збудника доцільно провести бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження виділень. Необхідно встановити, первинним чи вторинним є запальний процес. Лікування насамперед спрямовують на усунення захворювання, яке ускладнилося вульвітом. У гострий період застосовують відвар квіток ромашки, слабкий розчин калію перманганату, борної кислоти; при бактеріальних, грибкових, паразитарних вульвітах - «Тержинан» по одній піхвовій таблетці перед сном, тривалість лікування - 10 днів. Якщо збудником вторинного вульвіту є гриби роду Candida, то доцільно призначати «Гіно-Певарил» - по 1 свічці (150 мг) на ніч упродовж 3 днів, при рецидивах - по 1 свічці (50 мг) 2 рази на добу впродовж 7 днів, а також нанесення крему на зовнішні статеві органи впродовж 10 днів. Висока ефективність лікування спостерігається при використанні «Орунгалу» - по 100 мг 2 рази на день впродовж 6-7 днів, потім упродовж 3-6 менструальних циклів по 1-й капсулі в перший день циклу. Ефективне опромінювання зовнішніх статевих органів за допомогою гелієво- неонового чи напівпровідникового лазера. Якщо є виражене свербіння, призначають препарати брому, собачої кропиви, валеріани, місцево - анестезинову мазь.

Кольпіт — інфекційно-запальне захворювання піхви. Належить до найбільш поширених гінекологічних захворювань у жінок репродуктивного віку. Запалення слизової оболонки піхви може бути спричинене стафілококом, стрептококом, кишковою паличкою та іншими збудниками. Форми перебігу захворювання: гостра, підгостра, хронічна (рецидивна). Запалення піхви найчастіше поділяють на дві форми: серозно-гнійний кольпіт та дифузний кольпіт. Клінічна картина неспецифічного кольпіту може проходити по-різному, залежно від тяжкості запального процесу. Основним симптомом захворювання є виділення, які можуть бути пінистими, гнійними, водянистими, рідкими, при сильному злущенні епітелію стають густими, з неприємним запахом. Хворі скаржаться на біль, печію, свербіння у піхві, на неможливість статевого життя, посилення болю і печії під час сечовипускання. У хронічній стадії ці явища вщухають, переважають скарги на виділення, печію, свербіж. Діагностика ґрунтується на даних огляду в дзеркалах. У гострій стадії захворювання слизова оболонка піхви набрякла, гіперемійована, при дотику кровоточить, вкрита гнійним або серозним нашаруванням. При серозно-гнійному кольпіті з’являються яскраво-червоні ділянки неправильної форми, слизова оболонка різко потовщена, набрякла, гіперемійована, покрита сірими плівками, а при дифузному - слизова яскраво-червона, крапкова інфільтрація сосочкового шару слизової оболонки піхви, що виступає над поверхнею. У хронічній стадії кольпіту біль стає незначним, гіперемія слизової оболонки менш інтенсивна. Збудника виявляють за допомогою бактеріоскопічного, бактеріологічного дослідження вмісту піхви, каналу шийки матки, сечівника, вивідних проток бартолінових залоз. Лікування неспецифічного кольпіту комплексне: використання етіотропних протизапальних препаратів; лікування супутніх захворювань, нейроендокринних, імунодефіцитних станів; обстеження та лікування статевого партнера, до повного видужання забороняються статеві контакти.

Бактеріальний вагіноз — дисбактеріоз піхви. В основі захворювання є порушення мікробіоценозу. Характеризується появою рясних виділень, що неприємно пахнуть. Візуальні ознаки запалення слизової оболонки піхви при цьому відсутні, патогенні збудники також. Вагінальний секрет в нормі має pH 3,8-4,2, що зумовлено молочнокислими штамами лактобактерій. Бактеріальний вагіноз виникає при дестабілізації мікробіоценозу в піхві внаслідок порушень гормонального гомеостазу, імунологічного статусу, а також після масивної антибактеріальної терапії. Відбувається різке зниження лактобактерій, збільшення pH вагінального вмісту - від 5,0 до 7,5. Виникають умови для масового розмноження гарднерел, анаеробних бактерій, які ще більше пригнічують ріст лактобактерій і стимулюють ріст умовно патогенних мікроорганізмів. Основною скаргою хворих на бактеріальний вагіноз є значні виділення з неприємним рибним запахом. На початку захворювання вони мають рідку консистенцію, білий або сірий колір. У подальшому набувають жовто-зеленого забарвлення, стають густішими, липкими, можуть пінитися. Кількість виділень на добу збільшується до 20 мл, що у 10 разів більше за норму. Хвора може відчувати локальний дискомфорт, свербіння та печію в ділянці вульви, турбує диспареунія. При огляді статевих органів ознаки запалення відсутні. Немає гіперемії, набряку, слизова оболонка рожевого кольору. Основними ознаками захворювання є: скарги на значні виділення з піхви; наявність «ключових клітин» у вагінальному мазку; підвищення pH; позитивний амінотест вагінальних виділень; наявність піхвових гарднерел. Для встановлення діагнозу бактеріального вагінозу достатньо трьох ознак із щойно названих. Основним методом діагностики є бактеріоскопічний. У мазках, забарвлених за Грамом, виявляють злущені клітини епітелію піхви, вкриті грам-негативними паличками, так звані «ключові клітини». У здорових жінок таких клітин немає. Використовують також амінотест. При змішуванні у рівних кількостях вмісту піхви та 10 % розчину гідроокису калію з’являється або посилюється неприємний запах гнилої риби. Системне лікування: метронідазол по 400-500 мг перорально двічі на день впродовж 5-7 днів. Місцеве антибактеріальне лікування: кліндаміцин («Далацин») по 1 вагінальній свічці впродовж

7-             10 днів. Рекомендують відновлення нормального біоценозу піхви препаратами, що містять біфідо- та лактобактерії.

Ендоцервіцит — запалення слизової оболонки каналу шийки матки. Збудниками можуть бути хламідії, гонококи, трихомонади, віруси, гриби роду Candida, мікоплазми, стафілококи, кишкова паличка. Ендоцервіцит часто поєднується з іншими запальними процесами статевих органів - аднекситом, ендометритом і кондиломами. Проникненню мікроорганізмів у шийку матки сприяють травми шийки під час пологів, абортів, внутрішньоматкові втручання. Хламідії можуть проникати у слизову оболонку цервікального каналу без попереднього пошкодження її. У гострій стадії основною скаргою хворих є слизово-гнійні білі, які супроводжуються тягнучим болем унизу живота і в попереку. Під час огляду в дзеркалах привертає до себе увагу гіперемія навколо зовнішнього вічка та слизово- гнійні виділення з каналу шийки матки. У хронічній стадії запальна реакція не так виражена, у місцях відшарування епітелію починається його регенерація. Під час регенерації може відбутися метаплазія епітелію і часткове заміщення циліндричного епітелію плоским. Діагностика ґрунтується на даних клінічної картини, огляду в дзеркалах, кольпоскопії, бактеріологічного дослідження виділень. Цитологічно виявляють клітини циліндричного та багатошарового плоского епітелію без ознак атипії. У гострій стадії захворювання призначають антибактеріальну терапію залежно від виду збудника. Місцеві процедури протипоказані, їх проводять лише після затихання процесу: зрошення піхви, ванночки з хлоргексидином, димексидом.

Запальні захворювання верхнього відділу статевих органів (органів малого таза)

Ендометрит. Інфікування внутрішньої оболонки матки відбувається найчастіше внаслідок внутрішньоматкових втручань - діагностичних вишкрібань, абортів або після пологів. Гострий запальний процес ендометрія викликають бактерії, віруси, грибки, мікоплазми, спірохети. Останніми роками зросла роль хламідійної інфекції та вірусу генітального герпесу. Факторами, що сприяють виникненню запального процесу ендометрія, є наявність у порожнині матки залишків плацентарної тканини, згустків крові, децидуальної тканини, плідного яйця. Важливу роль відіграє імунний статус організму. Захворювання починається на 3 - 4-й день після інфікування, може проходити в легкій або абортивній формі. Підвищується температура тіла, з’являється озноб. При гінекологічному дослідженні виявляють серозно-гнійні виділення, деколи вони бувають сукроватими за рахунок затримки регенерації ендометрія. Цервікальний канал нерідко відкритий. Матка помірно збільшена, чутлива при пальпації, особливо по боках - за ходом великих лімфатичних судин. Захворювання триває

8-             10 днів і при правильному лікуванні закінчується видужанням.

Хронічний ендометрит, як правило, виникає внаслідок недостатньо лікованого післяпологового чи післяабортного ендометриту. Його виникненню можуть сприяти часті повторні вишкрібання ендометрія з приводу маткових кровотеч. Іноді причиною хронічного ендометриту може бути шовний матеріал після кесаревого розтину або тривале перебування в матці внутрішньоматкових контрацептивів. У таких випадках можливе виникнення хронічного ендометриту без гострої стадії. При хронічному ендометриті в процес захоплюється не лише функціональний, а й базальний шар, а у тяжких випадках - навіть міометрій. Клініка хронічного ендометриту найчастіше проявляється матковими кровотечами - пост- і передменструальними. Причинами цих кровотеч є порушення процесів десквамації та регенерації ендометрія, підвищення проникності судин ендометрія, а також порушення скоротливої діяльності матки та агрегаційних властивостей тромбоцитів. Крім кровотеч, у хворих іноді бувають серозно-гнійні виділення із статевих органів. Постійним симптомом є біль унизу живота. Бімануальним дослідженням виявляють незначне збільшення і ущільнення матки. За наявності овуляції хронічний ендометрит не є перешкодою до зачаття, проте процес імплантації та розвитку плідного яйця порушується, виникають викидні, нерідко звичні.

Сальпінгоофорит. Розрізняють неспецифічні та специфічні сальпінгоофорити. Неспецифічні викликаються патогенними та умовно-патогенними мікроорганізмами - стафілококами, стрептококами ф-гемолітичний), ешерихіями, ентерококами. Нерідко збудниками є також анаероби. Найчастіше у виникненні захворювання відіграють роль мікробні асоціації. Запальний процес починається із слизової оболонки, поширюється на м’язову. Труба потовщується, подовжується, стає набряклою. Разом із вмістом маткової труби мікроорганізми проникають через абдомінальний кінець труби, пошкоджують серозну оболонку, покривний епітелій яєчника та прилеглу очеревину. Виникають сальпінгоофорит та періофорит. Якщо фімбрії труби склеюються, виникають мішкоподібні утвори із серозним (гідросальпінкс) або гнійним (піосальпінкс) вмістом. Іноді запальні утвори яєчника склеюються з утворами труби (гідро- чи піосальпінксом) і утворюють так звану тубооваріальну пухлину. При неспецифічних процесах відмежування проходить повільно, тому нерідко виникають пельвіоперитоніти. Розрізняють декілька стадій розвитку сальпінгоофориту. Перша - сальпінгіт без ознак подразнення тазової очеревини, друга - з ознаками подразнення очеревини, третя - з оклюзією маткових труб і розвитком тубооваріальної пухлини, четверта - розрив тубооваріального утвору. Захворювання розпочинається із підвищення температури тіла, появи сильного болю внизу живота, ознобу, дизуричних явищ. Можуть відзначатися напруження живота, болючість його при пальпації. При гінекологічному дослідженні контури придатків матки визначаються недостатньо чітко за рахунок набряку та перифокального запалення, дослідження посилює біль. Придатки пастозні, збільшені, рухомість їх обмежена. З’являються зміни в картині крові: лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, зниження альбуміно- глобулінового індексу, підвищення С-реактивного білка, підвищення ШОЕ. Вираженість клінічних ознак залежить від патогенності мікроорганізму, вираженості запального процесу та характеру випоту.

