ЛЕКЦИЯАУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. МЕСТА И ПОРЯДОКВЫСЛУШИВАНИЯ. ТОНЫ СЕРДЦА В НОРМЕИ ПАТОЛОГИИ.

Впервые о существовании звуков при работе сердца сообщил William

Harvey ( 1578-1657 , английский врач, физиолог и эмбриолог ), который

открыл основные законы кровообращения.

До Гарвея господствовала теория Клавдия Галена - римского врача и

анатома, классика античной медицины ( 130-200 ), который ошибочно

предполагал, что кровь в организме обрадуется в печени, а затем посту-

пает в сердце, из сердца она безвозвратно уходит по сосудам к органам

тела и ими полностью потребляется.

ции крови притекают к сердцу из производящих её органов ( желудоч-

но-кишечный тракт, печень ), чтобы из сердца по венам уйти во все ор-

ганы тела, где она полностью потребляется ".

Гарвей допускал возврат одной и той же крови к сердцу через пос-

редство замкнутого цикла. Измерив величину систолического объёма, чис-

ло сердечных сокращений и общее количество крови, он указывал : " Во

всём теле её не больше 4 фунтов, как я в этом убедился на овце ". Пос-

ле смерти Гравея итальянский анатом Марчелло Мальпиги ( M.Malpig-

hi,1628-1694 ) доказал то, что не удалось Гарвею - связь артерий и вен

через капилляры -мельчайшие трубочки, которые обеспечивают замкнутость

круга кровообращения. Но открытию Гарвея и Мальпиги не было уделено

должного внимания, и только Рене Лаэннек в начале 19 века ввёл в кли-

ническую практику метод аускультации. С этого времени аускультация, то

есть выслушивание сердца занял должное место среди клинических методов

исследования больного. Метод аускультации прошёл проверку временем,

которое подтвердило его надёжность. Однако этот важный и широко дос-

тупный метод исследования сердечных звуков имеет серьёзный недостаток

- субёективность восприятия и оценки определяемых звуковых феноменов.

Поиски более объективных методов исследования дали жизнь фонокардиог-

рафии - графической регистрации акустических проявлений сердечной дея-

тельности.

Фонокардиография, как и всякий другой инструментальный метод,

призвана помогать клинической диагностике, она обладает рядом важных

преимуществ и, тем не менее, ни в какой степени не может заменить аус-

культацию.

Оба метода исследования звуков сердца не исключают, а напротив

дополняют друг друга.

и эхокардиоскопическое исследование позволяют точно оценить звуковые

- 2 -

явления в сердце.

Как писал И.А.Кассирский : " Аускультация сердца требует огромно-

го искусства. Ни в одной области кардиологии и, пожалуй, даже всей

клинической медицины, не требуется такого тонкого, искусного подхода к

анализу получаемых данных, как при аускультации звуковых феноменов

сердца ( И.А.Кассирский, Г.И.Кассирский, 1964 ).

Техника и методика аускультации сердца.

Основные аускультативные феномены.

Микрофонную часть фонендоскопа во время аускультации поддерживают

большим, указательным и средним пальцами правой руки таким образом,

чтобы кончики пальцев слегка выступали за пределы ободка. Это позволя-

ет при аускультации одновременно пальпировать верхушечный толчок, что

очень важно для идентификации 1 тона, который совпадает по времени с

верхушечным толчком.

Аускультация всегда должна предшествовать пальпации всей области

сердца и сонных артерий. Известно, что низкочастотные звуковые колеба-

ния, возникающие в сердце, плохо или совсем не улавливаются человечес-

ким ухом, что вызывает низкочастотную вибрацию поверхностных участков

грудной стенки и пальпируется ладонью как " кошачье мурлыкание ".

Для выслушивания сердца больной должен быть обнажён до пояса, что

позволяет, с одной стороны, проводить аускультацию в любом участке

грудной клетки, а с другой - исключает трение одежды о кожу, вызываю-

щее появление побочных шумов.

Выслушивать сердце необходимо в полной тишине. Аускультация серд-

ца, как правило, должна проводиться в фазе апноэ ( задержки дыхания ),

так как дыхательные шумы мешают аускультации сердца. Последние можно

ошибочно принять за сердечные шумы или на их фоне не услышать подлин-

ные шумы сердца.

Аускультацию нужно проводить как на глубине выдоха, так и на вы-

соте вдоха. Аускультацию проводят в различных положениях больного стоя

или сидя, лёжа на спине, в положении на левом боку, под углом 45 , в

некоторых случаях - на правом боку, лицом вниз.

положении на левом боку имеет некоторые нюансы. Очень важно начать

аускультацию в момент поворота на бок, поскольку нередко аускультатив-

ный феномен ( особенно пресистолический шум митрального стеноза ) оп-

ределяется после поворота лишь в течение нескольких сердечных циклов (

не более 10-15 секунд ), а затем исчезает.

Используется дозированная физическая нагрузка ( обычная - 10 при-

- 3 -

седаний и усиленная - 20 приседаний ). В некоторых случаях больного

выслушивают при наклоне туловища вперёд, руки при этом подняты вверх

или заложены за голову ( приём Сиротинина-Куковерова ). Применяются и

специальные пробы : а) проба Мюллера : больной на глубине выдоха, зак-

рыв рот и зажав нос, делает попытку вдохнуть; б) проба Вальсальвы :

при тех же условиях на высоте вдоха больной натуживается.

Выслушивание сердца только в так называемых точках аускультации

нужно считать недостаточным. Выделение этих точек удобно при обучении

студентов на первых этапах, поскольку " привязывает " друг к другу об-

ласть локализации клапана и его наиболее частое место выслушивания на

передней грудной стенке. Но для врача аускультация сердца в стандарт-

ных точках недостаточна в связи с тем, что шумы обычно ( за редким

исключением ) занимают не точку, а область. При этом в точку аускуль-

тации шум может только доноситься или проводиться, а максимум его мо-

жет располагаться между точками. Между тем в подавляющем большинстве

случаев правильно оценить шум можно лишь в месте его максимального

звучания. Отсюда следует, что выслушивать нужно всю область сердца.

Выслушивают также область сонных артерий, надключичные и яремные

ямки, область слева от позвоночника со стороны спины, левую подмышеч-

ную область, область брюшной аорты между пупком и мечевидным отрост-

ком. При необходимости аускультации подвергаются и другие области.

Для выслушивания сердца, как правило, применяется посредствення

аускультация стетоскопом или фонендоскопом.