ПОЗАМАТКОВА ВАГІТНІСТЬ

Позаматкова, або ектопічна вагітність — стан, при якому запліднене яйце імплантується і розвивається не в порожнині матки, а поза нею.

Залежно від локалізації імплантованого плодового яйця позаматкову вагітність класифікують на трубну', яєчникову, черевну, розташовану в руди­ментарному розі матки і шийці матки.

Класифікація.

1.        За MKX-IO:

•        абдомінальна (черевна вагітність);

•        трубна вагітність:

—        вагітність у матковій трубі;

—        розрив маткової труби внаслідок вагітності;

—New Roman">        трубний аборт;

•        яєчникова вагітність;

•        інші форми позаматкової вагітності:

—        шийкова;

—        комбінована;

—        у розі матки;

—        внутрішньозв’язкова;

•        позаматкова вагітність неуточненої етіології.

2.         За перебігом:

•        прогресуюча;

•        порушена (зрубний аборт, розрив маткової зруби);

•        завмерла вагітність.

Найчастіше діагностують трубну вагітність (98—99 %), яка, у свою чергу, залежно від місця прикріплення заплідненої яйцеклітини поділяється на вагітність в ампульному, перешийковому й інтерстиційному відділах труби.

Яєчникова вагітність є однією з рідкісних форм позаматкової вагітності.

До рідкісних форм віднесено також черевну вагітність (0,3 — 0,4 %), яка поділяється на первинну (імплантація відразу на пристінковій очеревині, саль­нику або будь-яких органах черевної порожнини) і вторинну (плодове яйце прикріплюється в черевній порожнині після екскурсії його з маткової труби внаслідок трубного мимовільного аборту).

Частота вагітності у рудиментарному розі матки становить 0,1 — 0,9 % випадків. Анатомічно її можна віднести до маткової, однак за рахунок відсут­ності зв’язку рудиментарного рогу з піхвою клінічно така вагітність перебігає як позаматкова.

Надзвичайно рідкісним ускладненням (0,3 — 0,4 %) є шийкова і пере­шийково-шийкова вагітність. При справжній шийковій вагітності плодове яйце імплантується і розвивається лише в шийковому каналі. При шийково-пере­шийковій вагітності місцем прикріплення плодового яйця виступає шийка матки й ділянка перешийка.

Етіологія і патогенез. Плодове яйце імплантується поза порожниною мат­ки внаслідок порушення транспортування заплідненої яйцеклітини або у зв’язку зі змінами його властивостей.

За звичайних умов запліднення яйцеклітини відбувається в ампульному відділі маткової труби, після чого запліднена яйцеклітина просувається по ній до матки завдяки перистальтичним рухам груби і мерехтінню війчастого епітелію ендо- сальпінкса. Отже, усі ті чинники, що можуть перешкоджати транспортуванню плодового яйця, здатні спричинити виникнення позаматкової вагітності.

Згідно з наказом МОЗ України № 676 від 31.12.04 р. до факторів ризику виникнення позаматкової вагітності належать:

—       запальні захворювання матки та придатків матки в анамнезі;

—      рубцево-спайкові зміни органів малого таза внаслідок перенесених ра­ніше операцій на внутрішніх статевих органах, пельвіоперитоніту, абортів;

—       порушення гормональної функції яєчників;

name=bookmark1230>—       генітальний інфантилізм;

—     ендометріоз;

—     довготривале використання внутрішньоматкових контрацептивів;

—     допоміжні репродуктивні технології.

До виникнення позаматкової вагітності переважно призводять запальні процеси придатків матки.

У результаті порушується анатомічне розташування маткової труби, її іннер­вація і спроможність реагувати на вплив естрогенів і прогестерону. Ilcpcpaxo- вані чинники призводять до порушення P3^,xoBθi активності маткової труби, що зрештою і впливає на виникнення позаматкової вагітності.