Хронічний сальпінгоофорит найчастіше є наслідком недолікованого гострого процесу. Хронічна стадія захворювання характеризується наявністю інфільтратів, розвитком сполучної тканини, склеротичними процесами, втратою фізіологічних функцій труби. Нерідко при тривалому перебігу процесу виникає непрохідність труб з утворенням спайкового процесу навколо яєчника. Перитубарні та періоваріальні спайки перешкоджають захопленню яйцеклітини. Основні скарги хворих на хронічний сальпінгоофорит - тупий ниючий біль внизу живота, що посилюється при переохолодженні, перед чи під час менструації; він іррадіює у пахові ділянки, крижі, вагіну. Особливо відчутний біль за ходом тазових нервів (тазові плексити, гангліоневрити, що виникли в результаті хронічного запального процесу). Нерідко суб’єктивні відчуття не відповідають анатомічним змінам з боку органів таза (залишкові явища). У багатьох жінок з’являються розлади менструальної функції - олігоменорея, поліменорея, альгодисменорея тощо. Зміни у маткових трубах та гіпофункція яєчників призводять до безплідності або до невиношування вагітності. Спостерігаються розлади секреторної функції - виділення, які нерідко бувають проявами супутніх захворювань - ендоцервіциту, кольпіту. Частина жінок скаржиться на розлади статевої функції - зниження лібідо, болючий коїтус. Трапляються порушення функції суміжних органів (бактеріурія, цистит), гепатобіліарної системи. Перебіг хронічних сальпінгоофоритів тривалий, із чергуванням загострень, що виникають на тлі переохолодження, перевтоми та інших факторів, із ремісіями. При такому перебігові у процес утягується нервово-ендокринна система, і захворювання набуває полісистемного характеру. Загострення захворювання може проявлятися у двох варіантах: зростає секреція - ексудативний процес у придатках, посилюється їх болючість, підвищується кількість лейкоцитів, прискорюється ШОЕ; у другому варіанті на перший план стають загальні симптоми: посилення суб’єктивних больових відчуттів, погіршання самопочуття, зниження працездатності. Іноді спостерігаються невротичні реакції - результат порушень у нервовій системі, що виникли внаслідок тривалого запального процесу. Профілактика хронічних сальпінгоофоритів полягає у раціональному лікуванні гострих процесів, раціональній контрацепції, зниженні кількості абортів, проведенні їх у ранні терміни із застосуванням простагландинів, антигестагенів.

Параметрит — запалення навколоматкової клітковини. Запалення всієї тазової клітковини називається пельвіоцелюлітом. Збудниками можуть бути стафілокок, стрептокок, кишкова паличка тощо. Захворювання буває мономікробним або полімікробним. Виникає найчастіше після патологічних пологів, абортів, операцій на статевих органах. Основний шлях поширення інфекції - лімфогенний. У перебігу параметриту розрізняють три стадії, відповідно до стадій запалення: інфільтрації, ексудації, ущільнення. Ексудат здебільшого буває серозним, нагноєння відбувається рідко. За сприятливого перебігу настає резорбція ексудату, інфільтрат розсмоктується, але іноді розвивається фіброзна сполучна тканина, що призводить до зміщення матки в бік перенесеного запального процесу. Спочатку інфільтрат розміщується біля матки, потім «віялоподібно» поширюється по клітковині допереду, охоплюючи навколоміхурову клітковину. Далі в процес втягується параректальна клітковина. По брижі труби процес може поширитися вгору, і тоді матка виявляється замурованою в інфільтраті. В особливо тяжких випадках інфільтрат піднімається заочеревинно, сягаючи параметральної клітковини. До ранніх проявів належать постійний тупий біль унизу живота, у крижах, попереку, який з’являється раніше, ніж об’єктивні зміни, а також підвищення температури тіла до 38-39 °С, тахікардія (причому прискорення пульсу відповідає ступеню підвищення температури), головний біль, спрага, сухість у роті, погіршання самопочуття, порушення сну, апетиту. Пальпація живота у нижніх відділах болюча, але немає симптомів м’язового захисту (відсутнє напруження

передньої черевної стінки). При піхвовому дослідженні визначають виразну болючість матки; дещо пізніше - збоку від матки, рідше ззаду або спереду від неї виникає інфільтрат. Він щільний, нерухомий. За локалізацією інфільтрату параметрити поділяють на передній, задній та боковий. Він може поширюватися від бокової поверхні матки аж до стінки таза. Консистенція інфільтрату спершу м’якувата, згодом стає щільною. Нагноєння в умовах сучасної антибактеріальної терапії виникає рідко. Якщо ж таке трапляється, стан хворої значно погіршується: температура тіла стає гектичною, зростає лейкоцитоз. Гнійник може прорвати у сечовий міхур або пряму кишку. Якщо не відбувається повного спорожнення гнійника, процес загострюється, продовжується накопичення гною, і прориви можуть повторюватися кілька разів із подальшим утворенням фістул.

Гнійні тубооваріальні пухлини виникають як ускладнення перебігу сальпінгоофориту. При запаленні ендотелія труби в її просвіті накопичується ексудат, який у міру прогресування процесу може набувати гнійного характеру. Якщо склеюються матковий та яєчниковий кінці труби, гній не евакуюється, і утворюється піосальпінкс. Вторинно може виникати періоофорит, а потім оофорит. За рахунок випадання фібрину труба склеюється з яєчником. У разі виникнення гнійного запалення яєчника нерідко утворюється єдина з піосальпінксом порожнина - формується тубооваріальний абсцес. Виникненню гнійного вогнища у придатках матки можуть сприяти наявність BMK, характер інфекції (мікробні асоціації, супутні генітальні та екстрагенітальні захворювання, неадекватна терапія). Гнійні вогнища в придатках можуть формуватися поступово, у міру поглиблення процесу. У таких випадках зменшується тривалість ремісій і стають частішими рецидиви захворювання. Кожне наступне загострення супроводжується температурною реакцією, ознобом, інтоксикацією. При піоварі, нагноєнні ексудату в трубі чи гнійній тубооваріальній пухлині стан хворої тяжкий, шкіра бліда, з ціанотичним відтінком. Температура підвищується до 39 °С, пульс частий, відповідає температурі. Як наслідок інтоксикації виникає гіповолемія, що клінічно проявляється зниженням AT, язик вологий. Живіт м’який, бере участь в акті дихання, може бути незначне його здуття, переважно у нижніх відділах, болючий у тих самих ділянках. Іноді можна пальпувати верхній полюс утвору, що виходить з малого таза. Поява симптомів подразнення очеревини свідчить про загрозу прориву гнійника. Під час бімануального дослідження у разі наявності гнійника виявляють дещо збільшену болючу матку, болючість посилюється при зміщенні. Нерідко матка спаяна в єдиний конгломерат із збільшеними придатками. При гострому перебігові захворювання придатковий утвір має нечіткі контури і нерівномірну консистенцію, він, як правило, нерухомий, різко болючий. Тканини, що оточують матку та придатки, пастозні.

Пельвіоперитоніт — запалення всієї очеревини малого таза. Збудниками перитоніту найчастіше бувають мікробні асоціації — патогенна та умовно-патогенна, аеробна та анаеробна мікрофлора: гонококи, хламідії, стрептококи, стафілококи, мікоплазми, ешерихії, ентерококи, протей, бактероїди (мікроорганізми перелічені відповідно до частоти, з якою їх виділяють). Пельвіоперитоніт, зазвичай, виникає вторинно. Первинне вогнище може бути в маткових трубах, яєчнику, матці, клітковині малого таза. Практично завжди він супроводжує розвиток піосальпінксу, піовару чи гнійної тубооваріальної пухлини. Інфекція може поширюватися каналікулярним шляхом - з маткової труби при сальпінгіті (переважно при гонококовій інфекції) лімфогенним, гематогенним шляхом та за поширенням процесу. Картина пельвіоперитоніту характерна для гострого запального процесу: висока температура (особливо при гнійному процесі), сильний біль унизу живота, здуття живота, озноб. З’являються нудота, іноді - блювання. Під час об’єктивного дослідження виявляють прискорення пульсу, що дещо випереджає температуру; язик вологий, може бути обкладений білими нашаруваннями. Живіт злегка здутий у нижніх відділах, там само виявляються напруження м’язів, позитивний симптом Щоткіна- Блюмберга. Перистальтика кишечнику послаблена, але передня черевна стінка бере участь в акті дихання. Гінекологічне дослідження у хворих на пельвіоперитоніт через різку болючість та напруження передньої черевної стінки проводити важко. Відзначаються ригідність та болючість заднього склепіння. У наступні дні тут може виявлятися випинання за рахунок накопичення ексудату. При спробі зміщення шийки виникає сильний біль. Аналіз крові виявляє лейкоцитоз із зсувом уліво, прискорення ШОЕ. У біохімічному аналізі виявляють зміни вмісту білка та електролітів. Клінічний аналіз крові необхідно повторювати кілька разів на добу, а на початку захворювання навіть погодинно, що може допомогти своєчасно помітити перехід пельвіоперитоніту у перитоніт. Діагностика базується на ретельно зібраному анамнезі, клінічній картині, лабораторних даних. Важливе значення мають пункція заднього склепіння, бактеріологічне дослідження пунктату. Проводиться ультразвукове дослідження, проте воно не надає надійних результатів. У неясних випадках доцільно проводити діагностичну лапароскопію і при підтвердженні діагнозу вводити мікроіригатор для місцевої антибіотикотерапії.

