Внематочная беременность

Graviditas extrauterina (g. extopika). Оплодотворённая яйцеклетка развивается вне полости матки (1611г - Риолани, 1669 - Вассел впервые описал причину гибели пациенток от ВМБ, 1784г - Амбодик-Максимович).

Виды внематочной беременности:

1. Трубная (98-99%):

à длина трубы - до 12 см:

· около 10% - в интерстициальной части (переход из матки в трубу) - длина - 1 см, просвет - 1 мм.

· около 40% - в истмической части (переход в анулярную) - длина 4-5 см, просвет - 4 мм;

· около 50 % - в анулярной части - длина 6-7 см, просвет - 8-12 мм;

· воронка трубы с яичниковым выростом.

à яичниковая (0,2%);

· интрафолликулярная;

· эпиоофориальная (на яичнике);

à брюшинная (0,1%);

· первичная;

· вторичная (сначала плодное яйцо было в трубе, затем произошёл как бы выкидыш и яйцо имплантировалось на брюшине).

à в рудиментарном роге (0,1-0,2%);

à межсвязочная (0,1%);

à трубно-яичниковая;

à трубно-брюшная.

à многоплодная беременность: и в матке, и в трубе.

à двусторонние трубные беременности (одновременно).

Этиопатогенез:

1. Ускорение развития трофобласта и имплантация происходит раньше времени.

2. Нарушение механизма транспортировки яйцеклетки в результате:

· нарушение темпа сокращения трубы вследствие нарушения иннервации;

· нарушение структуры эпителия;

· дивертикулы или сужение трубы в результате воспалительного процесса, эндометриоза, опухоли, инфантилизма, спаечного процесса в брюшной полости.

3. Воспалительные заболевания.

4. Аборт (44%).

5. Инфантилизм + бесплодие - 58%.

6. Аппендицит ® спаечный процесс.

Течение:

1. Прогрессирование ВМБ (вплоть до доношенной).

2. Прервавшаяся ВМБ по типу:

· разрыва трубы;

· трубного выкидыша;

3. Регрессирующая ВМБ.

Клиника:

1. Наличие признаков беременности (задержка менструации, подташнивание и др.).

2. Признаки острой патологии на стороне поражения.

3. Признаки кровотечения.

Прерывание происходит в сроке 4-6-8 нед (зависит от места имплантации). При локализации ВМБ в интерстициальном отделе клиника выражена сильнее. Если беременность прерывается по типу трубного выкидыша, то клиника затушёвывается и часто ставится диагноз воспаления. Ворсины хориона повреждают целость стенки трубы ® мажущие выделения или внутреннее кровотечение. Труба утолщена, багрово-синюшного цвета, в животе - кровь.

Острый живот - вздутие, жидкость в брюшной полости, резкая болезненность, симптомы раздражения брюшины (при перкуссии, пальпации, ректальном и влагалищном исследовании). Нарушение менструального - сначала задержка, затем длительное кровомазание (тёмная кровь) различной степени интенсивности, не поддающиеся консервативной терапии.

Диагностика:

1. Жалобы. При прервавшейся ВМБ: резкие боли в паховой области, иррадиирующие в прямую кишку или в правое подреберье, постоянного характера, но могут временами усиливаться, распространяются по всему животу; слабость; головокружение, потеря сознания, мажущие кровянистые выделения, неподдающиеся консервативной терапии.

2. Анамнез: задержка менструации, проявления беременности, наличие спирали.

3. Объективно: признаки анемии (кожа, слизистые, пульс, АД); вздутие живота, его болезненность в паховой области и нерезко выраженное напряжение, симптомы раздражения брюшины слабо "+", перкуторно определяется жидкость в брюшной полости.

4. Гинекологическое исследование: цианоз слизистой, тёмные, мажущие, кровянистые выделения, нависание сводов, стенки влагалища несколько размягчены, имеется некоторое увеличение размеров матки, может пальпироваться увеличенная болезненная труба; движения за шейку матки резко болезненны.

5. Дополнительные методы диагностики:

· тест на беременность (грави-тест);

· УЗИ (ответить на вопросы: "Есть ли что-то в матке "? "Определяется ли что-то в трубе "? "Есть ли жидкость в заднем своде влагалища "? );

· пункция заднего свода влагалища (обязательно под наркозом ) с оценкой характера получаемой жидкости (серозная, окрашена кровью, кровь, наличие сгустков), её количество, цвет.

· лечебно-диагностическая лапароскопия;

· ОАК: анемия, признаки воспаления.

· Мазок на гонококки.

Лечение:

1. Госпитализация.

2. Если подтверждён диагноз - оперативное лечение:

· чревосечение;

· лапароскопический метод.

3. Подходы к оперативному лечению:

1) Органосохраняющий:

· выдавливание плодного яйца из трубы, гемостаз, вывод наружу или в полость матки протекторов (из синтететической или гетерогенной брюшины, в дальнейшем рассасываются) для профилактики заращения просвета трубы;

· трубное кесарево сечение (вскрывают просвет трубы, извлекают плодное яйцо, коагулируют кровоточащие участки, ушивают трубу);

· иссечение участка трубы с последующим наложением тубо-тубарного анастомоза и установкой протектора; при локализации ВМБ в истмическом отделе остаток трубы непосредственно имплантируется в маточный угол. Эффект такой операции незначительный.

2) Тубъэктомия (сальпингэктомия):

· накладывается зажим на маточный отдел трубы, а второй зажим - на мезосальпинкс; изменённая труба иссекается между зажимами; культя прошивается двумя лигатурами, осторожно перитонизируется.

4. Консервативное лечение - только при прогрессирующей ВМБ:

· цитостатики под контролем УЗИ, гистеросальпингографии : метотрексат в полость матки, в/м, в полость плодного яйца.

5. Реабилитация: если сохранена труба - с 4-5 дня проводится гидротубация (но есть риск эндометриоза); физиолечение: через 3-6 мес. после операции - грязе-, водолечение; контрацепция на 3-6 мес.