Окрім порушення структури і функції маткових труб внаслідок запалення у розвитку значного спайкового процесу з усіма вищеописаними наслідками неабияку роль відіграє ендометріоз, що також може призводити до виникнен­ня позаматкової вагітності.

В останні роки зросла частота мікрохірургічних оперативних втручань на маткових трубах, метою яких є відновлення їхньої прохідності. У відновлення прохідності маткових труб на тлі відсутності їх перистальтики виникає небез­пека розвитку трубної вагітності. Відомі випадки настання позаматкової вагіт­ності після лапарос ко пічної стерилізації.

Однією з причин позаматкової вагітності є порушення функції яєчників як наслідок гіпоталамо-гіпофізарної дисфункції або запального процесу. Вста­новлено, що перистальтика труб і стан м’яза-замикача, розмішеного в інтер- стинійному відділі труби, залежать від впливу естрогенів і прогестерону. Ест­рогени посилюють перистальтику і підвищують тонус м’яза — замикача мат­кової труби.

У фолікулінову фазу менструального циклу перистальтика маткової труби сприяє потраплянню яйцеклітини в її ампульний відділ.

У лютеїнову фазу маткова труба перистальтує в напрямку до матки, що сприяє просуванню яйцеклітини до порожнини матки.

В останні роки зареєстровано випадки настання позаматкової вагітності в результаті екстракорпорального запліднення, що зумовлено спазмом міосаль- пінкса під впливом медикаментозних препаратів, які стимулюють суперовуля- цію. або за рахунок міграції бластоцисти після пересадки її в матку.

Певну роль в етіології ектопічної вагітності відіграють пухлини матки і придатків, що призводять до стиснення просвіту труби і порушення транспор­тування плодового яйця.

Одним з етіологічних чинників настання позаматкової вагітності є пору­шення протеолітичної активності трофобласта плодового яйця. За умови підви­щеної активності нідація плодового яйця відбувається до потрапляння його в матку, тобто в матковій трубі. При зниженій активності трофобласта або в разі сповільненого його утворення плодове яйце імплантується в шийці матки, тобто виникає шийкова вагітність. Причини прискореного або сповільненого розвитку бластоцисти дотепер не встановлено.

Причиною формування вагітності в рудиментарному розі матки або мат­ковій трубі може виступати міграція заплідненої яйцеклітини з однієї маткової труби в іншу.

Маткова труба, яєчник, черевна порожнина і навіть рудиментарний ріг матки не оснащені потужними, специфічно розвинутими слизовою оболон­кою і підслизовим прошарком, необхідними дпя формування фізіологічної вагітності, унаслідок чого ворсини хоріона руйнують підлеглу тканину і крово­носні судини, виникає кровотеча і вагітність переривається.

Залежно від локалізації вагітності кровотеча варі юс від помірної до масив­ної, а за терміном виникнення розрізняють ранню (у 4 — 6 тиж. вагітності) та пізню (у 10 — 12 тиж.).

При ампульній локалізації трубної вагітності під впливом перистальтики плодове яйце може виганятися з просвіту труби в черевну порожнину, тобто виникає трубний мимовільний аборт. Кров, шо витікає з труби, згортається в ділянці її торочок й утворює перетубарну гематому. У деяких випадках кров, що накопичується в прямокишково-матковій заглибині, формує заматкову ге­матому, відмежовану від черевної порожнини фіброзною капсулою і спаяну з петлями кишечнику і сальником.

Клінічна картина і діагностика. За клінічним перебігом розрізняють про­гресуючу позаматкову вагітність і таку, що перервалася. Переривання трубної вагітності може відбуватися за типом трубного мимовільного аборту або роз­риву труби. Описано рідкісні випадки доношування трубної вагітності і витя­гання живої дитини оперативним шляхом, переважно це стосується черевної вагітності.

Прогресуючу позаматкову вагітність у ранні терміни діагностувати надзви­чайно важко, TONty що при цьому в організмі жінки виникають такі самі зміни, як і при матковій вагітності. Класична симптоматика прогресуючої позаматко­вої вагіїності включає біль унизу живота з порушенням менструального циклу у вигляді затримки менструації.