Перитоніт. У гінекологічній практиці перитоніт виникає найчастіше як завершальний етап гнійно- запальних процесів тазових органів - розплавлення піосальпінксу, піовару чи гнійного тубооваріального утвору, а також як ускладнення гінекологічних операцій, кримінальних абортів, зокрема обтяжених перфорацією матки. Він може виникати і як наслідок некрозу пухлини яєчника при перекруті її ніжки. Є декілька класифікацій перитоніту, але найбільш вживана класифікація за ступенем поширеності процесу. Відповідно до неї розрізняють: місцевий (обмежений та необмежений) та поширений (дифузний, розлитий і загальний). Під місцевим обмеженим перитонітом розуміють запальний інфільтрат чи абсцес у будь-якому органі черевної порожнини. Стосовно гінекологічної практики таким гнійником може бути піовар, піосальпінкс чи тубооваріальний абсцес. При місцевому необмеженому перитоніті процес локалізується в одній із кишень очеревини. У гінекології - це пельвіоперитоніт. Поширений дифузний перитоніт захоплює до 5 анатомічних ділянок; розлитий - до 9, а загальний - ушкоджує весь серозний покрив органів черевної порожнини. Останні 2 варіанти на практиці об’єднують терміном «поширений розлитий перитоніт». Ступінь поширеності ушкодження очеревини нерідко визначається лише при оперативному втручанні, проте місцевий від поширеного варто диференціювати чітко, оскільки існує принципова різниця у виборі лікарської тактики при тій чи іншій патології.

Збудниками перитоніту є стафілококи, кишкова паличка, протей, стрептококи, іноді - анаеробна флора. Трапляються специфічні перитоніти. Найчастіше збудники спостерігаються у вигляді мікробних асоціацій.

Поширений розлитий перитоніт є надзвичайно тяжкою патологією.

Патогенетичні механізми інтоксикації, що виникають при перитоніті, остаточно не вивчені. Як наслідок дії біологічно активних речовин у хворих виникають виражені генералізовані судинні розлади, головним чином на рівні мікроциркуляторної частини судинного русла. Неадекватність постачання тканин кров’ю призводить до гіпоксії тканин, порушення обмінних процесів, деструктивних змін у нирках, підшлунковій залозі, печінці, тонкому кишечнику. Порушення бар’єрної функції кишечнику призводить до наростання інтоксикації.

У гінекологічних хворих клінічні прояви перитоніту мають деякі відмінності від подібної патології у хірургічних хворих. Насамперед це стосується відсутності яскравих проявів перитоніту - як місцевих, так і загальних. До місцевих ознак перитоніту відносять такі: біль у животі, захисне напруження м’язів передньої черевної стінки, інші симптоми подразнення очеревини, парез кишечнику. Із загальних симптомів найбільш характерними є: висока температура, поверхневе прискорене дихання, блювання, неспокійна поведінка чи ейфорія, тахікардія, холодний піт, а також зміни деяких лабораторних показників, а саме: лейкоцитоз із зсувом уліво, токсична зернистість нейтрофілів, збільшення лейкоцитарного індексу інтоксикації понад 4, різке зниження тромбоцитів.

Розрізняють реактивну, токсичну та термінальну фази. Реактивна фаза проявляється болем у животі, нудотою, блюванням, відрижкою. З’являються сухість у роті, спрага. Язик сухий, обкладений. Підвищується температура тіла до 38-39 °С. Пульс прискорений, відповідає температурі. Живіт здутий, в акті дихання бере обмежену участь, або тип дихання стає виключно грудним. Виникає задишка. При пальпації живота виявляється позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Блювання наростає. Спочатку блювотні маси є вмістом шлунка, потім з’являються домішки жовчі та вмісту тонкої кишки. Виникає зневоднення, наростають явища інтоксикації, парезу кишечнику, що сприяє всмоктуванню токсинів. У цій фазі збережені компенсаторні механізми, немає порушень клітинного метаболізму, відсутні ознаки гіпоксії. Загальний стан відносно задовільний. У крові відзначається помірний лейкоцитоз із незначним зсувом формули вліво. У міру розвитку захворювання реактивна фаза перитоніту переходить у токсичну. Токсична фаза проявляється наростанням інтоксикації. До описаної вище картини приєднуються збудження, дезорієнтація, потім - депресія, адинамія. Порушуються обмінні процеси, змінюється електролітний баланс, розвивається гіпо- і диспротеїнемія. Перистальтика кишечнику відсутня, живіт здутий. Наростає лейкоцитоз із зсувом формули вліво, з’являється токсична зернистість нейтрофілів. Токсична фаза може перейти у наступну, термінальну. У цій фазі наростають явища парезу кишечнику, вегетативні розлади - ще більше знижується артеріальний тиск, прискорюється пульс, дихання. Організм прогресивно втрачає білки, солі, рідину. Знижується діурез. Прогноз у цій фазі надзвичайно несприятливий.

Діагностика базується на описаній клінічній картині, наростанні лейкоцитозу, появі токсичної зернистості нейтрофілів. Іноді допомогою у діагностиці може бути рентгенологічне дослідження кишечнику - при парезі кишечнику виявляють горизонтальні рівні рідини, що не змінюють свого положення. У деяких випадках для підтвердження діагнозу можна вдаватися до пункції заднього склепіння. У разі сумнівного діагнозу проводять інтенсивну терапію впродовж 6-12 годин. Якщо клінічні явища всупереч лікуванню наростають, необхідно вважати, що розвинувся розлитий перитоніт.

Лікування перитоніту проводиться в 3 етапи: передопераційна підготовка, оперативне втручання та інтенсивна терапія у післяопераційному періоді. Передопераційна підготовка триває 1,5-2 год. За цей час варто провести декомпресію шлунка через назогастральний зонд, катетеризувати підключичну вену і провести інфузійну терапію, спрямовану на ліквідацію гіповолемії, метаболічного ацидозу, корекцію водно- електролітного балансу, детоксикацію, оксигенацію. У цей самий час необхідне внутрішньовенне введення антибіотиків. Операція проводиться під адекватним знеболюванням. Методом вибору є ендотрахеальний наркоз із застосуванням міорелаксантів.

Запальні захворювання статевих органів специфічної етіології

Кандидоз — поліорганне захворювання, що викликається дріжджовими грибами, найчастіше роду кандида (Candida albicans, C. glabrata, C. tropicalis), може передаватися статевим шляхом. Поширена локалізація - у ділянці піхви, вульви, але бувають кандидозні ендоцервіцити, ендометрити, сальпінгіти.

Виникненню кандидозу сприяють: ендогенні фактори (захворювання, які мають тривалий перебіг, знижують опірність організму, як-от: цукровий діабет, авітамінози); екзогенні чинники, що сприяють проникненню грибків в організм жінки і знижують загальну реактивність організму (тривале лікування антибіотиками), та фактори місцевого імунітету в слизовій піхви; висока патогенність грибків.

Для кандидозного вульвовагініту характерні скарги на відчуття свербіння, паління, болючості у вагіні, значні сирнисті виділення. Під час огляду - слизова оболонка геніталій гіперемійована, набрякла, в складках - накопичення білих нашарувань, які являють собою псевдоміцелій грибка, злущені епітеліальні клітини та лейкоцити. Виникають везикули, які зливаються між собою, на їх місці утворюються ерозії, що покриваються кірочками. Діагноз базується на клінічній симптоматиці, даних огляду, кольпоскопії, бактеріоскопічних та бактерологічних методів.

При гострій формі захворювання лікування проводиться орунгалом - по 200 мг 2 рази на день впродовж 3 днів; при хронічній формі - по 100 мг 2 рази на день 6-7 днів, потім упродовж 3-6 менструальних циклів по 1 капсулі у перший день циклу. Висока ефективність лікування спостерігається при використанні «Дифлюкану» - 150 мг на 1 прийом, а також «Гіно-Певарилу» по одній свічці (150 мг) на ніч упродовж З днів, при рецидивах - по 1 свічці (50 мг) 2 рази на добу 7 днів, а також нанесення крему на голівку статевого члена статевому партнеру впродовж 10 днів. Другим етапом лікування є нормалізація мікробіоценозу піхви.

Профілактика:               раціональне проведення

антибактеріальної терапії - дотримання оптимальних доз та тривалості курсу лікування антибіотиками, вчасне застосування протигрибкових засобів із профілактичною метою. Уникнення дошлюбних та позашлюбних статевих зв’язків, використання презерватива для запобігання потраплянню грибків у статеві шляхи жінки.

Урогенітальний трихомоніаз — паразитарна хвороба, що розвивається внаслідок проникнення піхвових трихомонад у нижні відділи статевих органів і сечівника. Збудником трихомоніазу є піхвова трихомонада (Trichomonas vaginalis), яка паразитує лише в організмі людини, у зовнішньому середовищі нестійка, при обробленні дезінфекційними розчинами гине через кілька секунд, у водопровідній воді - через 15-45 хв, чутлива до висихання, гине при митті рук із милом.

Це найпоширеніше захворювання з-поміж тих, що передаються при статевих зносинах. Серед жінок, які живуть активним статевим життям, трихомоніаз сягає 50-70 %. Позастатеве зараження можливе в рідкісних випадках: у лікувальних закладах - при використанні для дослідження недостатньо знезаражених рукавичок, інструментів тощо, в побуті - при користуванні чужими губками, білизною, рушниками і т. ін.

Інкубаційний період триває 5-15 днів. Основним місцем паразитування трихомонад є слизова оболонка піхви, канал шийки матки, порожнина матки, маткових труб, вивідних проток бартолінових залоз, сечівника, сечового міхура. В інфікованих слизових оболонках виникає запальний процес: набряк, гіперемія, ексудація, десквамація ушкоджених епітеліальних клітин.

Частіше спостерігаються кольпіт, уретрит, ендоцервіцит, проктит, рідше - висхідна інфекція. При гострій і підгострій формах хворі скаржаться на появу пінистих білей з неприємним запахом, відчуття свербіння і паління у зовнішніх статевих органах і піхві, паління і болючість при сечовипусканні. Об’єктивні дані: почервоніння, мацерація, розчухування шкіри вульви, промежини, малих і великих статевих губ, наявність ерозії на шийці матки, почервоніння і набряк слизової оболонки піхви, пінисті гнійні білі. При торпідній (малосимптомній) формі прояви захворювання незначні або відсутні. Хронічний трихомоніаз характеризується появою білей, свербінням, при цьому ознаки запального процесу незначні, спостерігаються часті рецидиви.

Діагноз підтверджують даними анамнезу, об’єктивного дослідження, мікроскопії вагінальних мазків.

Проводять одночасне лікування статевих партнерів за епідеміологічними                                               показаннями.              Системне

антипротозойне лікування: метронідазол по 500 мг перорально двічі на день впродовж 5-7 днів. Місцеве лікування: метронідазол по 500 мг 1 вагінальна свічка) впродовж 5-7 днів. Призначають імуномодулятори та препарати, що відновлюють нормальний біоценоз піхви.

Урогенітальний мікоплазмоз. Збудником є Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma Hrealyticum. В етіології запальних захворювань жіночих статевих органів мають значення асоціації мікоплазм із трихомонадами, гонококами, хламідіями, анаеробами. Мікоплазми передаються статевим шляхом, стали поширеними серед населення.

