Репродуктивные потери – ведущий критерий качества родовспоможения.
По данным экспертов ВОЗ, здравоохранение играет весомую роль в формировании общественного здоровья [48, 120, 139,154]. Показатели материнской и перинатальной смертности (репродуктивные потери) учитываются в качестве ведущих критериев оценки состояния медицинской помощи [10, 95, 102], качества организации работы родовспомогательных учреждений, благополучия общества и приоритетов государственной политики [2, 8, 88,92,106,144].
На уровень материнской смертности влияет большое количество факторов социально–экономических, медицинских, климато-географических. Ведущую роль отводят организации родовспоможения и качеству работы акушерско-гинекологических учреждений [10]. Разница показателя МС в экономически развитых странах и в беднейших странах мира достигает 100 раз [6,112,129]. Сопоставление показателя МС дает представление о состоянии акушерско-гинекологической помощи беременным, роженицам и родильницам в той или иной стране [10]. Высокие уровни материнской смертности в некоторых регионах мира отражают неравенство в доступности медицинских услуг, подчеркивают разрыв между богатыми и бедными. Сохраняются большие различия показателя МС в разных странах: среднем показатель материнской смертности в развивающихся странах в 2013 г. составил 230 на 100 000 живорожденных по сравнению с 16 на 100 000 живорожденных в развитых странах. Более высокие показатели материнской смертности наблюдаются среди женщин, проживающих в сельских районах и среди бедных сообществ. Девушки подросткового возраста подвергаются более высокому риску развития осложнений и смерти в результате беременности, чем женщины старшего возраста [124]. Рост различия показателя МС в городе и сельской местности говорит о растущей дифференциации качества помощи в лечебно– профилактических учреждениях разного уровня [74-84, 91, 125, 153].Если в 90–е годы в развивающихся странах риску умереть во время бе- ременности, родов и послеродовом периоде была подвержена 1 женщина из каждых 11—16, в развитых — 1 из 2000, то в 2005 г.
среднемировой риск МС составил 1:92, европейский — 1:2400, в развивающихся странах — 1:22, в развитых — 1:7300"[135,146]. МС является показателем качества оказания медицинской помощи на всех этапах гестационного процесса, показателем социального благополучия населения [10]. Такие причины, как кровотечение, сепсис, токсикоз, криминальный аборт, разрыв матки, составляют 50—98% всех случаев МС в развивающихся странах [10]. Среднемировая структура причин МС выглядит следующим образом: кровотечения –25%, инфекции– 15%, затрудненные роды–7%, небезопасный аборт–13%, другие прямые причины – 8%, косвенные причины – 20% [10].На современном этапе МС в меньшей степени является интегрированным показателем состояния репродуктивного здоровья населения, в большей степени – отражением уровня организации и качества медицинской помощи. Данный тезис подтверждается различным уровнем МС в разных федеральных округах Российской Федерации в разных родовспомогательных учреждениях одного региона [36].
Часто летальный исход обусловлен очевидными недостатками медицинской помощи: лечебно–диагностическими ошибками, нерациональным ведением родов, несвоевременно оказанной экстренной помощью, что свидетельствует о наличии резервов в службе родовспоможения и недостаточной работе органов управления и учреждений здравоохранения по профилактике и снижению МС. В спектре дефектов диагностики с достоверно более высокой частотой в группе с летальными исходами беременности и родов встречается отсутствие мониторинга факторов риска в течение беременности, неполное лабораторное обследование и неверная трактовка полученных результатов, недостатки в консультативной помощи смежных специалистов. Закономерно, что дефекты на этапе оказания госпитальной помощи встречаются с более высокой
частотой в группе с летальными исходами беременности и родов. Чаще всего они представлены несвоевременным началом лечения, дублированием неэффективных мероприятий, неадекватным подбором инфузионных сред, полипрагмазией, а также неверным объемом и запоздалыми сроками оперативного вмешательства[46, 48,63,93,95, 97, 102].