У диференціальній діагностиці ектопічної і маткової вагітності найважли­вішу роль відіграють ультразвукове дослідження і визначення імунологічних реакцій на вагітність. До основних ознак ектопічної вагітності, виявлених під час УЗД, відносять відсутність плодового міхура в порожнині матки на тлі різко вираженої гіперплазії її слизової оболонки (понад 15 мм), наявність вільної рідини (крові) у прямокишково-матковій заглибині (при вагітності, що перервалася), візуалізацію плодового Mixjpa поза порожниною матки. Слід за­значити, то візуалізувати сам ембріон та його серцебиття в ранні терміни вагітності буває надзвичайно складно, тому ультразвукове дослідження слід поєднувати з методом імунологічного виявлення хоріонічного гонадотропіну або його р-субодиниці (β-XΓ) у сечі чи крові. Хоріонічний гонадотропін ви­робляється трофобластом і виводиться із сечею. Максимальна його концент­рація визначається в ранковій порції сечі. Реакція сечі на гормон є якісною, а крові — кількісною. На сьогодні існують різноманітні тест-системи для вияв­лення хоріонічного гонадотропіну в сечі. У крові його виявляють радіоімуно- логічним або імуноферментним методами.

Серологічні та біологічні методи виявлення хоріонічного гонадотропіну поступово втрачають своє значення. Щодо кількісного визначення гормону у крові його концентрація при ектопічній вагітності значно нижча, ніж при мат­ковій, хоча це не абсолютна закономірність. Негативна якісна реакція на гона­дотропін у сечі може спостерігатися при вагітності, що перервалася, і не ви­ключає ектопічну вагітність. Визначення гормону в разі отримання негативно­го результату варто повторювати неодноразово.

Хворих із підозрою на позаматкову вагітність слід госпіталізувати в ста­ціонар і встановити динамічне спостереження за ними до постановки остаточ­ного діагнозу. З цією метою переважно виконують лапароскопію, що є найінфор- мативнішим методом, який дає змогу поставити діагноз і здійснити оператив­не втручання. За відсутності технічних можливостей для проведення лапароскопії хворим із підозрою на прогресуючу позаматкову вагітність в умо­вах стаціонару ставлять пробу Персіанінова (10 мл 10 % кальцію глюконату щодня 1 раз на день внутрішньом’язово або BHj^rTpiiiiHbOBeHHO) або прогестеро- пову пробу (І мл 1 % розчину прогестерону щодня 1 раз на день внутрішньо- м’язово) протягом 3—5 днів з метою диференціації прогресуючої ектопічної вагітності і запального процесу в придатках матки. Позитивними вважаються проби, при яких у процесі введення препаратів клінічні ознаки ектопічної вагітності стають вираженішими.

При порушеній позаматковій вагітності з метою диференціальної діагности­ки виконують пункцію прямокишково-маткової заглибини черевної порожнини через заднє склепіння піхви і гістологічне дослідження зскрібка ендометрія.

Діагноз ектопічної вагітності підтверджується одержанням темної крові, що не згортається, із дрібними згустками, однак відсутність у πj^rHκτaτi крові не дає змоги категорично виключити цей діагноз.

Важливе значення для диференціальної діагностики має гістологічне дос­лідження ендометрія. Відсутність ворсин хоріона за наявності децидуальних змін з боку слизової оболонки свідчить на користь ектопічної вагітності. Од­нак варто пам’ятати: якщо позаматкова вагітність перервалася давно, то деци- дуальна тканина може цілком відторгнутися і тоді в зскрібку спостерігають, як правило, патоморфологічну' картину, властиву ендометриту. Якщо в зскрібку зі слизової оболонки матки виявлено елементи хоріона, то можна з упевнені­стю говорити про маткову вагітність.

За умови зацікавленос ті жінки у вагітності від вишкрібання варто утрима­тися і застосовувати інші методи дослідження для диференціювання ектопіч­ної і маткової вагітності.

