ЕНДОСКОПІЧНА ХІРУРГІЯ (ЛАПАРОСКОПІЯ, ГІСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПІЯ)

Лапароскопія — це огляд органів черевної порожнини за допомогою ен­доскопа з діагностичною та лікувальною (хірургічні втручання) метою.

Ендоскопічне дослідження органів малого таза здійснюють у кілька етапів:

а)   пункція черевної порожнини і введення газу; б) уведешія троакара лапаро­скопа; в) огляд органів черевної порожнини; г) виконання різноманітних ма­ніпуляцій — коагуляції спайок, хромосальпінгоскопії, біопсії тощо; д) вида­лення ендоскопа й виведення газу з черевної порожнини.

На кожному з етапів використовують відповідну апаратуру.

Показання для проведення лапароскопії в ургентному порядку:

—       позаматкова вагітність;

—       апоплексія яєчника з внутрішньочеревною кровотечею;

—       розрив кісти яєчника;

—       перекручення ніжки кісти яєчника;

—      і-нійно-запальні захворювання органів малого таза (гнійний сальпінгіт, піовар, піосальпінкс, гнійні тубооваріальні утворення, абсцеси міхурово-мат- кової та прямокишково-маткової заглибини);

—       диференціальна діагностика гос ірої хірургічної та гінекологічної патології;

—       некроз субсерозних міоматозних вузлів;

—      діагностика ускладнень під час чи після проведення гінекологічних ма­ніпуляцій.

Показання для проведення лапароскопії в плановому порядку:

—      діагностична лапароскопія (з біопсією ураженого органа, за показаннями);

—      трубна стерилізація;

—        безплідність;

—        доброякісні пухлини яєчників;

—        міома матки;

—        аномалії розвитку внутрішніх статевих органів;

—       хронічний тазовий біль та/чи дефіцит даних клінічного обстеження органів малого таза для встановлення остаточного діагнозу (підозра на зовнішній генітальний еидометріоз, хронічний запальний процес придатків матки);

—       моніторинг ефективності лікування ендомеїріозу та онкогінскологіч- них захворювань;

—       вибір доступу та визначення обсягу оперативного втручання при не- угочнених пухлинах органів малого таза.

Протипоказання до проведення лапароскопії:

•        абсолютні:

—        захворювання серцево-судинної та дихальної систем у стадії декомпенсації;

—        гостра та хронічна печінкова та ниркова недостатність;

—        шокові та коматозні стани;

—        розлитий перитоніт;

•        відносні:

—        ожиріння III — IV ступеня;

—        тяжкий спайковий процес органів черевної порожнини;

—        великі розміри пухлин статевих органів;

—       грижа передньої черевної стінки і/чи діафрагми великих або гігантсь­ких розмірів;

—                    інфекційні захворювання (грип, ангіна, пневмонія, пієлонефрит та ін.).

операціях на органах малого таза.

При лапароскопії вдаються до хромосальпінгоскопії, біопсії яєчників, роз­січення псритубарних спайок, коагуляції вогнищ зовнішнього генітального ендомеїріозу.

Хромосальпінгоскопія — уведення контрастної речовини (метиленовий синій, індигокармін) у черевну' порожнину через матковий наконечник (зонд Люб­ке). Лапароскопія з хромосальпінгоєкопією дає змогу уточнити прохідність маткових труб і оцінити характер їх ураження, вираженість спайкового проце­су в малому тазі.

Біопсію яєчників здійснюють за підозри на функціональну неповноцінність яєчників, дисгенезію гонад, гормониродукуючу пухлину' яєчника за відсутності збільшення його розмірів, для верифікації діагнозу полікістозу яєчників, уточ­нення гістологічного діагнозу при поширеному раковому процесі й туберку­льозі статевих органів, ендометріозі.

Через операційний канал лапароскопа вводять біопсійні щипці і підводять їх стиснутими браншами до яєчника. Під візуальним контролем бранші шипнів розкривають і захоплюють тканини яєчника. Потім шинні закривають і обер­тальним рухом видаляють шматочок тканини або органа. У разі виникнення кровотечі з дефекту здійснюють термо- або електрокоагуляцію.

size=2 color=black face=Cambria>Для розсікання спайок у черевній порожнині застосовують інструменти, які захоплюють спайки для створення натягу, та ріжучі інструменти (елект- роніж, ножиці). Площинні спайки без судин розсікають ножицями без засто­сування електрокоагуляції. Щільні спайки і сальник, у товщі яких проходять судини, коагулюють у місці розсічення.

Ендоскопічна стерилізація охоплює коагуляцію маткової труби на довжину 1—2 см без її перетинання, коагуляцію маткової труби з наступним її пере­сіканням або вирізанням коагульованої ділянки, накладення однієї або двох металевих дужок, силіконового еластичного кільця на дуплікатуру маткової труби.

Гістероскопія — огляд стінок порожнини матки за допомогою ендоскопа з метою діагностики та проведення лікувальних хірургічних втручань при внут- рі ш ньомат ковій патології.

