1.2 Профилактика преждевременных родов

Первичная профилактика ПР включает ограничение повторных внутриматочных вмешательств (таких, как диагностические выскабливания матки, кюретаж полости матки во время медицинского аборта) [38], информирование общественности о повышенном риске рождения недоношенных детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, принятие рекомендаций об ограничении количества пересаживаемых эмбрионов в зависимости от возраста и прогноза пациентки [44,59,65,115].

белково-энергетических пищевых добавок, дополнительный прием кальция, антиоксидантов во время беременности, постельный режим и дополнительная гидротация [120,163,177,178]. На сегодняшний день остается спорным лечение пародонта во время беременности и использование цервикального пессария [61,72,156,184].

В группе беременных высокого риска по развитию ПР сохраняется эффективность наложения швов на шейку матки [76,77,85,110,150]. В то время, как при беременности двойней, наложение швов на укороченную шейку матки, наоборот, повышает риск преждевременных родов [85]. Однако, в ФГУ НЦ АГиП им. Кулакова имеется положительный опыт использования профилактических П-образных и циркулярных швов, способствующих пролонгированию беременности до рождения жизнеспособных детей (>33-34 нед беременности), при двойнях, тройнях, четверне [44].

В плане антибактериальной профилактики доказана эффективность при скрининге и лечении бессимптомной бактериурии (наличие бактерий в посеве >105 КОЕ/мл), скрининг и лечение сифилиса, гонококковой инфекции [57,81,106]. Неэффективно назначение антибиотиков при целом плодном пузыре (даже при положительном фибронектиновом тесте), рутинный скрининг на патогенную и условно-патогенную флору нижних отделов половых путей у беременных низкого риска по развитию ПР [19,79,87,126,142].

Диагностика ПР сопряжена с определенными трудностями, т.к. симптомы, напоминающие начало ПР, часто встречаются и при нормальном течении беременности [143,145]. Следует помнить и дифференциальной диагностике (ДД): при угрожающих ПР, основным симптомом которых являются боли внизу живота и в пояснице, ДД проводится с патологией органов брюшной

полости, в первую очередь с заболеваниями кишечника- спастическим колитом, острым аппендицитом, заболеваниями почек и мочевыводящих путей - пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом. При возникновении болей в области матки необходимо исключить некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (ПОНРП).

В диагностике ПР первое место занимает оценка жалоб беременной, объективная оценка сократительной активности матки и измерения динамикидлины шейки матки и состояния нижнематочного сегмента , оцененное при мануальном исследовании (эффективность 30%) [57]. Диагноз преждевременного начала родовой деятельности можно поставить при определении раскрытия шейки матки более 2 см либо ее укорочение более чем на 80% при развитии регулярных схваток [56,57]. Степень раскрытия шейки матки является индикатором для прогнозирования эффективности токолиза. Так при раскрытии зева больше 3 см токолиз, скорее всего, будет неэффективен. При длине шейки матки > 3 cм вероятность развития родовой деятельности в ближайшие недели составляет около 1% и такая пациентка может быть выписана из стационара [64].

Выбор тактики ведения ПР зависит от гестационного срока, клинической картины (угрожающие или начавшиеся ПР) и целостности плодного пузыря и должна соответствовать основным принципам: прогнозирование начала наступления ПР; повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС); пролонгирование беременности для перевода матери в учреждение более высокого уровня, проведения профилактики РДС, подготовки к рождению недоношенного ребенка; профилактика и лечение инфекционных осложнений, в т.ч.

Для ранней диагностики преждевременно развившейся родовой деятельности предлагается непрерывная регистрация сократительной деятельности матки (эффективность 60%) и определение биохимических маркеров преждевременных родов (цитокины, фибронектин плода, эластаза,

протеаза, фосфолипаза, пролактин, хорионический гонадотропин (ХГЧ), эстриол, металлопретеиназа, а-фетопротеин (аФП) и др. в сыворотке крови беременной [108,149,167,181,188].

На втором месте по значимости в диагностике ПР является определение фетального фибронектина (fFN) в шеечно-вагинальном секрете после 22-24 недель беременности (при повышении уровня fFN выше 50 нг/мл у 60% беременных роды могут произойти через 7-14 дней). Во многих странах этот тест уже становится скрининговым в ранней диагностики ПР, но он более информативен в сочетании с другими маркерами [108,130,132,135,181]. Для клинической практики важно, что это тест имеет высокую прогностическую ценность отрицательного результата- при отсутствии фибронектина во влагалищном секрете вероятность того, что беременная родит в течение недели, составляет около 1% [44,46].

Непрерывно ведется поиск новых биохимических маркеров ПР: определение в III триместре беременности в периферической венозной крови концентрации нитрат- ионов; после 20 недель гестации- относительное содержание Т- лимфоцитов, несущих на своей поверхности структуры, реагирующие с альфа2-микроглобулином фертильности и при показателях менее 20% прогнозирующих ПР [44]. Другие исследования включают культивирование вирусов и бактерий из амниотической жидкости, окрашивание по Грамму, количественное определение иммуноглобулинов или цитокинов и полимеразную цепную реакцию для детекции микробной ДНК.

Прогнозирование начала наступления ПР представляет важную в практическом отношении проблему. Были оценены многочисленные прогностические индикаторы ПР (от шкалы Creasy до определения цервикально-вагинального фиронектина), на сегодняшний день используются несколько маркеров начала ПР:

-­‐ определение длины шейки матки с помощью гинекологического исследования или УЗИ (чаще используют показатели