Клінічна картина трубної вагітності, що перервалася, зумовлена характе­ром її переривання (трубний мимовільний аборт або розрив труби).

Трубний мимовільний аборт діагностують частіше, ніж розрив труби. Клініку' трубного аборту формують суб’єктивні й об’єктивні ознаки вагітності взагалі і симптоми трубної вагітності, шо перервалася. Головним симптомом трубного аборту є біль унаслідок крововиливу в просвіт труби, її перерозтягнення, анти- псристальтичних скорочень, а також подразнення очеревини кров’ю, переваж­но переймоподібною харакіеру з локалізацією в нижніх відділах живота. Інтен­сивність його вираженіша на боні ураженої труби. Біль може не мати іррадіації або іррадіювати у відхідник, плече, лопатку, ключицю. Іноді жінки скаржаться на біль у підребер'ї, як ізольований, так і такий, що з’являється на тлі форсова­ного дихання. Напади болю можуть супроводжуватися загальною слабкістю, запамороченнями, потемнінням в очах, появою холодного поту, нудотою, рідше блюванням, іноді проносами. Температура тіла при цьому здебітьшого не підви­щується, однак у деяких жінок може спостерігатися субфебрилітет, що пояс­нюється всмоктуванням крові, яка вилилася. Періодично з’являються незначні темно-кров’янисті виділення, зумовлені відторгненням децидуальної оболонки. Іноді лецидуалміа оболонка може відторгнутися у вигляді зліпка, шо нагадує форму порожнини матки і підлягає обов’язковому гістологічному дослідженню. Головною ознакою кров’янистих видітень при грубному аборті є їхній стійкий характер, що не піддасться медикаментозному гемостазу. Кровотеча не зупи­няється навіть після вишкрібання матки.

Перебіг грубного аборту, як правило, тривалий, часто без гострих клінічних проявів, що ускладнює його своєчасну діагностику. Розпізнавання трубного аборту вимагає ретельного аналізу анамнезу і клінічних проявів захворювання. Діагноз встановлюють за результатами об'єктивного й ультразвукового дослід­жень і на основі позитивної реакції на хоріонічний гонадотропін. У ході об’єк­тивного обстеження спостерігають блідість шкіри і видимих слизових оболо­нок. помірну тахікардію. Живіт м’який, не роздутий, болючий при пальпації в нижніх відділах. Так само визначають більш-менш виражені симптоми под­разнення очеревини на тлі відсутності напруження м'язів передньої черевної стінки. Притуплення перкуторного звуку часто не виявляється.

При огляді у дзеркалах візуалізуються ціаноз слизової оболонки піхви і шийки матки, характерні кров'янисті виділення з каналу шийки матки. Біма- нуально зовнішнє маткове вічко закрите, збільшене, однак не відповідає пе­редбачуваному терміну вагітності, придатки матки збільшені переважно одно­бічно, хоча можуть бути збільшені і тю обидва боки, шо пояснюється наявні­стю попереднього запільного процесу або кісти жовтого тіла в яєчнику з протилежного боку. Новоутворення в ділянці придатків матки, шо пальпуєть­ся, ковбасоподібної форми з чіткими контурами внаслідок формування ге- матосальпінкса або без чітких контурів і невизначеної форми в разі утворення перитубарної гематоми. При заматковій гематомі придаткове утворення паль­пується в єдиному конгломераті з маткою. Утворення здебільшого болюче при пальпації, з обмеженою рухливістю.

У разі помірної внутрішньочеревної кровотечі піхвові склепіння можуть залишатися високими, за наявності масивної відзначається ущільнення або випинання заднього склепіння. При встановленні діагнозу ектопічної вагіт­ності використовують симптоми:

— Соловйова, або симптом плаваючої матки. При бімануальному дослід­женні матка ніби вислизає з рук, плаває;

Промтова — при зміщенні шийки матки до лобкового підвищення на­явність навіть незначної кількості крові в прямокиїпково-матковій заглибині зумовлює натягнення крижово-маткових зв'язок і різкий біль;

— Пруста — поштовхоподібиі рухи пальцем у задньому склепінні спричи­нюють різкий бьть (симптом крику прямокишково-маткової заглибини).