Мікоплазмова інфекція має перебіг в гострій і хронічній формах та не має симптомів, специфічних для цього збудника, а також часто виявляється у практично здорових жінок. Для неї характерний торпідний перебіг, нерідко спостерігаються латентні форми інфекції репродуктивної системи. У жінок збудники можуть активізуватися під впливом менструацій, оральних контрацептивів, вагітності, пологів. Уреаплазми виділяють у пацієнток із кольпітом, цервіцитом, уретритом, частіше в асоціації з іншими мікроорганізмами,

Для виявлення уреаплазми використовують бактеріологічний метод. Матеріал одержують із гнійних виділень запальної бартолінової залози, вмісту маткових труб при сальпінгіті, тубооваріальних утворень із гнійним вмістом чи інших гнійниках малого таза. Проводять тест на уреазу (кольоровий показник), що ґрунтується на здатності уреаплазм виділяти уреазу, яка, впливаючи на реакцію середовища, змінює колір індикатора. Також використовують серологічну діагностику (дослідження парних сироваток в PCK і РИГА), дослідження імунограми та обстеження на інші види інфекцій (хламідії, гонококи, трихомонади, вірус простого герпесу).

Етіотропне лікування - використовують протимікробні засоби з груп макролідів (еритроміцин, сумамед, рокситроміцин), тетрациклінів (тетрациклін, доксициклін), фторхінолони (ципрофлоксацин) тощо. Препарати цих груп застосовують не менше 10-14 днів із подальшим лабораторним контролем. Іншим напрямом лікування є стимуляція імунітету (імуноглобулін, левамізол, Т-активін, настойка женьшеню).

Профілактика: обстеження жінок із групи ризику (повій, безплідних, із запальними процесами статевих органів), а також інші заходи, спільні для хвороб, що передаються статевим шляхом.

Урогенітальний хламідіоз — досить поширена інфекційна хвороба, що передається статевим шляхом. Спостерігається в жінок (уретрит, кольпіт, бартолініт, ендоцервіцит, ерозії, ендометрит, сальпінгіт, пельвіоперитоніт, проктит тощо) і навіть у новонароджених (зараження відбувається під час пологів). Частота цього захворювання у жінок із запальними процесами становить 50 %, крім того, хламідії є частою супровідною патологією у хворих на гонорею і трихомоніаз. За даними ВООЗ, щорічно у світі реєструється близько 90 млн. нових випадків цієї хвороби. Причина великого поширення хламідіозу - малосимптомний перебіг, складність діагностики і лікування. Хворіють переважно жінки у віці 20-30 років.

Збудником урогенітального хламідіозу є хламідії - грам-негативні бактерії (chlamidia trachomatis), які мають виражену тропність до циліндричного епітелію, розмножуються внутрішньоклітинно. Є дві основні форми хламідій - елементарні та ретикулярні тільця. Елементарні тільця - це інфекційна форма збудника, яка забезпечує передавання інфекції, може існувати позаклітинно. У клітину може проникнути декілька елементарних тілець, що мають тенденцію до злиття, утворюючи у ній одне включення. Впродовж 48-72 год відбувається руйнування інфікованих клітин із ушкодженням мембрани. Елементарні тільця, які виходять із клітин, інфікують нові клітини. Ретикулярні тільця - вегетативна форма хламідій, які утворюються в процесі розмноження всередині інфікованої клітини і є попередниками нового покоління елементарних тілець. Вони практично не спричиняють зараження. Мікроскопія дозволяє диференціювати обидва види тілець. Хламідії мають складну антигенну структуру. Хламідії дуже чутливі до дезінфекційних речовин. За температури 35-37 ^oC упродовж 24-26 год позаклітинні хламідії втрачають вірулентність, а за температури 95-100 ^oC впродовж 5-10 хв - гинуть. У бавовняній тканині вони можуть зберігатися до двох діб за 19-20 °С.

Джерело зараження - хвора людина. Шляхи зараження:     статевий (основний); інтранатальний

(уроджений, при проходженні через пологові шляхи); позастатевий (забруднені інфікованим матеріалом руки, інструменти, білизна, предмети туалету, спільна постіль).

Урогенітальний штам хламідій, крім ушкодження сечостатевих органів, може викликати також фарингіт, кон’юнктивіт, перигепатит, отит, пневмонії та інші захворювання, зокрема синдром Рейтера.

Інкубаційний період триває від 5 до ЗО діб. Основною первинною формою захворювання при хламідійному зараженні є ендоцервіцит, який може проходити безсимптомно або малосимптомно. У гострій стадії спостерігають гнійні (серозно-гнійні) виділення з каналу шийки матки, набряк і гіперемію її піхвової частини. У хронічній стадії виникають слизово-гнійні виділення і псевдоерозія шийки матки. Хламідійний уретрит може проходити безсимптомно або проявлятися дизуричними явищами. Специфічних симптомів, що б дозволили клінічно діагностувати хламідіоз, немає. Сальпінгіт, спричинений хламідіями, характеризується такими самими симптомами, як і процес, викликаний іншими мікроорганізмами. Наслідком хламідійного сальпінгіту є безплідність.

Діагностика ґрунтується на даних анамнезу (тривало хворіють обидва партнери, безплідність). Остаточний діагноз встановлюють при виявленні хламідій зі зскребку з каналу шийки матки, піхви. Найточнішими є імуноферментні та імунофлуоресцентні методи.

Необхідно одночасно лікувати жінку та її статевого партнера. На час лікування забороняють статеве життя, вживання алкогольних напоїв, гострої їжі, тривалі фізичні й психічні перевантаження. Призначають препарати тетрациклінової групи (доксициклін, вібраміцин), макроліди (еритроміцин, азитроміцин, рокситроміцин). Унаслідок особливостей росту бактерій лікування повинне тривати не менше ніж 7 днів. Необхідно проводити також профілактику кандидозу дифлюканом -   150 мг,

ністатином чи леворином (по 2 млн ОД на добу впродовж періоду лікування).

Гонорея — інфекційна контагіозна хвороба, яку викликають гонококи. Серед специфічних запальних захворювань жіночих статевих органів гонорейна інфекція займає друге місце і трапляється у 5-25 відсотках випадків.

Збудником гонореї є гонококк, відкритий у 1879 році Нейсером. Він грам-негативний, нестійкий у зовнішньому середовищі і швидко гине під впливом дезінфекційних розчинів, кип’ятіння, висушування, проте досить стійкий в організмі людини. За несприятливих умов гонококи трансформуються у L-форми, які у разі сприятливих умов можуть перетворюватись у звичайні гонококи. У разі хронічної гонореї гонококи містяться переважно всередині лейкоцитів і позаклітинно, а при гострій формі - у лейкоцитах.

Гонококи у жінок ушкоджують здебільшого ті відділи сечостатевої системи, які вистелені циліндричним епітелієм: слизову оболонку сечівника і каналу шийки матки, вивідні протоки бартолінових залоз, слизову оболонку порожнини матки, маткові труби, покривний епітелій яєчників, очеревину малого таза.

Джерело зараження - хвора на гонорею людина. Шляхи зараження: захворювання передається здебільшого статевим шляхом, при статевих збоченнях - гомосексуальні контакти, орогенітальні контакти; рідше побутовим шляхом - через ванні губки, рушники, брудну білизну; під час пологів від хворої на гонорею матері (ушкодження очей, піхви у дівчаток).

Інкубаційний період при гонореї триває 3-7 діб, рідше - до 2-3 тижнів. За ступенем поширення процесу розрізняють гонорею нижнього відділу статевих органів (гонорейний уретрит, ендоцервіцит, бартолініт, вульвовагініт) і верхніх відділів - висхідна гонорея (ендометрит, сальпінгіт, пельвіоперитоніт). За перебігом розрізняють такі форми гонореї: свіжа гонорейна інфекція з гострим, підгострим, торпідним перебігом, що триває не більше ніж два місяці; хронічна гонорейна інфекція, яка триває більше за два місяці; латентна гонорейна інфекція.

У жінок клінічна картина гонореї неоднорідна і залежить від локалізації процесу, вірулентності збудника, віку хворої, реактивності її організму, стадії захворювання (гостра, хронічна). Свіжа гонорея в гострій формі проявляється яскравою клінічною картиною. Підгостра форма супроводжується субфебрилітетом, нерідко спостерігаються виразні клінічні симптоми. До неї умовно відносять захворювання, що почалося не більше за 2 тижні. Торпідна гонорея характеризується незначними клінічними проявами або має безсимптомний перебіг, проте у хворої виявляють гонококи. При латентній гонореї бактеріологічного і бактеріоскопічного підтвердження немає, симптоми захворювання практично відсутні, проте хворі є джерелом зараження. Хронічною гонореєю вважають захворювання, яке триває понад 2 місяці від зараження, або з невстановленим початком.

Гонорейний бартолініт. Виникає вторинно внаслідок попадання у бартолінову залозу виділень, що містять гонококи. Проявляється набряком, гіперемією навколо зовнішнього отвору вивідної протоки цієї залози. Під час закупорювання протоки утворюється справжній або несправжній абсцес бартолінової залози, який супроводжується симптомами, характерними для гнійних процесів.

Гонорейний ендоцервіцит. Запальний процес розвивається у слизовій оболонці каналу шийки матки. Під час огляду визначають, що піхва та частина шийки матки набряклі, гіперемійовані. Навколо зовнішнього вічка виявляється яскраво-червоний вінчик, із цервікального каналу витікають слизово-гнійні виділення.

Гонорейний проктит спостерігається дуже рідко. Ушкодження прямої кишки відбувається внаслідок затікання у пряму кишку інфікованих виділень із статевих органів. Клінічно проявляється тенезмами, болем у задньому проході.

Гонорейний ендометрит — це перший етап висхідної гонореї з ушкодженням функціонального і базального шарів ендометрія. Проявляється болем унизу живота, високою температурою тіла, іноді нудотою, блюванням. Біль часто має переймоподібний характер. Виділення кров’янисто-гнійні чи серозно-гнійні. Матка при бімануальному обстеженні болюча. Хронічний ендометрит характеризується порушенням менструальної функції.

Гонорейний сальпінгіт — ушкодження маткових труб, переважно двобічне. У гострій стадії захворювання хвору турбують біль унизу живота, який посилюється під час рухів, нудота, підвищення температури тіла. Менструальний цикл порушується.

Гонорейний пельвіоперитоніт — специфічне запалення очеревини малого таза, яке часто є продовженням сальпінгоофориту. Початок захворювання гострий. Проявляється сильним болем унизу живота, симптомами подразнення очеревини, блюванням, метеоризмом, затримкою випорожнень, високою температурою тіла. Гонорейний запальний процес характеризується схильністю до утворення спайок, що обмежує поширення процесу за межі малого таза.

Гонорея у вагітних часто проходить безсимптомно. Може призвести до ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду, а також є фактором ризику для плода і новонародженого. Можливі ускладнення у матері (хоріоамніоніт, субінволюція матки, ендометрит), у плода (недоношеність, анофтальмія, внутрішньоутробний сепсис, смерть). Штучне переривання вагітності небезпечне з огляду на можливе інфікування матки, яєчників, труб, появу інших ускладнень.

