ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ

Острая лучевая болезнь — это заболевание, возника­ющее в результате воздействия на организм человека ионизирующих излучений в дозе, превышающей 1 Гй, в относительно короткие сроки и характеризующееся фаз- ностью течения и полиморфизмом клинической картины.

Острая лучевая болезнь при относительно равномерном внешнем облучении

При облучении в дозе свыше 10 Гй возникают такие формы ОЛБ, как кишечная, токсемическая, церебральная, которые клинически протекают в виде острейшей лучевой болезни. Характерным для острейшей лучевой болезни являются ранние проявления поражения кишечника (острый радиационный энтерит) и ЦНС, а также быстрое прогрессирование заболевания с летальным исходом в течение первых часов, суток (церебральная, токсемиче­ская формы) и на 10—14-е сутки (кишечная форма). Поражения кишечника проявляются в виде неукротимой рвоты, поноса, обезвоживания организма, диспепсических расстройств, кахексии. Слизистая оболочка кишечника изъязвляется вплоть до перфорации с развитием перитони­та, желудочно-кишечных кровотечений.

Симптомы поражения ЦНС сводятся к появлению уже вскоре после облучения мышечного тремора, нистагма, нарушения равновесия, тонических и клонических судо­рог, затем атаксии. Возникают психическое возбуждение, дезориентация с последующим развитием коматозного состояния. Может наступить паралич дыхательного и сосудодвигательного центров.

Костномозговая (типичная) форма ОЛБ. Эта форма имеет наибольшее практическое значение для военных терапевтов. Основным патогенетическим механизмом ее возникновения являются изменения в системе кроветворе­ния, происходящие как вследствие непосредственного действия (прямого и непрямого) ионизирующих излуче­ний, так и в результате изменения нейроэндокринной регуляции гемопоэза. Характерной особенностью течения типичной (костномозговой) формы ОЛБ является фаз- ность ее развития. Различают четыре периода в течении заболевания: 1) начальный период, или период первичной реакции на облучение; 2) скрытый период, или период

мнимого клинического благополучия; 3) период разгара, или период выраженных клинических проявлений; 4) период непосредственного восстановления.

В момент облучения пострадавший никаких ощущений не испытывает. Клинические проявления начального периода (первичной реакции) в зависимости от величины поглощенной дозы возникают либо непосредственно после облучения, либо через несколько часов и отражают острые нарушения функционального состояния централь­ной нервной, сердечно-сосудистой систем и желудочно- кишечного тракта. Для периода первичной реакции харак­терно Также развитие симптомов повреждения радиочув­ствительных клеток и тканей.

Вскоре после облучения у пораженных появляются тошнота, рвота, головная боль, общая слабость, голово­кружение, возбуждение, а иногда угнетение, сонливость, сердцебиение, боли в области сердца. В тяжелых случаях рвота приобретает характер многократной или неукроти­мой, слабость достигает степени адинамии, возможны кратковременная потеря сознания, психомоторное возбуж­дение. При объективном исследовании выявляются гипер­гидроз, лабильность пульса с наклонностью к тахикардии, повышение в первые часы, а затем снижение артериально­го давления. В неврологическом статусе определяются нарушения координации движения, мышечный тремор, повышение сухожильных и периостальных рефлексов C наличием асимметрий, снижение брюшных рефлексов. При облучении в дозе свыше 6 Гй может развиться менингеальный синдром, появляются очаговые неврологи­ческие симптомы.

В костном мозге непосредственно после облучения отмечается снижение содержания миелокариоцитов преж­де всего за счет молодых генераций, подавление митотиче­ской активности клеток. Увеличивается количество кле­ток, имеющих признаки повреждения (кариорексис, кари- олизис, вакуолизация ядра и цитоплазмы и др.). Изменя­ется соотношение между пролиферирующими и созрева­ющими элементами в сторону уменьшения первых. Увели­чивается относительное содержание моноцитов, ретику­лярных, плазматических клеток. В периферической крови определяются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом вле­во, ретикулоцитоз, относительная и абсолютная лимфопе­ния. У части больных появляются и качественные измене­ния лейкоцитов: пикноз и гиперфрагмснтоз ядер нейтро­филов, гигантские формы и др.