За підозри на трубний аборт в умовах стаціонару виконують пункцію че­ревної порожнини через заднє склепіння піхви. Отримана шляхом пункції кров має темний колір, містить м’які згустки, не згортається, що відрізняє її від крові, отриманої з кровоносних судин.

Одержання в результаті пункції крові свідчить про наявність внутрішньо­черевної кровотечі і вимагає невідкладного оперативного втручання. Однак не можна забувати, що відсутність крові в пунктаті не є переконливим доказом відсутності ектопічної вагітності.

Клінічна картина розриву маткової труби досить типова. Раптово, іноді під час фізичного навантаження або дефекації у хворої стається напад гострого болю внизу живота з іррадіацією в пряму кишку, іноді — у плече і лопатку (френікус-симптом, зумовлений подразненням діафрагмового нерва), висту­пає холодний піт, шкіра набуває блідого забарвлення, можливе короткочасне знепритомнення, знижується артеріальний тиск, пульс слабшає і частішає. Такий стан хворої пов’язаний із крововтратою та больовим шоком.

У бічних відділах живота визначається притуплення перкуторного звуку' (у зв’язку з наявністю крові у черевній порожнині). Живіт помірно роздутий, відзна­чаються нерізко виражене напруження м’язів передньої черевної стінки і бо­лючість нижніх відділів живота, здебільшого на боці розриву труби, позитивний симптом Щоткіна — Блюмберга. У ході гінекологічного дослідження, яке варто проводити вкрай обережно, аби уникнути повторного больового шоку, поси­лення кровотечі і колапсу, визначають незначне збільшення матки, болючої при пальпації, зі змішеною і пальпаторно болючою шийкою. У зоні придатків матки діагностують пухлиноподібне утворення тістоподібної консистенції без чітких контурів. Заднє склепіння піхви сплощене або навіть випнуте в піхву, різко болюче. Тяжкість стану хворої залежить від обсягу крові, що витекла, однак неабияке значення має і спроможність адаптації її організму до крововтрати.

Інформативним діагностичним тестом є пункція через заднє склепіння піхви, за допомогою якої можна підтвердити наявність крові в черевній по­рожнині.

Алгоритм диференціальної діагностики наведено втабл. Il — ІЗ.

Диференціально-діагностичні ознаки трубного

і неповного маткового аборту

Диференціально-діагностичні ознаки трубного аборту

і гострого запалення придатків матки

ТАБЛИЦЯ 11

ТАБЛИЦЯ 12

Закінчення табл. 12

ТАБЛИЦЯ 13

Диференціально-діагностичні ознаки трубного аборту і гострого апендициту

Закінчення табл. 13

У диференціальній діагностиці в нагоді стає і реографія, оскільки в крово­обігу внутрішніх статевих органів при трубному аборті і загрозі переривання маткової вагітності є відмінності.

Однак остаточний діагноз встановлюють після виконання лапароскопії, яка дає можливість візуально оцінити стан маткових труб.

Лікування. Діагностована позаматкова вагітність (прогресуюча або така, що перервалася) підлягає оперативному лікуванню, яке полягає у видаленні патологічно зміненої маткової труби. В окремих випадках за відсутності гру­бих змін у матковій трубі показані пластичні операції на ній, виконання яких потребує досить високої хірургічної техніки лікаря.

На сьогодні усе більшого поширення набувають мікрохірургічні операції, які виконують лапароскопічним доступом. Вони дають змогу атравматично видалити плодове яйце з маткової труби і зберегти її генеративну функцію. Консервативні операції не варто проводити при тяжкому стані жінки, особли­во за потреби реінфузії крові.