Гонорея у дітей. Механізм зараження: у новонароджених зараження відбувається під час проходження дитини через інфіковані пологові шляхи або внутрішньоутробно через навколоплідні води, а також від хворої матері при догляді за новонародженим. Старші діти можуть заразитися при користуванні спільним туалетом або загальним рушником, губкою, ванною. Гонорея у дівчаток має гострий перебіг зі значним набряком та гіперемією слизових оболонок, слизово-гнійними виділеннями, відзначаються часте і болюче сечовипускання, печія, свербіж. Може підвищуватися температура тіла, але можливий і безсимптомний перебіг. Гонорея у дівчаток призводить до таких самих ускладнень, які спостерігаються у дорослих хворих жінок.

Особливості гонорейної інфекції: збільшення кількості капсулярних та L-форм гонококів; зниження чутливості гонококів до антибіотиків пеніцилінової групи; великий відсоток асимптомних та торпідних форм; часті реінфекції; часті рецидиви внаслідок неякісного лікування; урогенітальна інфекція часто змішана (гонококи, трихомонади, кандида, хламідії, мікоплазми). Під час призначення терапії цей факт необхідно враховувати.

Діагностика процесу ґрунтується на даних комплексного обстеження. Характерними є такі прояви захворювання:        уретрит, бартолініт, ендоцервіцит,

двобічний сальпінгіт, проктит, пельвіоперитоніт, але встановлювати діагноз гонорейної інфекції без лабораторного підтвердження не можна. Діагноз гонореї підтверджується позитивними результатами бактеріологічного та бактеріоскопічного досліджень виділень з каналу шийки матки, піхви, сечівника. При хронічній гонореї з метою загострення процесу проводять так звану провокацію: 1) змащування слизової оболонки каналу шийки матки, піхви і сечівника 0,25 % розчином нітрату срібла; 2) введення гоновакцини, пірогеналу, продигіозану; 3) діатермія. Мазки рекомендують брати на 2 - 4-й день менструації, після провокації - через 24, 48, 72 год, що дає можливість виявити гонококи.

Лікування гонорейної інфекції проводять в умовах спеціалізованого стаціонару. Основними препаратами є антибіотики з групи пеніциліну, цефалоспорини, аміноглікозиди, макроліди, фторхінолони у комбінації з метронідазолом, тибералом.

Профілактика. Надійним методом профілактики гонореї є використання презерватива при випадкових статевих зносинах. У разі пошкодження останнього чи здійснення статевого акту без його застосування варто ретельно обмити зовнішні статеві органи теплою водою з милом, а потім після сечовипускання провести спринцювання 0,05 % розчином хлоргексидину біглюконату.

Генітальний герпес — захворювання статевих органів, спричинене вірусом простого герпесу переважно другого типу (ВПГ-2). Джерелом інфекції є хворі та носії. Збудник частіше трапляється у молодих жінок, які живуть статевим життям, можливе інфікування вірусом простого герпесу при орогенітальних контактах. Вірус локалізується переважно у слизових оболонках сечостатевого тракту - в чоловіків та каналу шийки матки - у жінок, а також у нервових гангліях поперекового і сакрального відділів симпатичної нервової системи. Генітальний герпес передається статевим шляхом. Під час вагітності ВПГ-2 може викликати її невиношування та вади розвитку плода.

За клінікою виділяють типовий, атиповий та безсимптомний перебіг інфекції (вірусоносійство). Для типового перебігу захворювання характерні генітальні та екстрагенітальні ознаки. Екстрагенітальні симптоми: підвищення температури тіла, міалгія, головний біль, нудота, герпетичні висипання на обличчі, порушення сну. Генітальні прояви: у ділянці нижніх відділів статевої системи - вульви, піхви, шийки матки, біля уретри чи промежини - на тлі гіперемійованої чи набряклої слизової з’являються окремі або множинні везикули розміром 2-3 мм, що існують упродовж 2-3 днів. Тоді везикули розриваються, і в їх основі утворюються виразки неправильної форми, вкриті жовтим нальотом. Виразки загоюються за 2-4 тижні, не утворюючи рубця. При цьому хворі скаржаться на відчуття болю, свербіння, печіння в ушкодженій ділянці, тяжкість у нижніх відділах живота.

Клінічні прояви проходять у трьох формах: І — гостра первинна; II — хронічна рецидивна; III — атипова.

Залежно від локалізації розрізняють три стадії герпетичного процесу: І стадія — ушкодження герпесом зовнішніх статевих органів; II стадія — ушкодження піхви, шийки матки, уретри; III стадія — ушкодження матки, придатків, сечового міхура.

Діагноз вірусного ушкодження статевих органів ґрунтується на виявленні вірусу або його антитіл у сироватці крові хворої. Проте варто пам'ятати, що встановлення наявності антитіл до вірусів не може бути абсолютним діагностичним критерієм. Найдостовірнішим вважається метод визначення збудника у виділеннях із піхви, шийки або порожнини матки і сечівника. Застосовують метод ІФА, ПЛР.

Лікування складає труднощі у зв’язку з частими рецидивами захворювання та можливістю реінфекції. Лікування первинного епізоду генітального герпесу - системні противірусні препарати (ацикловір перорально по 200 мг 5 разів на добу впродовж 5 днів, або фамцикловір перорально по 250 мг 3 рази на добу впродовж 5 днів, або валацикловір перорально по 200 мг 5 разів на добу впродовж 5 днів), місцеве лікування (ацикловір-крем наносять на ушкоджені ділянки 5 разів на добу впродовж 5-10 днів), імуномодулятори (циклоферон внутрішньом'язово по 250 мкг через день), знеболювальні, вітамінотерапія, антиоксиданти. Високоефективним препаратом є протефлазид, який застосовують за такою схемою: 1-й тиждень - по 5 крапель 3 рази на добу; 2 - 3-й тиждень - по 10 крапель 3 рази на добу; 4-й тиждень - по 8 крапель 3 рази на добу. Через 1 місяць після останнього приймання повторюють курс. Для лікування рецидивів використовують противірусні хіміопрепарати, герпетичні вакцини, протирецидивну імунотерапію.

Папіломавірусна інфекція призводить до розвитку гострих і плоских кондилом піхви і шийки матки. Передавання папіломавірусної інфекції відбувається лише статевим шляхом. Збудником гострокінцевих кондилом є папіломавіруси VI-XI, XVI-XVIII, ХХХІ-ХХХІІІ типів, які передаються статевим шляхом. Це надзвичайно стійкі до дезінфекційних речовин віруси, які вбиває висока температура під час автоклавування. Інкубаційний період гострокінцевих кондилом триває від 1 до 9 місяців. Захворювання часто трапляються в осіб, які ведуть активне статеве життя з багатьма сексуальними партнерами. Папіломавіруси є причиною генітального раку. Про можливість малігнізації варто думати в разі появи не гострих, а плоских та інвертованих кондилом, що перероджуються в рак у 6-26 % випадків.

На початку захворювання над поверхнею шкіри великих статевих губ, пахових та міжсідничних складок, періанальної ділянки та слизової оболонки уретри, ануса, піхви, шийки матки з’являються поодинокі, рожеві, іноді з сірим відтінком утвори, які мають тонку ніжку, рідше - широку основу. Гострокінцеві кондиломи можуть розростатися, зливатися між собою. Ці утворення нагадують цвітну капусту з дрібночасточковою

поверхнею, характеризуються тривалим перебігом. У хворих із задавненим процесом кондиломи можуть бути настільки великими, що нагадують пухлину. Вони можуть ускладнюватися приєднанням вторинної бактеріальної інфекції, при цьому з’являються значні виділення з неприємним запахом, біль, свербіння. Кондиломи зумовлюють труднощі при ходінні, статевих зносинах. При вагітності й під час пологів кондиломи можуть спричинювати кровотечу. У 15-17            % хворих

спостерігається регрес кондилом, особливо тих, які виникли під час вагітності.

Диференційний діагноз в основному проводять із широкими сифілітичними кондиломами, які щільно розміщуються на широкій основі, бурого, іноді мідно- червоного кольору, немає часточкової структури, є прояви сифілісу. Також здійснюють кольпоскопічне дослідження: гострі кондиломи мають вигляд епітеліальних розростань, у яких під час оброблення 3 % розчином оцтової кислоти добре проглядаються капіляри. Плоскі кондиломи, що інвертують, вдається діагностувати лише за допомогою кольпоскопії та біопсії ушкодженої ділянки шийки матки. Кольпоскопічна Катрина такого вірусного ушкодження нагадує інтраепітеліальну карциному.

При великих кондиломах проводять лазерокоагуляцію. Вона набагато ефективніша, ніж кріодеструкція і діатермокоагуляція. Для лікування невеликих кондилом можна застосовувати солкодерм, який наносять на ушкоджену ділянку аплікатором або скляною трубочкою, а потім пенетрують пластмасовим аплікатором до повного всмоктування розчину. Високоефективним противірусним імуномодулювальним препаратом є протефлазід, який застосовують по схемі.

Цитомегаловірусна інфекція. Збудник - цитомегаловірус. Відсоток інфікування жінок, за даними світової літератури, дуже високий. У Західній Європі він становить від 50 до 85 %. Серед вагітних із звичним невиношуванням інфікованих 70 %.

Після первинного інфікування (джерело інфекції - слина, сеча, цервікальний, піхвовий секрет, сперма, сльози, кров) цитомегаловірус персистує впродовж життя і може реактивуватись.

Основними ознаками інфікування є екстрагенітальні симптоми:  ушкодження ЦНС, тромбоцитопенія,

ушкодження печінки, часті пневмонії. Інфікування плода під час вагітності призводить до вроджених вад розвитку плода (мікроцефалія, глухота), захворювань, що проявляються в новонароджених та у дитячому віці (церебральний параліч, м’язова слабість).

Проявляються у вигляді цервіциту й ерозій шийки матки, кольпіту, вульвіту й інших запальних захворювань, що проходять у субклінічній формі.

Діагностика: проводять вірусологічне дослідження крові, сечі. Цитоскопічний аналіз осаду слини, сечі ґрунтується на властивості цитомегаловірусу проникати в клітину і утворювати великі внутрішньоядерні включення. Розміри інфікованої клітини значно збільшуються, утворюється так звана цитомегалічна клітина, яку образно називають «совине око». Серологічні методи - дослідження компонентів зв’язувальних антитіл до ЦМВ (позитивним вважається титр 1:8 і вище). Використовують метод непрямої імунофлуоресценції, ДНК-діагностики (ПЛР).