Показання до діагностичної гістероскопі/: підозра на внутрішній ендоме- тріоз, підслизовий міоматозний вузол, внутрішньоматкові синехії, залишки пло­дового яйця, наявність стороннього тіла, патологію ендометрія, перфорацію стінок матки; уточнення характеру вади розвитку, місця розташування внут- рішньоматкового контрацептива; порушення менструального цикпу в жінок репродуктивного віку; менорагія в період постменопаузи; безплідність; конт­рольне дослідження порожнини матки після операцій на ній, після видалення міхурового заносу, при невиношуванні вагітності, після гормонального ліку­вання та ін.

Протипоказання до гістероскопи: інфекція, вагітність, рак шийки матки, тяжкі соматичні захворювання.

Гістероскопію здійснюють в умовах операційної. Оптимальним варіантом знеболювання є внутрішньовенний наркоз.

Ускладнення при гістероскопі/: загострення хронічного запального проце­су, перфорація матки, розриви матки, газова емболія, кровотеча, переванта­ження судинного русла, термічне ушкодження органів малого таза, анафілак­тичний шок.

Видалення підслизових міоматозних вузлів. За наявності субмукозного міо- матозного вузла визначають утворення овоїдної або округлої форми білуватого кольору' з рівними і чіткими контурами, іноді з вираженою судинною сіткою. Важливо оцінити його розміри, місце розташування, наявність або відсутність ніжки вузла. Операцію міомектомії виконують в умовах рідинної гістерорезск- тоскопії. Вузол видаляють шляхом його поступового фрагментування петлею резектоскопа. Після завершення операції усі фрагменти, шо залишилися в порожнині матки, видаляють кюреткою або вікончастими щипцями. Видимі судини, що кровоточать, коагулюють.

Пацієнткам дозволяють вагітніти через 2 — 3 міс. після операції із розрод­женням через природні пологові шляхи. В інтра- й післяопераційний період призначають антибіотики широкого спектра дії, а також з метою стимулювати репарацію ендометрія — естрогени протягом 1 міс. Контрольну гістероскопію або гістсросальпінгографію проводять перед вирішенням питання щодо мож­ливої вагітності.

Розсікання внутрішньоматкових синехій і внутрішньоматкової перегородки.

У разі виявлення синехій через операційний канал гістероскопа вво­дять ножиці і під контролем гістероскопа розсікають спайки на 2 — 3 мм доти, доки не утвориться достатнього об’єму порожнина. За наявності кро­вотечі рекомендують ендокоагуляцію судин, які кровоточать, з викорис­танням гістероскопічного монополярного ендокоагулятора або шляхом з’єднання ножиць, покритих прошарком діелектричного матеріалу, із мо- нополярним коагулятором, перевіряючи одночасно розсікання спайок і їхню коагуляцію.

Для поліпшення і прискорення відновлення ендометрія на 1 — 2 міс. при­значають циклічну гормонотерапію. Уведення BMK недоцільне, оскільки сто­роннє тіло травмує ендометрій і перешкоджає репарації тканин.

Видалення поліпів ендометрія. Досить часто під час гістероскопії виявля­ють проліферативні процеси ендометрія у вигляді поліпів. Значні поліпи ендо­метрія визначаються як крутлі утворення того самого кольору, що й ендо­метрій, легко зміщуються струмом рідини. Дрібні поліпи здебільшого виявля­ють при гістологічному дослідженні зскрібка ендометрія. Поліпи діаметром до 1 см видаляють електродом у ріжучому або коагулюючому режимі. Поліп знач­них розмірів коагулюють, перетинають ніжку разом з основою і видаляють його з порожнини матки щипцями.

Видалення сторонніх тії. Сторонні тіла в порожнині матки представлені, як правило, BMK, хірургічними нитками, що не розсмоктуються, полімерни­ми провідниками. Сторонні тіла видаляють щипцями. У разі ленетрапії більшої частини BMK у черевну порожнину його видаляють під час подальшої лапа- роскопїї, після чого проводять ендокоагуляцію поверхні матки в місці її пере­бування.

Аблація (знищення) ендометрія показана при порушеннях менструального циклу. Протипоказаннями до абланії є рак ендометрія або виражена внугріш- ньоматкова патологія, яка ускладнює виконання операцій. Аблацію ендомет­рія здійснюють як альтернативну гістеректомії операцію за умови, якщо лапа­ротомія становить загрозу для життя пацієнтки у зв’язку із супровідними со­матичними захворюваннями або ж якщо пацієнтка категорично відмовляється від видалення матки.

Ендоме їрій при рсзектоскопії знищують за допомогою електричного струму, використовуючи електроди різноманітної форми (петельний, кульовий тощо). Аблацію починають із трубних кутів (І зона), потім переходять до дна матки (II зона), бічні стінки (НІ зона) і ділянку внутрішнього вічка.

Позитивним результатом операції вважається припинення кровотечі і роз­виток гіпоменореї. Критерієм ефективності виступає аменорея, що спостері­гається після операції у 2/3 хворих. Варто пам'ятати, що аблація ендометрія не гарантує контрацепцію, про що варто попереджати пацієнток.

У хворих із патологією ендометрія в перименопаузальний період питання про гісгероскопічну операцію вирішується лише після діагностичного ви­шкрібання ендометрія і одержання результатів гістологічного дослідження.

Гістероскопічно аденоміоз визначається у вигляді вічок темно-багряного кольору. Під час проведення гістероскопії виконують електрокоагуляцію вог­нищ ендометріозу й ендометріоїдних ходів.