При позаматковій вагітності, що перервалася, операцію слід виконати протягом ЗО — 40 хв від моменту встановлення діагнозу. З цього самого мо­менту розпочинають переливати кров або кровозамінники. Термінове перели­вання крові пов’язане із загрозою розвитку гіповолемічного шоку, зумовлено­го значною крововтратою.

З огляду на гіповолемічні й гемодинамічні зрушення в організмі слід про­водити адекватне компенсування крововтрати, що сприяє швидшій реабілі­тації таких хворих. Особливо важливо компенсувати крововтрату в тих випад­ках, коли переривання позаматкової вагітності супроводжується явищами ко­лапсу. У таких хворих на 3-ю — 5-у добу після операції ще зберігається виражена гіповолемія, у зв’язку з чим показані повторні гемотрансфузії.

З метою реінфузії аутокрові (переливання власної крові, взятої із черевної порожнини) можна використовувати кров, яка перебувала в черевній порож­нині не більше ніж 5 год. Для взяття крові з черевної порожнини та її зворот­ного переливання необхідні стерильна літрова банка із широким горлом, лійка, черпак із нержавіючої сталі й система для переливання крові. Такий набір зберігається звичайно в операційній.

Перед операцією (з обов’язковим дотриманням правил асептики) у банку наливають 200—300 мл стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду кімнат­ної температури (18—20 °С), яким змочують складену у 8 шарів стерильну марлю. Кров із черевної порожнини за допомогою черпака збирають у банку' з ізотонічним розчином натрію хлориду, профільтровуючи її через 8 шарів марлі. Не можна подрібнювати згустки крові, оскільки ця маніпуляція призводить до вивільнення тромбопластичних субстанцій.

До початку операції залежно від стану' хворої розпочинають внутрішньовен­не переливання кровозамінників. Після розкриття черевної порожнини збирають першу порцію крові, потім встановлюють джерело кровотечі і після її зупинення шляхом накладання зажимів на матковий кінець труби та мезосальпінкс про­довжують збирати кров. Кров, що вилилася в черевну порожнину, варто макси­мально видалити з мстою профілактики розвитку спайкового процесу.

Також із кров’ю з черевної порожнини у разі її використання доцільно вводити 2500 ОД гепарину, що сприяє зниженню коагулянійних властивостей і нормалізації процесу згортання крові.

Варто пам’ятати, що отримана з черевної порожнини кров посилює актива­цію фібринолітичної системи в перші години після операції. Тому після реін­фузії крові (особливо понад 500 мл) у ранній післяопераційний період необхідне ретельне спостереження за станом хворої і показниками коагулоірами.

У 40—50 % жінок, які перенесли операцію з приводу трубної вагітності, надалі розвивається безплідність або повторна ектопічна вагітність, зумовлена запальним процесом у другій трубі. Тому призначення реабілітаційних заходів після операції є патогенетично обгрунтованим.

Після операції крім звичайної терапії, яку проводять у ранній післяопера­ційний період, хворим варто призначати комплекс лікувальних заходів, спрямо­ваних на запобігання утворенню спайок і зрощень у зоні операції та віднов­лення функціональної активності маткових труб.

3 4 — 5-го дня після тубектомії переходять до лікувальних гідротубапій (25 % розчин новокаїну, гідрокортизону, протеолітичні ферменти), які проводять щодня, на курс до 5 процедур. Як правило, їх комбінують з фізіотерапевтични­ми процедурами (ультразвук, електрофорез). Після одержання даних морфо­логічного дослідження видаленої труби уточнюють етіологію запального про­цесу і призначають відповідне лікування.

Через 2 міс. після операції призначають індуктотермію, магнітотерапію, біостимулятори, протеолітичні ферменти, повторний курс гідротубапій.

Через 3—4 міс. аналогічне лікування повторюють, після чого рекоменду­ють грязелікування або лікування озокеритом. Подібна терапія протягом 6 міс. дає змогу відновити репродуктивну' функцію в більшості хворих. Після курсу реабілітації виконують гістеросальпінгографію або хромосальпінгографію.