Основною метою лікування є корекція порушень імунного статусу організму. Застосовують препарати для стимуляції імунітету (левамізол, Т-активін, імуноглобулін, настойку женьшеню). Можна проводити мазеві аплікації та ін’єкції в шийку матки лейкоцитарного інтерферону, імуноглобуліну з підвищеним титром антицитомегаловірусних антитіл — препарат «Цитотект». Специфічні противірусні препарати широкого спектра дії (вальтрекс, ацикловір, рибавірин, ганцикловір, бонафтон) малоефективні. При лікуванні цитомегаловірусної інфекції високоефективним препаратом є протефлазид, особливо у жінок з обтяженим акушерським анамнезом (часті невиношування вагітності та інші прояви цитомегаловірусної інфекції).

Профілактичні заходи: уникнення випадкових дошлюбних і позашлюбних статевих зв’язків, використання презервативів, додержання правил особистої та загальної гігієни.

Туберкульоз статевих органів є захворюванням вторинним. Первинне вогнище локалізується найчастіше в легенях. Захворювання викликають мікобактерії туберкульозу, які заносяться у статеві органи з легень або кишечнику переважно гематогенним шляхом. Хворіють здебільшого жінки віком 20-40 років. Туберкульозне ушкодження виявляють у 5- 8 % хворих, які лікуються з приводу запальних захворювань статевих органів, і у 1-3 % хворих на сальпінгоофорит. Мікобактерії туберкульозу потрапляють у статеві шляхи найчастіше у дитячому віці, а клінічні ознаки захворювання з’являються у період статевого дозрівання, з початком статевого життя, після переохолодження, захворювань, що призводять до зниження імунітету тощо.

При «малих» формах туберкульозу больовий синдром спершу відсутній. Домінуючою ознакою бувають розлади менструального циклу у вигляді гіпоменструального синдрому та альгодисменореї. При макроушкодженнях виникає біль. Майже усі хворі на туберкульоз статевих органів страждають на розлади репродуктивної функції, серед яких переважають первинна та вторинна безплідність, невиношування вагітності, позаматкова вагітність. При виражених змінах в ендометрії у хворих розвивається аменорея (маткова форма).

Загальні зміни в організмі хворих проявляються ознаками туберкульозної інтоксикації: порушенням загального стану, швидкою втомлюваністю, підвищеною пітливістю, субфебрилітетом.

Діагноз встановлюють на підставі даних анамнезу (контакт із хворими на туберкульоз, перенесені раніше туберкульоз кісток, легень, часті бронхіти, пневмонії, тривалий субфебрилітет), об’єктивного обстеження (туберкульозні зміни в органах або їх наслідки), бактеріологічного дослідження, додаткових методів дослідження, включаючи гістологічні. Для уточнення туберкульозної природи захворювання використовують туберкулінові проби (Манту і Koxa). Надзвичайно важливим є бактеріологічний метод, що полягає у виявленні мікобактерій туберкульозу в тканинах матки і придатків. Матеріалом для посіву є виділення з матки та піхви, вміст, одержаний при пункції пухлин яєчників чи при лапароскопії, тканина видалених органів. Цінним методом є лапароскопія, яка дозволяє провести візуальний огляд органів черевної порожнини та взяти для бактеріологічного та гістологічного дослідження частинки патологічно зміненої тканини. Обов’язковим для хворих на туберкульоз є рентгенологічне дослідження як статевих органів, так і органів грудної порожнини, особливо у хворих, у яких клінічно першим маніфестує вогнище у матці чи придатках. Гістеросальпінгографія дозволяє оцінити стан порожнини матки, стан маткових труб, їх прохідність та інші зміни, притаманні туберкульозному процесу. Важливе також гістологічне дослідження ендометрія, одержаного під час вишкрібання порожнини матки. Використовують ультразвукову ехографію, що дозволяє неінвазивним шляхом оцінити ступінь морфологічних змін у матці та придатках.

Лікування туберкульозу статевих органів повинно бути комплексним і включати відповідний режим, повноцінне харчування, вітаміни, симптоматичне та санаторно-курортне лікування. Лікування проводять у спеціалізованих стаціонарах. Основним є проведення антибактеріальної                                   терапії.      Призначають

протитуберкульозні засоби (рифампіцин, ПАСК, етамбутол, препарати ізонікотинової кислоти). Для запобігання виникненню стійкості мікобактерій до препаратів використовують їх комбінації (ізоніазид + рифампіцин). Якщо процес уперше виявлено або він має гострий чи підгострий перебіг, призначають три препарати - антибіотик, один із похідних ізонікотинової кислоти (ізоніазид, салюзид) і ПАСК. Останній середник не лише має виражену бактеріостатичну дію, але і попереджує виникнення стійкості мікробактерій до антибіотиків та похідних ізонікотинової кислоти, за рахунок чого їх можна вживати впродовж більш тривалого часу. Лікування проводять впродовж 1,5-2 років - спочатку 3-6 місяців застосовують комбінації трьох, потім 6-8 місяців - двох середників. Після цього підтримується терапія до двох років. Внутрішньом’язове та пероральне введення препаратів поєднують із введенням певної дози безпосередньо у вогнище ураження. З цією метою можна використовувати лідазу у поєднанні з антибіотиками та гідрокортизоном. Ix вводять через заднє склепіння, підводячи безпосередньо до вогнища. Ці ж ліки можна вводити шляхом гідротубацій. Застосовують також 1    % розчин

хімотрипсину - як у заднє склепіння, так і у вигляді електрофорезу. У деяких випадках вдаються до хірургічного лікування. Щороку навесні та восени проводять протирецидивне лікування. Реабілітацію хворих проводять у спеціалізованих санаторіях.

ПЛАНУВАННЯ СІМ’Ї, КОНТРАЦЕПЦІЯ

Планування сім’ї - це види діяльності, які допомагають окремим особам та подружнім парам досягти певних репродуктивних результатів: запобігти небажаній вагітності, народити бажаних дітей, регулювати перерви між вагітностями, контролювати вибір часу народження дитини залежносте від віку батьків та інших факторів, визначити кількість дітей в сім’ї.

Принципи вибору контрацепції

■     Надання вичерпної інформації щодо методів та засобів контрацепції.

■     Поінформоване бажання жінки/партнерів застосовувати метод контрацепції.

■     Вибір контрацептиву відповідно до стану здоров’я жінки/партнерів.

■     Вибір контрацептиву відповідно до віку жінки/ партнерів.

■     Вибір контрацептиву з урахуванням можливостей жінки/партнерів.

Для оцінювання ефективності методу контрацепції застосовують індекс Перля, що показує, скільки жінок із 100 завагітніли, використовуючи той або інший метод контрацепції впродовж одного року. Чим нижчий показник індексу Перля, тим надійніший метод.

За механізмом і місцем дії контрацептиви можна розподілити на 3 групи:

I     група - чоловічі методи контрацепції: презервативи, перерваний статевий акт або періодична сексуальна абстиненція (ритм-метод);

II        група - жіночі внутрішньопіхвові методи контрацепції (спринцювання розчинами, що містять хімічні речовини з токсичною дією на сперматозоїди, сперміцидні засоби у вигляді паст, мазей, кульок, діафрагми, шийкові ковпачки, жіночі презервативи);

III      група - сучасні засоби контрацепції: гормональна контрацепція, що виключає процес запліднення за рахунок відсутності овуляції; внутрішньоматкова контрацепція, що порушує процес імплантації заплідненої яйцеклітини; добровільна хірургічна стерилізація.

Бар’єрні методи контрацепції та сперміциди

До бар'єрних контрацептивів відносять ті, які запобігають проникненню сперми в піхву або шийку матки механічним, хімічним шляхом або їх поєднанням.

Чоловічий презерватив - єдиний метод, який достатньою мірою захищає від інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Може використовуватись як допоміжний метод при застосуванні інших контрацептивів для захисту від ІПСШ, не впливає на лактацію, є широкодоступним та відносно недорогим методом, під час його використання відсутні системні побічні ефекти, сприяє залученню чоловіка до планування сім'ї. Недоліки: необхідність використання під час кожного статевого акту, зниження чутливості статевого члена та утруднення підтримання ерекції, явища дерматиту як у жінок, так і у чоловіків.

Жіночий презерватив - це чохол із тонкого прозорого поліуретану, закритий із одного кінця. Відкритий кінець являє собою гнучке кільце великого діаметра, яке залишається ззовні. Закритий кінець закінчується кільцем меншого діаметра для зручності введення у піхву. Його конструкція ще не зовсім досконала і вартість досить висока, що обмежує його поширення.

Діафрагму та шийковий ковпачок - відносять до бар'єрних методів контрацепції для жінок. Застосування діафрагми зі сперміцидами значною мірою підвищує ефективність цього методу і ступінь захисту від ІПСШ. Сучасні діафрагми виготовляють із гуми і латексу. Ковпачки виготовляють із латексної гуми. Вони не набули великого застосування в більшості країн.

Переваги використання діафрагм і ковпачків полягають у негайному контрацептивному ефекті, можливості застосування в період лактації, менструації (затримує менструальну кров), багаторазового їх використання, відсутності зв'язку зі статевим актом і ризику для здоров'я.

Серед недоліків методу - необхідність постійного введення і видалення засобів, відчуття дискомфорту в піхві, що позначається на сексуальних відчуттях, загроза зміщення під час статевого акту, потреба у спеціальному навчанні перед застосуванням. Іноді при їх використанні виникають побічні ефекти у вигляді алергійних реакцій на гуму або сперміцид.

Сперміциди - хімічні поверхнево-активні речовини, що інактивують сперматозоїди у піхві до попадання у верхні відділи статевого тракту та певною мірою захищають від ІПСШ. Особливо виражена сперміцидна та бактеріцидна дія у хлориду бензалконію. Сперміциди розрізнюються в основному за типом носія, що входить до їх складу, і випускаються у вигляді:

—      аерозолів (піни);

—      паст;

—      гелів (крему);

—      капсул;

—      желе;

—      вагінальних пінистих таблеток;

color=black face="Times New Roman">—      вагінальних пінистих супозиторіїв;

—      розчинних супозиторіїв;

—      розчинних плівок;

—   речовин, що застосовуються для змащення презервативів;

—      губок.

Перевагами контрацептивних властивостей сперміцидів є простота у використанні, можливість застосування у період лактації та поєднання з іншими засобами, а також як додаткову змазку під час статевого акту.

Недоліком застосовування сперміцидів можна вважати необхідність уведення контрацептива за 10-15 хв до статевого акту, а також повторного введення перед кожним наступним коїтусом.

Природні методи планування сім’ї

Природні методи планування сім'ї включають календарний, температурний, цервікальний, симптотермальний методи, а також метод лактаційної аменореї. Усіх їх об'єднує загальний принцип - контроль за фізіологічними ознаками овуляції і фазами менструального циклу, у які запліднення малоймовірне. Природні методи можуть мати місце, якщо жінка може визначити початок та кінець фертильного періоду у своєму менструальному циклі. Фертильний період - це час, коли у жінки може наступити вагітність. Ефективність природних методів середня (9-20 вагітностей на 100 жінок упродовж першого року користування).

