3.1. Анализ структуры оперированных больных.

С 1999 по 2005 гг. в Воронежском вертебрологическом центре по поводу грыжи поясничного межпозвонкового диска оперировано 1668 пациентов. Среди них преобладали больные с грыжами 4 и 5 поясничного межпозвонко­вого диска (таблица 2).

Таблица 2.

Структура оперированных больных.

Из таблицы видно, что у мужчин операция по поводу грыжи поясничного межпозвонкового диска L4/L5 проводилась чаще, чем по поводу грыжи диска L5/S1 - в 28,5 % ив 19,3 % случаев соответственно (476 и 321 человек).

Грыжи на двух уровнях (имеется в виду необходимость удаления обоих) встречались редко и чаще у мужчин - 3,3 % (55 человек) чем у женщин - 2 % (33 человека). Еще реже пациенты были оперированы по поводу грыжи диска L3/L4 (2,9 % мужчин и 0,8 % женщин). Грыжи более высоких дисков (L2/L3, L1/L2) встречались в 0,5 % случаев.

Выборочно проанализировано 30 историй болезни тех пациентов, у кото­рых интраоперационно удаленные грыжи поясничного МПД исследовались гистологически. Среди них мужчин было 15, женщин - 15. .Оценивались пол, возраст (пациенты были разделены на пять групп - таблица № 3), длитель­ность заболевания, длительность временной нетрудоспособности (ухудшения), неврологическая симптоматика: интенсивность болевого синдрома, двигатель­ные, чувствительные и рефлекторные расстройства, ортопедические наруше­ния функции позвоночника. У всех пациентов грыжа поясничного МПД под­тверждена данными МРТ. Из-за редкости оперативных вмешательств по пово­ду грыжи поясничного межпозвонкового диска у пациентов младше 21 года эта группа больных не учитывается.

Таблица №3.

Распределение пациентов по возрастным группам.

* - длительность лечения с момента первого появления корешковой сим­птоматики.

** - время нахождения на больничном листе или время лечения от по­следнего обострения до операции.

Из таблицы видно, что с возрастом увеличивается длительность консерва­тивного лечения, а средняя продолжительность лечения от последнего обост­рения до операции примерно одинакова во всех возрастных группах и состав­ляет около двух месяцев. Обращает на себя внимание тот факт, что большин­ство пациентов представляли 3 возрастную группу - 41-50 лет.

Данные, полученные при анализе возрастной структуры оперированных больных, согласуются с данными других авторов. (Погожева Т.И., 1992, Сак Н.Н., 1999, Табачников В.А., 1993) Похожую возрастную статистику приводят Stula D., Merlo А. (1991), Iwahashi М, Matsuzaki Н., Tokuhashi I. (2002). По их данным средний возраст оперированных больных составляет 41,5 лет у жен­щин и 37,5 лет у мужчин.

Наиболее постоянно в клинической картине у пациентов имелись ортопе­дические нарушения в виде резкого ограничения или блокирования движений в поясничном отделе позвоночника, симптом “звонка”, симптом “кашлевого толчка”, симптом Лассега различной выраженности.

Полученные данные показывают, что интенсивность болевого синдрома, двигательные, чувствительные и рефлекторные расстройства носили непосто­янный и индивидуальный характер, и зависимости последних от анализируе­мых признаков, а так же интраоперационных находок (секвестрированная или подсвязочная грыжа) не выявлено.

У мужчин оперативное лечение чаще проводилось по поводу грыжи чет­вертого поясничного межпозвонкового диска, у женщин - пятого. Представля­ется интересной тенденция: чем старше пациент, тем дольше период лечения, при сравнительно одинаковом времени дооперационного лечения от момента возникновения последнего обострения.

Преобладание грыж четвертого и пятого поясничного МПД объясняет влияние характера трудовой деятельности на возникновение грыжи МПД (особенности биомеханики позвоночника таковы, что при физической работе максимальная нагрузка приходится на четвертый и пятый поясничные позво-

ночно-двигательные сегменты) - пациенты, чья деятельность связана с физиче­ским трудом, преобладали во всех возрастных группах и среди мужчин, и сре­ди женщин, что перекликается с публикациями других авторов. (Асе Я.К. 1971, Бротман М.К., 1975, Finesson В.Е., 1973, Табачников В.А., 1993). При тщательном сборе анамнеза как правило выяснялось, что “пусковым механиз­мом” страдания был подъем тяжести из положения наклона, долгое нахожде­ние в наклонном положении, длительная, физически тяжелая работа, после ко­торой возникала боль в поясничном отделе позвоночника. Впоследствии при­соединялась и боль в ноге. Тем не менее, после резкого “прострела” через не­который промежуток времени интенсивность болевого синдрома (как правило, на этапе традиционного амбулаторного лечения) снижалась, “затихая” на оп­ределенном уровне. Однако надо отметить, что ряд пациентов не связывают возникновение болей с какими либо причинами.

Анализ анамнестических данных показал, что все пациенты с грыжей по­ясничного межпозвонкового диска начинают свое лечение у невропатолога амбулаторно. Консервативное амбулаторное лечение, представляющее, как правило, назначение НПВС, витаминов, аналгетиков продолжается, в среднем, около 2-4 недель (как правило, около недели из этого времени тратиться на дообследование пациента - рентгенографию, МРТ). При отсутствии эффекта пациент направляется на консультацию к нейрохирургу.

Паличне факта обнаружения грыжи диска при МРТ у пациента с соответ­ствующей клинической картиной недостаточно для окончательного решения об операции. До 85% (Попелянский Я.Ю., 1989) больных с грыжами дисков среди больных с корешковыми симптомами после консервативного лечения обходятся без операции. Абсолютный размер грыжи диска не имеет опреде­ляющего значения для окончательного решения об операции и должен рас­сматриваться во взаимосвязи с клинической картиной, конкретной ситуацией, которая наблюдается в позвоночном канале по данным томографии (например, сочетание небольшой грыжи со стенозом позвоночного канала или большой,

срединно-расположенной грыжи на фоне широкого позвоночного канала, на­личие небольшой грыжи диска, расположенной фораминально).

По данным Я.Ю. Попелянского (1989) показанием к операции считается выраженность и стойкость корешковых симптомов при отсутствии эффекта от адекватной консервативной терапии, проводимой на протяжении более 3-х - 4- х месяцев. “Золотым стандартом” показаний к удалению грыжи поясничного МПД считается не купируемый в течение 2-3 месяцев радикулярный синдром и наличие грыжи межпозвонкового диска по данным МРТ. (Матвеев В.И., Глущенко А.В., Ерешкин Р.О., 2005.)