снижение содержания хлоридов, аминоацидурия (как след­ствие повышенного катаболизма белков). Длительность первичной реакции, отражая тяжесть поражения, колеб­лется от нескольких часов до 2—3 cyτ._ιВ дальнейшем ее проявления исчезают или уменьшаются, наступает второй период заболевания—скрытый, или относительного клини­ческого благополучия.

Скрытый период заболевания характеризуется мо­билизацией защитных и компенсаторных механизмов. Улучшается самочувствие больных, прекращается тошно­та и рвота, исчезает или уменьшается головная боль, сглаживается неврологическая симптоматика. При объек­тивном исследовании обнаруживаются признаки астениза- ции, лабильность пульса с наклонностью к тахикардии, тенденция к гипотонии. Иногда нарушается сон. Исследо­вание крови выявляет снижение числа лейкоцитов за счет нейтрофилов, уменьшение количества ретикулоцитов. Сохраняется выраженная лимфопения. Со второй недели после облучения начинает появляться тромбоцитопения. Возникают качественные изменения клеток: гиперсегмен­тация ядер нейтрофилов, гигантизм клеток, полиморфизм ядер лимфоцитов, вакуолизация ядер и цитоплазмы, ток­сическая зернистость нейтрофилов. В костном мозге выражена гипо- или аплазия, со 2—3-й недели появляются признаки регенерации. При биохимических исследованиях крови определяется диспротеинемия с гипоальбуминемией и гипер-а-глобулинемией, С-реактивньгй протеин. Таким образом, в период относительного клинического благопо­лучия, несмотря на некоторое субъективное улучшение, изменения во всех органах и системах прогрессируют. Длительность скрытого периода зависит от тяжести пора­жения: в крайне тяжелых случаях он практически отсут­ствует, в легких — длится 4—5 нед.

Клиническая картина периода разгара ОЛБ скла­дывается из ряда синдромов: гематологического, кишеч­ного, общей интоксикации, астенического и др. Основной клинико-гематологический (гематологический) синдром за­болевания проявляется в легких случаях умеренно выра­женной лейкотромбоцитопенией, а при тяжелых пораже­ниях— панцитопенией с агранулоцитозом, резкой тромбо­цитопенией и развитием сопутствующих инфекционно­некротических осложнений, кровоточивости, анемии, глу­боких трофических нарушений, а также облысением (рис.

Состояние больного в период разгара ОЛБ, особенно при тяжелых формах, резко ухудшается: внезапно повы­шается температура тела (по времени совпадает с аграну-

лоцитозом); температур­ная кривая может носить характер гектической или интермиттирующей. Бы­стро нарастает общая сла­бость вплоть до адинамии, исчезает аппетит, вновь возникает тошнота, рвота, появляются бессонница, профузная потливость, бо­ли в животе, диарея. Больной вял, угнетен, с трудом отвечает на вопро­сы. В тяжелых случаях может быть затемнение сознания.

Рис. 1. Эпиляция и петехии при острой лучевой болезни.

понижению. На ЭКГ выявля­

ются изменения, свойственные диффузному поражению

Пульс учащен, сердце увеличено в размерах, то­ны становятся глухими, нередко на верхушке вы­слушивается систоличе­ский шум. Артериальное давление имеет тенденцию к миокарда.

В периферической крови определяется лейкопения (до 0,Г10⁹/л), агранулоцитоз, абсолютная лимфопения, тром­боцитопения (до 5—10—15-10⁹/л). К концу периода появ­ляется и прогрессирует анемия. Кроме количественных изменений, в периоде разгара всегда наблюдаются каче­ственные изменения лейкоцитов (токсическая зернистость нейтрофилов, гигантские гиперсегментированные нейтро­филы, двуядерные лимфоциты и др.) (рис. 2).