Календарний, або ритмічний, метод контрацепції є найбільш давнім засобом запобігання вагітності. Він базується на визначенні фертильних днів розрахунковим методом за спеціальною таблицею, при цьому береться до уваги знання про настання овуляції за 14 днів до передбачуваної менструації при 28-денному менструальному циклі. Тривалість життєздатності сперматозоїдів в жіночому організмі приблизно 8 днів і яйцеклітини після овуляції - 24 години. На даний час майже не використовується через невисоку ефективність.

В основі температурного методу - феномен підвищення базальної температури після овуляції. При щоденному її вимірюванні варто утримуватися від статевого життя впродовж першої фази МЦ і ще упродовж трьох днів після її підвищення.

Фізіологічним підґрунтям цервікального методу є встановлення терміну овуляції для визначення безпечних днів за зміною властивостей шийкового слизу (за рахунок підвищення рівня естрогенів у першу фазу циклу).

Симптотермальний метод - найдосконаліший серед ритм-методів. Він охоплює елементи календарного, цервікального, температурного методів, а також спирається на такі симптоми, як поява болю внизу живота і поява мажучих виділень у період овуляції.

Перевагими ритм-методів у цілому варто вважати як їх можливості для запобігання настанню вагітності, так і вибір оптимального терміну для бажаного зачаття. Методи абсолютно не шкідливі для здоров'я й економічно вигідні.

Не показане застосування ритм-методів підлітками і жінками з нерегулярним циклом, а також після пологів і абортів.

Метод лактаційної аменореї. Як метод запобігання небажаній вагітності використовують вигодовування дитини груддю. Подразнення грудного соска зумовлює мамарно-гіпофізарний рефлекс. Запорукою ефективності методу є одночасне додержання трьох умов: дитина повинна перебувати виключно на грудному вигодовуванні, повинна зберігатися аменорея, тривалість застосування методу - не більше ніж 6 міс. після пологів. Перевагами методу можна вважати нешкідливість та економічність, фізіологічний перебіг післяпологового періоду. Серед недоліків - необхідність частого (6-10 разів на добу на вимогу дитини) прикладання дитини до грудей. Метод не надає захисту від ІПСШ.

Комбіновані оральні контрацептиви

Сучасні KOK можна розподілити на 3 групи: 1) монофазні - 21 активна таблетка містить однакову кількість естрогену та прогестину; 2) двофазні - 21 активна таблетка містить 2 різні комбінації (наприклад, перші 10 таблеток містять лише естроген, а наступні 11 таблеток - як естроген, так і прогестаген); 3) трифазні - три види різнокольорових таблеток із різним вмістом естрогену і прогестагену подібно до гормональних коливань як при нормальному МЦ. На сьогоднішній день немає доказів щодо переваг трифазних КОК.

Існують 2 види упаковок таблеток. В одних упаковках по 28 таблеток: 21 активна таблетка, що містить гормони і 7 таблеток іншого кольору, які не містять гормонів - плацебо. В упаковках іншого виду - лише 21 активна таблетка.

Спосіб застосування', по одній таблетці щоденно в один і той самий час. Почати наступну упаковку без перерви, якщо в упаковці 28 таблеток. Якщо в упаковці 21 таблетка, то зробити перерву на 7 днів перед відкриттям нової упаковки. Починати приймання таблеток необхідно в перші 5 днів циклу або в будь-який день МЦ, якщо вагітність відсутня (якщо приймання почати після

5-             го дня, рекомендується допоміжний метод упродовж 7 днів).

Контрацептивний ефект KOK реалізується як вплив на 4 різні рівні регуляції статевої системи, призводячи зрештою до пригнічення овуляції: прямий вплив на ЦНС, опосередкований вплив на яєчники, зміна властивостей шийкового слизу й ендометрія. У результаті приймання KOK обмежується продукція рилізинг-гормонів, що зумовлює зниження або відсутність циклічних піків ФСГ і ЛГ. Спостерігається ановуляція. Крива базальної температури набирає вигляду монофазної кривої гіпотермічного характеру. Шийка матки реагує на приймання KOK зменшенням кількості сіалової кислоти в слизу каналу шийки матки, що спричинює зміну її біохімічних властивостей, знижуючи активність сперматозоїдів. У судинній системі ендометрія відбувається майже повне пригнічення розвитку спіральних артерій. Компоненти KOK здатні впливати на епітелій маткових труб, що знижує життєздатність як яйцеклітини, так і сперматозоїдів.

До контрацептивних переваг KOK варто віднести високу ефективність за умови правильного застосування, оборотність дії, настання контрацептивного ефекту з початку приймання препарату, можливість самостійного

контролю за фертильністю, відсутність зв'язку зі статевим актом і впливу на партнера, зручність і простота застосовування, неможливість отруєння у разі передозування, практично необмежена тривалість приймання KOK у низьких дозах.

До неконтрацептивних ефектів KOK відносять зниження частоти настання позаматкової вагітності; нормалізацію МЦ й обсягу крововтрати; полегшення симптомів альгодисменореї; зменшення вираженості клінічних проявів передменструального синдрому; зниження ризику розвитку деяких запальних захворювань органів малого таза; позитивний косметичний вплив на шкіру при акне, гірсутизмі, себореї; зміцнення кісткової тканини в жінок, які використовували KOK в останній декаді репродуктивного періоду; можна використовувати жінкам із доброякісними захворюваннями молочних заолоз, яєчників, ендометріозом, міомою.

Протипоказання до застосування KOK'. підозра на вагітність або підтверджений факт її настання; грудне вигодовування; вагінальна кровотеча нез'ясованої етіології; тяжкі захворювання печінки або жовтяниця; пухлини печінки в анамнезі; порушення кровообігу в анамнезі, особливо якщо вони пов'язані з тромбозом; AT більше ніж 160/100 мм рт. ст.; порушення згортання крові або ускладнений перебіг діабету в анамнезі; рак молочної залози чи статевих органів в анамнезі; мігрені та опосередковані неврологічні симптоми; жінки старше за 35 років, які палять.

Контрацептиви прогестогенового ряду

Контрацептиви прогестогенового ряду можуть використовувати жінки будь-якого репродуктивного віку, з будь-якою кількістю пологів в анамнезі, а також жінки, які не народжували; матері-годувальниці, які потребують контрацепції; жінки після пологів, які не годують груддю; жінки після аборту; жінки, які палять (будь-якого віку); жінки із захворюваннями серця та щитоподібної залози; жінки з доброякісними захворюваннями яєчників, молочної залози, ендометріозом, міомою.

Певне обмеження їх застосовування пов'язане з найпоширенішим їх побічним ефектом - появою міжменструальних кровотеч. Варто зазначити, що при прийманні міні-пілі зрідка настає овуляція, це пояснює меншу їх ефективність порівняно з КОК.

Протизаплідні таблетки прогестогенового ряду -

таблетки, що (лінестренол). лінестренолу. (гормональні).

містять лише гестогенний компонент Упаковка з 28 таблеток: 0,5 мкг Всі таблетки в упаковці активні

Спосіб застосування', по одній таблетці кожний день; якщо жінка не годує грудьми, необхідно приймати таблетки в один і той самий час (у цьому разі затримка у прийманні чергової таблетки всього на декілька годин підвищує ризик небажаної вагітності). Пропускання таблеток: якщо жінка забула прийняти одну чи більше таблеток, вона повинна негайно прийняти одну таблетку, як лише про це згадала, а потім продовжити звичайний графік використання методу. У випадку, якщо жінка після пологів із невідновленим менструальним циклом незалежно від лактації запізнилася з прийманням чергової таблетки більше ніж на 3 години, необхідно впродовж наступних 48 годин утримуватися від статевих стосунків або використовувати бар’єрні засоби.

Прогестогенові ін'єкційні контрацептиви -

Депо-Провера (150 мг депо-медроксипрогестерону ацетат), справляють пролонговану дію (одна ін'єкція по 150 мг на 3 міс упродовж перших 7 днів від початку менструації).

Гормональні пластирі

size=3 color=black face="Times New Roman">Пластир - трансдермальна терапевтична система (TTC), гормональний контрацептив для системного застосування. Він не змивається водою, містить як естрогенний, так і гестагенний компонент, має усі властивості гормональних контрацептивів, не чинить негативного впливу на органи травлення. Серед недоліків - можливе відклеювання пластиру.

Контрацепцію за допомогою TTC розпочинають у перший день менструації. Приклеюють до шкіри один пластир і носять його весь тиждень (7 днів). День приклеювання першого пластиру (1-й день/день початку) визначає наступні дні заміни. День заміни буде припадати на цей самий день кожного тижня (8-й і 15-й дні циклу). На 22-й день циклу пластир знімається і з 22-го по 28-й день циклу жінка його не використовує. Наступний день вважається першим днем нового контрацептивного циклу. Рекомендовані місця для приклеювання пластиру: шкіра лопатки, плеча, сідниці та нижньої частини живота. Кожний наступний пластир не повинен приклеюватися на місце попереднього. Якщо жінка починає застосування трансдермального пластиру не з першого дня циклу, то варто одночасно використовувати бар'єрні методи контрацепції впродовж 7 перших днів першого контрацептивного циклу.

Комбіновані вагінальні кільця

Гнучке та еластичне кільце (НоваРинг), яке при введенні до піхви діє шляхом вивільнення етинілестрадіолу та етоногестрелу з 54-мм севіленового кільця. Гормони починають виділятись із кільця, розміщеному у піхві під дією температури тіла. Через слизову оболонку піхви вони попадають у кров. Таким чином системний вплив на організм жінки буде мінімальним. Контрацептивний ефект комбінованого вагінального кільця настає за рахунок пригнічення овуляції.

Жінка повинна ввести кільце між 1-м і 5-м днем менструального циклу, але не пізніше від 5-го дня циклу, навіть якщо менструальноподібна кровотеча ще не закінчилася. Впродовж перших 7 днів використання кільця рекомендується додатково застосовувати бар’єрні методи контрацепції. У наступних циклах немає необхідності у використанні будь-якого додаткового методу контрацепції. Одне кільце розраховане на один цикл. Упродовж 3 тижнів кільце розміщується у піхві, потім воно видаляється і робиться 7-денна перерва. Після 7-д енної перерви вводиться наступне кільце. При випадінні кільця необхідно його промити проточною водою та ввести його в піхву знову не більше ніж через З години.

Внутрішньоматкова контрацепція

Внутрішньоматкова контрацепція (BMK) - один із найпоширеніших сучасних методів запобігання настанню небажаної вагітності, яким користуються понад 100 млн жінок у світі.