По уровню показателя МС Российская Федерация занимает промежуточное место между развитыми и развивающимися странами. За последнее десятилетие в России произошло значительное снижение показателя МС за счет уменьшения смертности в сроке гестации менее 28 недель, что является, безусловно, позитивным фактором и связано с сокращением в стране общего числа абортов [10, 16, 46, 47, 92]. Сложившаяся тенденция к снижению показателя МС не должна успокаивать
– 40% МС в Европейском регионе приходится на Российскую Федерацию [36]. Значительно меньшими темпами снижается уровень смертности в сроке беременности 28 недель и более. Соответственно разным темпам снижения МС в структуре ее увеличилась доля смертей после 28 недель беременности [79]. Следовательно, наряду со снижением, изменяется структура материнской смертности. Среди причин МС в нашей стране в течение пяти лет ведущей являются экстрагенитальные заболевания, что, безусловно, является положительной тенденцией [10, 36, 97]. Трудноуправляемые
причины материнской смертности составляют 50% [44, 97]. Однако в структуре материнской смертности на долю управляемых причин еще приходится 33%: гестоз, сепсис, кровотечения. В последнее время среди причин материнской смертности уменьшилось число акушерских кровотечений и сепсиса после аборта с 25 до 17%. Возросло число тромбоэмболий с 4 до 9,5%. В многочисленных исследованиях отмечается ухудшение здоровья беременных женщин. Следовательно, улучшилась медицинская помощь, которая обусловила устойчивое снижение материнской смертности и улучшение ее структуры [48, 56].
Существенной особенностью динамики МС в России является различия уровня МС в городе и сельской местности: в 1999 г. показатель в селе (56,4 на 100 000 живорожденных) превышал таковой в городе (38,8) (в
1,45 раза, то в 2010 г. разница составила 1,28 раза (19,6 и 15,2 на 100 000 соответственно), что говорит о сохраняющейся дифференциации качества медицинской помощи городским и сельским жительницам. Уровень МС за последнее десятилетие снизился в городе на 54,1%, а в селе лишь на 43,4% (при более высоких значениях показателя) [10, 66, 71].
Характерно, что доля прямых причин МС в селе в 1,5 раза выше, чем в городе, причем в наибольшей степени в селе выше, чем в городе, показатель смертности от кровотечений — в 2,5 раза в 2007 г. (5,72 и 2,32 на 100 000 живорожденных соответственно). При этом закономерно преобладание кровотечений в территориях с низкой плотностью населения [27].
Большое значение в предотвращении летального исхода имеет оптимальная организация экстренной специализированной медицинской помощи, прежде всего анестезиолого-реанимационной и оперативной [25, 31,51, 58].
Особой проблемой МС является большая частота «ятрогенных осложнений» [56, 85, 89], что обусловлено спецификой акушерской патологии, при которой оказание помощи проводится часто в ургентной ситуации, по жизненным показаниям, в критическом состоянии женщины и при отсутствии альтернативных вариантов медицинской помощи" [26, 56, 85].
Наиболее тяжелая утрата здоровья женщин с полной необратимой потерей репродуктивной функции — операция акушерской гистерэктомии (obstetric hysterectomy, peripartum hysterectomy), производимая в родах или после родов и относящаяся к наиболее тяжелой акушерской травме. Высокая частота акушерской экстирпации матки (с некоторой тенденцией к снижению показателя с 1,94 на 1000 родов в 1999 г., когда данную операцию начали регистрировать, до 1,48—1,45 в последние 6 лет) с высокой летальностью
(среднегодовой показатель 2,42 на 100 оперированных) характеризует низкий уровень акушерской помощи, отражая дефекты предшествующих этапов медицинской помощи — неадекватный метод родоразрешения, низкое качество ведения родов, несвоевременность проведения кесарева сечения [67, 112, 152]. Необходимо отметить, что хирургическое вмешательство, выполненное своевременно в группе «едва не умерших» женщин, хотя и повлекло утрату репродуктивного органа, но позволило сохранить жизнь пациенткам, оказавшимся в критическом состоянии. В группе же умерших женщин при наличии четких показаний гистерэктомия не выполнена 41,9% пациенткам [46].