Развитие агранулоцитоза, уменьшение числа лимфоци­тов, являющихся иммунокомпетентными клетками, нару­шения их функции (снижение фагоцитарной активности, снижение способности синтезировать иммуноглобуэртны) приводят к глубокому угнетению иммунологической защи­ты организма и присоединению инфекционных осложне­ний. У больных ОЛБ они могут быть обусловлены как экзогенной инфекцией, так и активацией эндогенной микрофлоры, приобретающей в этих условиях вирулент­ность. Входными воротами, местом наименьшего сопро­тивления и плацдармом для дальнейшего развития инфек­ции служат поражения кожи, слизистых оболочек поло­сти рта, кишечника, верхних дыхательных путей, минда­лин, органов мочеотделения.

Рис. 2. Качественные изменения в лейкоцитах при острой лучевой болезни.

а: 1, 5 — эозинофил, моноцит—вакуолизация; 2 — лимфоцит, пикноз ядра; 3,

6—лимфоцит, моноцит, ридсровекая форма ядра; 4 — лимфоцит, цитолиз; 7— моноцит, плазматизация;

ния, как септические состояния, язвенно-некротические ангины, гнойные бронхиты, отиты и др. У больных ОЛБ ■следует ожидать более тяжелое течение всех инфекцион­ных осложнений и снижение эффективности антибактерит альной терапии.

Характерным для клинической картины ОЛБ периода разгара является возникновение геморрагического синдро­ма, проявления которого весьма разнообразны. При пора­жениях средней тяжести геморрагический синдром прояв­ляется чаще в виде кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки, особенно в местах травм, даже незначительных. В тяжелых случаях наблюдаются массивные кровоизли­яния, в том числе и во внутренние органы, и кровотечения

Рис. 2. (продоженне)

б: 8—нейтрофил, вакуолизация; 9—нейтрофил, пикноз ядра. 10—нейтрофил палочкоядерный, дегенерация; II, 12—нейтрофилы, гиперсегментация, гигантские размеры; 13 — нейтрофил, фрагментация ядра; 14—нейтрофил, токсическая зер­нистость; 15 — нейтрофил, цитолиз.

(носовые, десневые, желудочно-кишечные, маточные, по­чечные и др.).

Патогенез геморрагического синдрома сложен и полно­стью не изучен. Наибольшее значение в его развитии имеют нарушения продукции тромбоцитов и изменение их функциональных свойств, структурные изменения сосуди­стой стенки с повышением ее проницаемости, активация фибринолиза и дефицит факторов свертывания крови.

Костный мозг в этом периоде представляется гипоап- ластическим, общее количество миелокариоцнтов при тя­желых поражениях составляет 3—5-10’/л, клеточный со­став представлен ретикулярными и плазматическими клет­ками, моноцитами, атипичными нейтрофилами и лимфоци­тами.

Рис. 3. Гипоплазия, аплазия костного мозга при острой лучевой болезни.

мозга, за исключением крайне тяжелых поражений, рано приводящих к летальному исходу при явлениях полной аплазии (рис. 3).

Существенное значение в формировании клинической картины периода разгара имеет поражение органов пище­варения и прежде всего тонкого кишечника. В патогенезе кишечного синдрома ОЛБ основное значение придается поражению эпителия тонкого кишечника, повышению проницаемости кишечной стенки, угнетению ферментоот- деления в желудке и кишечнике, нарушению их моторной функции, снижению устойчивости слизистой оболочки тонкой кишки к действию ферментов поджелудочной железы, развитию инфекции на фоне агранулоцитоза и снижения иммунитета. Эти изменения приводят к наруше­нию переваривания и всасывания пищи, потере электроли­тов, возникновению феномена сброса углеводных и белко­вых компонентов плазмы в просвет кишечника, интоксика­ции. Кишечный синдром при тяжелых поражениях разви­вается на второй неделе заболевания. Клиническая карти­на складывается из явлений гастроэнтерита: нарушения аппетита, тошноты, рвоты, вздутия живота, профузного поноса. Возможно развитие перфорации гонкой кишки,

механической непроходимости за счет инвагинации и отека слизистой оболочки, интоксикации в связи с измене­нием вирулентности кишечной флоры.

При неврологическом исследовании отмечаются выра­женная заторможенность больных, астенизация, анизо­рефлексия, понижение сухожильных и периостальных рефлексов. В тяжелых случаях появляются симптомы раздражения мозговых оболочек, органического повреж­дения нервной системы.