Існує декілька теорій механізму дії BMK'. теорія абортивної дії (BMK як стороннє тіло травмує ендометрій, підвищує тонус матки, внаслідок чого стимулюється продукція простагландинів, що призводить до вигнання ембріона на ранній стадії імплантації), теорія прискореної перистальтики маткових труб (посилена активність м'язових елементів матки і маткових труб під дією BMK зумовлює дострокове влучення заплідненої яйцеклітини в матку за відсутності умов для нормальної імплантації), теорія асептичного запалення (стороннє тіло спричинює лейкоцитарну інфільтрацію ендометрія, внаслідок чого збільшується кількість лімфоцитів і продуктів їх розпаду - контрацептивний ефект досягається за рахунок ефекту запалення ендометрія, порушення імплантації та подальшого розвитку ембріона), теорія спермотоксичної дії (під впливом BMK відбувається фагоцитоз сперматозоїдів макрофагами), теорія ензимних порушень в ендометрії (BMK посилюють активність кислої фосфатази, спричинюють коливання вмісту глікогену, білка, PHK і лужної фосфатази, що несприятливо позначається на процесі імплантації) та ін.

На сьогодні створено понад 50 видів BMK, виготовлених із пластмас, металу, вони різняться за розмірами і твердістю.

Метод BMK має багато переваг, до яких відносять високу ефективність, негайний контрацептивний ефект, тривалу дію (3-5 років), відсутність впливу на лактацію, негайне відновлення фертильності після припинення застосування BMK, відсутність потреби у додаткових засобах контрацепції, можливість застосування при протипоказаннях до приймання OK або інших контрацептивів.

Недоліками методу BMK можна вважати появу болю внизу живота після введення, підвищену втрату крові під час менструації за типом гіперполіменореї, а також міжменструальні кровотечі, підвищення частоти запальних захворювань, що призводять до розвитку безпліддя, що обмежує застосування BMK у підлітків і жінок, які ще не народжували. Необхідно пам'ятати, що BMK не захищає від ІПСШ і ВІЛ. При застосуванні BMK посилюється ризик настання позаматкової вагітності, можлива мимовільна експульсія контрацептиву. До несприятливих наслідків використання BMK варто віднести перфорацію матки, яка може бути частковою і повною.

Протипоказаннями до використання BMK є гострі та підгострі запальні захворювання статевих органів, вагітність, наявність природжених аномалій статевих органів, а також доброякісних пухлин матки. Не рекомендують застосовувати BMK жінкам із матковими кровотечами нез'ясованого генезу, альгодисменореєю, гіперполіменореєю.

Внутрішньоматковий контрацептив із левоноргестрелом (система «Мірена») вводиться лікарем у матку на 5 років і виділяє прогестоген ЛНГ безпосередньо в порожнину матки (20 мкг на добу). Має не лише контрацептивні, а й значні лікувальні властивості: запобігає гіперпластичним процесам в ендометрії та росту фіброміоми матки, уповільнює розвиток аденоміозу, сприяє меншій крововтраті під час менструацій.

name=bookmark1445>Невідкладна контрацепція

Невідкладна, або посткоїтальна контрацепція (HK) - збірне поняття, в основу якого покладений принцип використання різних видів контрацепції у перші години після «незахищеного» статевого акту з метою запобігання настанню небажаної вагітності. Препарати, застосовувані для HK, називають ще «таблетками наступного ранку». Ефективність методу досить висока і досягає 96 %, якщо

3   моменту «незахищеного» статевого акту пройшло не більше ніж 72 години.

Показання до застосування невідкладної контрацепції', «незахищений» (без використання будь- якого протизаплідного засобу) статевий акт; у разі виявлення дефекту бар'єрних протизаплідних засобів; при порушенні регулярності у прийманні гормональних таблеток (пропускання приймання 1 і більше таблеток); після останньої ін'єкції ДМПА минуло більше ніж 16 тижнів; партнери, які застосовували метод природного планування сім'ї, і не втрималися від статевого акту, якщо це було незаплановано; у випадку зґвалтування, особливо у підлітків.

Способи застосування'.

KOK - приймаються 4 таблетки низъкодозованого KOK (30-35 мкг етинілестрадіолу) орально впродовж перших 72 годин після незахищеного статевого акту, та ще

4    таблетки - через 12 годин - усього 8 таблеток, або приймаються 2 таблетки високодозованого KOK (50 мкг етинілестрадіолу) орально впродовж перших 72 годин після незахищеного статевого акту, та ще 2 таблетки - через 12 годин - усього 4 таблетки.

Гестагени - приймається одна таблетка постинору (750 мкг левоноргестрелу кожна) орально впродовж 48 годин після незахищеного статевого акту, та ще 1 таблетка через 12 годин - всього 2 таблетки. Або приймається одноразова доза гестагенів, еквівалентна 1,5 мг левоноргестрелу (2 таблетки).

BMC - необхідно звернутися для введення BMC упродовж 5 днів після незахищеного статевого акту.

Антипрогестини - приймається 10 мг міфепристону впродовж 72 годин.

J Вагітні жінки або жінки, у яких підозрюється вагітність, - не повинні використовувати невідкладну контрацепцію.

Контрацепція у післяпологовому періоді

У післяпологовому періоді можна використовувати ряд доступних та безпечних методів планування сім'ї. Тому головне завдання лікарів пологових стаціонарів, жіночих консультацій та клінік/центрів планування сім'ї полягає в тому, щоб роз'яснити пацієнтам необхідність використання методів планування сім'ї у післяпологовому періоді для збереження здоров'я жінок, подовження періоду ефективного грудного вигодовування дитини та попередження небажаної вагітності.

Можливі методи:

о метод лактаційної аменореї',

о протизаплідні засоби прогестогенового ряду - імплантати, протизаплідні таблетки або прогестогенові ін'єкційні контрацептиви. Необхідно уникати їх використання у перші 6 тижнів після пологів, за винятком тих випадків, якщо інші методи неприйнятні або недоступні (у перші 6 тижнів після пологів прогестаген може негативно вплинути на нормальний ріст дитини). Якщо жінка не годує груддю, прогестагени можна почати застосовувати негайно. Метод не впливає на якість і кількість грудного молока і здоров'я дитини;

о внутрішньоматкові контрацептиви - не впливають на якість та кількість молока, а також на здоров'я дитини. Під час введення BMK жінці, яка годує груддю дитину, побічних явищ (кровотеча, біль) значно менше;

о добровільна хірургічна стерилізація - може бути проведена відразу після пологів при виконанні кесаревого розтину або впродовж 48 годин після пологів. Якщо стерилізація не проведена впродовж 48 годин після пологів, вона повинна бути відкладена до 6 тижнів після пологів. Ідеальним вважається час, якщо жінка повністю одужала після пологів, і здоров'я дитини не викликає сумнівів.

Вазектомія чоловікові може бути проведена в будь- який час після пологів жінки. Ефект не настає негайно. Необхідно користуватися тимчасовим методом контрацепції на перші 3 місяці, якщо пара живе статевим життям;

о бар'єрні методи - презервативи, діафрагми, сперміциди у вигляді пінки, свічок, кремів, пігулок, плівок можуть використовуватись у будь-який час після пологів, вони не впливають на кількість і якість грудного молока та здоров'я дитини. Ці методи зручні як проміжні, якщо початок використання іншого методу відкладено.

Не рекомендується для жінок, які годують грудьми, використовувати комбіновані оральні контрацептиви. Використання KOK у перші 6 місяців після пологів зменшує кількість грудного молока і може негативно вплинути на нормальний ріст дитини (цей ефект продовжується до 6 місяців). У перші З тижні після пологів KOK дещо збільшують ризик підвищеного тромбоутворення у зв'язку з вмістом у них естрогенів.

Не рекомендується починати використання методу природного планування сім'ї до відновлення регулярних менструацій. Пацієнтка може почати вести карту через 6 тижнів після пологів, але при цьому їй варто продовжувати використання МЛА. Метод не впливає на кількість і якість грудного молока та здоров'я дитини.

Післяабортне планування сім’ї

Послуги з планування сім'ї після аборту повинні вміщувати такі компоненти, які характерні для якісного обслуговування у сфері планування сім'ї:

■     консультування щодо необхідності використання контрацепції з урахуванням репродуктивних цілей пацієнтки;

■     інформацію і консультування про всі наявні методи контрацепції, їх характеристики, ефективність та побічні ефекти;

■     надання можливості вибору (наприклад, коротко- та довгострокові методи, гормональні й негормональні);

■     можливості поповнення запасу контрацептива;

■     доступність подальшого спостереження;

■     інформацію про необхідність захисту від ІПСШ.

Медичний фахівець повинен допомогти жінці вибрати метод контрацепції, що найбільше їй підходить, а також навчити жінку та її партнера використовувати цей метод правильно (ефективно). Неправильне використання методу контрацепції може призвести знову до настання небажаної вагітності. Вибір методу контрацепції повинен бути усвідомленим для кожної жінки, а його обговорення повинне дати можливість жінці з'ясувати всі питання й виражати своє ставлення до нього або сумнів. За умови відсутності медичних протипоказань використання будь- якого методу контрацепції варто починати відразу після аборту. Хоча більшість жінок не хочуть завагітніти відразу після аборту, деяким із них важко відразу прийняти рішення щодо застосування певного методу контрацепції. Жінкам, які не вибрали метод контрацепції відразу, можна запропонувати тимчасово використовувати презервативи й порадити звернутися за консультацією

(можливо, разом із партнером) до амбулаторного закладу у зручний для неї час, як лише рішення буде прийнято.

Перелік теоретичних питань до теми, що вивчається

1.    Анатомічні особливості жіночих статевих органів.

2.     Менструальний цикл жінки та вплив гормонального фону на його формування.

3.     Рівні регуляції оваріально-менструального циклу.

4.     Фізіологія жіночих статевих органів у різні вікові періоди.

5.     Нормальний мікробіоценоз піхви і механізми розвитку інфекції.

6.     Етіологія та шляхи поширення запальних захворювань жіночих статевих органів.

7.face="Times New Roman">     Класифікація запальних захворювань статевих органів жінки.

8.     Запальні захворювання неспецифічної етіології

нижнього відділу статевих шляхів (бартолініт, вульвіт, кольпіт, бактеріальний вагіноз,                                                            ендоцервіцит).

Особливості клініки, діагностики, лікування та профілактики.

9.     Запальні захворювання специфічної етіології (кандидоз, урогенітальний трихомоніаз, урогенітальний мікоплазмоз, хламідіоз, гонорея, генітальний герпес, папіломавірусна інфекція, цитомегаловірусна інфекція, туберкульоз статевих органів). Особливості клініки, діагностики, лікування та профілактики.

10.    Запальні    захворювання органів малого таза

(ендометрит,    сальпінгоофорит, параметрит, гнійна

тубооваріальна пухлина, пельвіоперитоніт, перитоніт). Особливості клініки, діагностики, лікування та

профілактики.

11.     Дати визначення поняттю «планування сім'ї».

12.     Принципи вибору методу контрацепції.

13.     Методи оцінювання ефективності контрацепції.

14.     Основні засоби та методи контрацепції. Особливості механізму дії, правила застосування, показання, протипоказання, побічні ефекти.

15.     Контрацепція у післяпологовому періоді.

16.     Післяабортне планування сім'ї.