Если по данным разных авторов частота развития преэклапсии у беременных в нашей стране ранее колебалась от 8 до 10 %, то в последние годы она возросла до 17–38% к общему количеству беременных и рожениц. [1,3,90]. Каждый четвертый ребенок при этой патологии имеет последствия перенесенной гипоксии и внутриутробной задержки роста, отстает в физическом и нервно–психическом развитии [3, 28, 34]
По данным некоторых авторов у беременных с гестозом антенатальная гибель плода имеет место в 12,3% случаях, перинатальные потери во время родового акта отмечены в 15%, в раннем неонатальном периоде – в 22,7% наблюдениях
В целом, по данным литературы, в структуре причин перинатальной смертности на долю преэклампсии приходится от 12, 1до23.2% [1,2,3,46]. В структуре причин смертности беременных, рожениц и родильниц тяжелые формы гестоза занимают одно из первых мест. [2,3,14,46], при этом в 7– 17,4% наблюдений является непосредственной причиной смерти женщины [10, 65].
По данным авторов, большинство случаев МС (40%) происходит в маломощных, плохо оснащенных и потенциально опасных учреждениях I уровня оказания помощи при том, что в них произошло 29% родов [36,97]. В ЮФО более 60% умерших женщин составляют жительницы сельской
местности. Маломощные акушерские стационары являются фактором риска МС, так как не в состоянии обеспечить постоянную готовность к экстремальной ситуации, в первую очередь, квалификацию акушеров, неонатологов и реаниматологов– тут не помогут никакие курсы повышения квалификации, ибо нет практики [36]! Особого внимания заслуживают результаты анализа, позволившего выявить существенные отличия в частоте организационных дефектов (6,2% в группе «едва не умерших» и 44,2% в группе МС). Во многом это связано с недостаточной профессиональной подготовкой и компетентностью специалистов, оказывающих медицинскую помощь в учреждениях родовспоможения I уровня. Важно, что пересмотр акушерской тактики, в результате интранатального прироста факторов перинатального риска и своевременный перевод пациенток в учреждения родовспоможения III уровня отмечались в группе «едва не умерших» женщин с достоверно большей частотой по сравнению с умершими женщинами [46].
Главными факторами, определяющими летальность при акушерских кровотечениях, явились запоздалый неадекватный гемостаз и неверная инфузионно-трансфузионная терапия. Также отмечается, что при правильной организации наблюдения за беременными с известными группами высокого риска, угрожаемыми по развитию кровотечений, соблюдении этапности госпитализации, своевременности и полноты объема лечебных мероприятий, кровотечения можно избежать [18].
Преждевременные роды в популяции при частоте от 4–5 до 12,5% обусловливают 43,8% случаев смерти матерей и 70% перинатальной смертности. Успехи в диагностике и ведении преждевременных родов, выхаживании недоношенных детей и профилактики постнатальных осложнений стали критериями развития службы материнства и детства в XXI веке [36,103, 116, 120, 141].
Одной из важнейших составляющих здоровья рождающегося потомства, в то же время характеризующих качество неонатальной и
акушерской службы, являются уровень и структура перинатальной смертности. Снижение уровня перинатальной смертности в России более чем в 2 раза за последнее десятилетие является, бесспорно, достижением отечественного родовспоможения и перинатальной службы. Это произошло благодаря внедрению высокоэффективных организационных мероприятий и лечебно–диагностических технологий: создание перинатальных центров, оснащение новым оборудованием, развитие пренатальной диагностики, расширение показаний для кесарева сечения в интересах плода, широкое применение глюкокортикоидов и препаратов сурфактанта при преждевременных родах, усовершенствование реанимационной и интенсивной помощи новорожденным, улучшение методов неонатального ухода, внедрение современных перинатальных технологий, а также регионализация перинатальной помощи [6, 38, 40, 56, 137, 148, 149, 151].
Несмотря на существенное снижение, показатель перинатальной смертности в России остается недопустимо высоким по сравнению со странами Европы, где уровень перинатальных потерь ниже в 2–4 раза [138, 148].