Значительно изменяется функция эндокринных желез в сторону снижения их активности. Нарушается течение обменных процессов, следствием чего является резкое похудание. Период разгара заболевания продолжается от одной до трех недель.

Начало периода восстановления характеризует­ся нормализацией показателей кроветворения. В перифе­рической крови быстро увеличивается число нейтрофилов, сопровождающееся выраженным сдвигом формулы влево до миелоцитов и промиелоцитов, нарастает количество тромбоцитов, ретикулоцитов и лимфоцитов. В костном мозге происходит бурная регенерация: повышение содер­жания молодых форм клеток, числа митозов клеток миелоидного и эритроидного рядов.

В клиническом плане период восстановления характе­ризуется нормализацией температуры, улучшением само­чувствия, появлением аппетита, прекращением кровоточи­вости, исчезновением признаков инфекционно­некротических осложнений. Уменьшаются симптомы по­ражения нервной системы, стабилизируются показатели гемодинамики, нормализуются функции других органов и систем. Следует отметить, что восстановление изменен­ных функций идет медленно, в течение длительного времени сохраняются такие проявления, как астенический синдром различной степени выраженности, лабильность гематологических показателей, нарушения состояния ги- поталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, ряд об­менно-трофических расстройств. Эти явления обозначают­ся как ближайшие последствия ОЛБ. К отдален­ным последствиям, проявляющимся через многие «оды, относится возникновение катаракт, опухолевых заболеваний, лейкозов, генетических нарушений. Послед­ние наблюдаются у потомства облученных. Степень выра­женности ближайших и отдаленных последствий ОЛБ нарастает по мере увеличения дозы облучения.

Степень тяжести костномозговой формы ОЛБ зависит от величины поглощенной дозы. Клиническая картина и цикличность заболевания наиболее ярко проявляются при

тяжелой форме ОЛБ. В связи с этим нами более подробно будет рассмотрена клиника ОЛБ тяжелой (III) степени. При ОЛБ тяжелой степени непосредственно после облуче­ния или через некоторое время появляется выраженная первичная реакция, проявляющаяся многократной, иногда неукротимой рвотой, головной болью, головокру­жением, слабостью, возбуждением, с последующей затор­моженностью. Наблюдаются инъекция склер, гиперемия кожи, повышение ~

температуры тела. При обследовании периоде обнаруживается лабильность показателей (пульса, артериального возникать нарушения ритма сердца.

больных в этом гемодинамических давления), могут Увеличивается проницаемость сосудов. Появляются сим­птомы поражения ЦНС: изменения тонуса мышц, анизорефлексия. При облучении в дозе более 5 Гй может развиться менингеальный синдром: сильная головная боль, светобоязнь, гиперестезия кожи, симптомы раздражения оболочек головного мозга (Кернига, Брудзинского и др.). В периферической крови уже в первые сутки определяют- ' ся нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, относительная лимфопения. К 3-м суткам уровень лейко­цитов снижается до исходного или даже ниже его, нарастает и становится абсолютной лимфопения. Четко выраженные изменения возникают в этом периоде в костном мозге. Уже в первые сутки после облучения количество миелокарноцитов резко снижается, полностью исчезают молодые формы клеток, относительно увеличи­вается содержание гранулоцитов, прежде всего за счет сегменто- и палочкоядерных форм. Увеличивается относи­тельное содержание моноцитов, плазматических клеток, лимфоцитов. Период первичной реакции на облучение продолжается до 3—4 сут.

Скрытый период составляет 1—2 нед. В это время ⅞ субъективно отмечается улучшение общего самочувствия: прекращается рвота, головная боль, нормализуется темпе­ратура тела, исчезает эритема кожи и инъекция склер и др. Однако в крови нарастают признаки лучевого пораже­ния: продолжает снижаться количество лейкоцитов C первым максимальным падением на 7—9-е сутки, а также , лимфоцитов и тромбоцитов. В костном мозге обнаружива- і ется глубокая аплазия. - I

Сохраняется лабильность пульса и артериального дав- 1 ления. В неврологическом статусе отмечается дальнейшее