В 2012 году Россия перешла на регистрацию рождений от 500 г и более при сроке беременности 22 недель и более, рекомендованную ВОЗ. Новая система регистрации повысила полноту информации и расширила возможности последующих международных сравнений. Изменения структуры потерь в перинатальный период обусловлены изменениями в структуре мертворождений. В настоящее время в структуре перинатальных потерь одна треть случаев приходится на долю родившихся с массой тела 500–999г. Снижение уровня ранней неонатальной смертности приводит к увеличению в структуре удельного веса умерших с экстремально низкой массой тела. В то же время падение цифр мертворождаемости ассоциируется с уменьшением доли весовой группы 500–999 и увеличением 1000– 1499 г. На сегодняшний день доказано, что повышение эффективности программ
регионализации перинатальной помощи способствует снижению смертности среди глубоко недоношенных новорожденных [92].
Оказание реанимационной помощи и выхаживание детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении является актуальной проблемой для российского здравоохранения. Доля детей, родившихся живыми с массой тела до 1500 грамм, составляет около 0, 78 % от всех живорожденных, и именно в данной группе наблюдается наиболее высокая заболеваемость и неонатальная смертность. Особенно высоки эти показатели у детей с экстремально низкой массой тела, смертность которых на этапе акушерского стационара в 2009г. достигала 50–70 % [85, 87, 122]. Современные технологии, осуществляемые в ПЦ, увеличивают выживаемость детей в неонатальном периоде [12,45].
Младенческая смертность является одним из основных показателей, характеризующих социально–экономическое состояние общества. В ее уровне отражаются изменения жизни населения во всех аспектах — экономике, политике, определении приоритетов и ценностей в общественном мнении и, соответственно, перераспределении средств и усилий в организации здравоохранения [6, 7, 9 132, 134]. Уровень младенческой смертности за последние 17 лет отличался нестабильностью и четко отражал экономические условия жизни нашей страны; так, с 1990 г. по 1993 г. показатель увеличился (с 17,4%о до 19,9%о); затем отмечено постепенное снижение его до 16,5%о в 1998 г., и вновь подъем до 16,9%о В 1999 г. с последующим уменьшением до 10,2%о в 2006 г. [85, 145, 147].
При анализе отчетных форм (№32 и №14) обращает на себя внимание преобладание РНС (ранняя неонатальная смертность) в группах детей массой тела менее 2500 г. В тех федеральных округах, в которых наблюдаются общие низкие показатели ранних неонатальных потерь (Северно–Западный– 1,6%0, Уральский– 1,8%0), в группе недоношенных детей эти показатели также ниже среднероссийских (Северно–Западный – 15,4%0, Уральский– 16,9%0) Среднероссийский показатель при этом составил 25, 7%0.
Максимальный уровень ранних неонатальных потерь регистрируется в Южном федеральном округе – 4,3%0, а среди недоношенных детей–48,6%0 [36, 55].
В последние годы основные усилия медицинских работников и организаторов здравоохранения сосредоточены на поиске, внедрении и совершенствовании медицинских технологий, направленных на повышение качества выхаживания глубоконедоношенных детей, включая детей с экстремально низкой массой тела. За прошедшие 20 лет в ряде субъектов Российской Федерации были достигнуты значительные успехи: выживаемость детей, родившихся с массой тела от 500 до 1000г, в передовых клиниках Екатеринбурга, Москвы, Санкт–Петербурга, Челябинска и др. повысилось с 9—21 до 75 %. Вместе с тем в большинстве регионов нашей страны пропорция между умершими и выжившими детьми с экстремально низкой массой тела остается обратной (75% таких детей умирают в неонатальном периоде). В этой связи решение проблемы выхаживания детей приобретает общегосударственное значение [5, 6, 49,92, 127, 152].
Изучение осложнений, угрожающих жизни, "близких к смерти", дает ответ на вопрос, почему женщины и дети продолжают умирать в регионах, где есть знания и ресурсы, есть возможность их получать. Почему одни выживают, другие умирают при одинаковом исходном состоянии? Исследование вопроса позволяет выявить не только клинические проблемы, но и устранимые или исправимые факторы на этапе оказания медицинской помощи. Показатели МС и ПС остаются важнейшими для оценки и усовершенствования работы служб, занимающихся охраной материнского здоровья (ВОЗ, 2014) [18].