Методы лечения

Выбор терапевтической стратегии при акне в соответствии с Клиническими рекомендациями [8] осуществляли на основании анализа степени тяжести кожного процесса и его течения. Назначение соответствующей терапии осуществляли с учетом типа кожи, пола, возраста, сопутствующих заболеваний и эффективности предшествующего лечения.

рубцов и неэффективность наружного лечения. В комплексе лечения использовали себостатические, антибактериальные, противовоспалительные препараты, а также средства, устраняющие фолликулярный гиперкератоз.

Подбор препаратов осуществлялся индивидуально с учетом степени тяжести, формы акне, предшествующей терапии и ее результатов, наличия у пациента сопутствующей патологии. Системную терапию назначали пациентам с II-IV степенями акне при отсутствии эффекта от проводимой ранее топической терапии.

Необходимость индивидуального подбора препаратов не означает исключения возможности создания определенных схем лечения акне с учетом сопутствующей патологии, в частности, проявлений диспластического синдрома.

Важно было оценить эффективность лечения больных с различными морфофункциональными проявлениями и соматотипом. Проведенное обследование показало, что дисплазия соединительной ткани оказывает неблагоприятное влияние на характер клинического течения акне. Это позволило расширить показания к назначению препаратов для системной терапии акне и добавить препараты, влияющие на ДСТ. Лечение наблюдаемых больных вульгарными угрями проводили с использованием нижеследующих групп препаратов.

1. Комбинации топических ретиноидов и топических антибиотиков, топических антибиотиков и цинка.

2. Системная антибиотикотерапия.

3. Системная терапия ретиноидами.

4. Уход за кожей и симптоматические препараты.

Такой подход был обоснован необходимостью систематизации проводимого лечения.

Системная терапия включала:

- антибиотики (препараты «юнидокс солютаб», «вильпрафен»,

«амоксициллин», «цефтриаксон», «цефазолин» и др.);

- ретиноиды;

- общеукрепляющие средства и иммуномодуляторы (препараты цинка –

«Цинктерал», «Цинкит», «Ликопид»).

Наружно использовали следующие группы препаратов:

- топические ретиноиды («дифферин», «клензит», «ретиноевая мазь»);

- комбинации топических ретиноидов и топических антибиотиков («клензит С»);

- препараты на основе бензоилпероксида («базирон АС»);

- препараты, содержащие кислоты («скинорен», 2% спиртовой раствор салициловой кислоты);

- топические антибиотики в различных лекарственных формах (2% водно–спиртовой раствор левомицетина, «зинерит», «далацин»,

«метрогил», «розамет» и др.);

- уход за кожей;

- симптоматические препараты.

Такой подход был обоснован необходимостью систематизации проводимого лечения.

Пациентам с III и IV СТА был рекомендован прием изотретиноина («Роаккутан»). Изотретиноин – стереоизомер полностью транс-ретиноевой кислоты (третиноина). Данный препарат является препаратом выбора терапии акне у лиц со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, а также в случае неэффективности предшествующей терапии. Установлено, что изотретиноин взаимодействует с ядерными рецепторами и влияет на процессы дифференцировки клеток сальных желез, что приводит к выраженному уменьшению их размеров, подавлению активности и резкому снижению показателей экскреции кожного сала [94].

В зависимости от дозы и длительности применения препарата себостатическое действие достигало 90% от исходного уровня. Так как кожное сало является основным субстратом для роста и размножения роста

Propionibacterium acnes и многих других микроорганизмов, прием изотретиноина, снижая количество вырабатываемого сала, уменьшает в том числе бактериальную обсемененность кожи.

Необходимость индивидуального подбора дозы в ходе лечения продиктована тем, что у разных больных эффективность и побочные действия зависят от дозы. У большинства больных доза колеблется от 0,5 до 1,0 мг/кг массы тела в сутки. Частота ремиссии и профилактика рецидивов оптимальны при использовании курсовой дозы 120-150 мг/кг. По результатам исследований, полной ремиссии акне удается добиться за 16-24 недели лечения. У больных, очень плохо переносящих рекомендованную дозу, лечение можно продолжить в меньшей дозе, однако проводить его дольше. Более 90% пациентов отмечают, что высыпания полностью исчезают после однократного курса лечения [93]. При явном рецидиве в соответствии с инструкцией к препарату показан повторный курс терапии роаккутаном в той же суточной и курсовой дозе, как и первый. Назначать второй курс следует не

раньше, чем через 8 недель после отмены препарата.

Противопоказания для назначения препарата:

- печеночная недостаточность;

- гипервитаминоз А;

- выраженная гиперлипидемия;

- сопутствующая терапия тетрациклинами;

- беременность;

- период грудного вскармливания;

- повышенная чувствительность к препарату или его компонентам.

Лечению пациентов изотретиноином предшествовало дополнительное обследование, включавшее общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование: печеночные ферменты уровень липидов и глюкозы крови в сыворотке натощак до лечения, через 1 месяц после начала, а затем каждые 3 месяца, для женщин – исключение беременности (определение ХГЧ в крови или моче).

В таблице 2.4 представлено распределение пациентов с акне III и IV степеней тяжести по полу и возрасту, которые принимали роаккутан.

Из-за сопутствующей патологии 4-м пациентам I группы и 2-м пациентам II группы изотретиноин не назначали, а проводили лечение препаратами других групп.

Таблица 2.4 – Распределение больных со средне-тяжелым и тяжелым течением акне по и полу

Лечение в обеих группах начинали с дозы 0,5 мг/кг массы тела в сутки в

независимости от степени тяжести акне. Наружно пациенты обеих групп получали эмолиенты («Эмолиум специальный крем», «Уреатив 3» и другие), фотопротекторы со степенью защиты SPF 50. Даны рекомендации: инсоляцию, употребление алкоголя исключить; употребление жирной, жареной, острой пищи ограничить; интенсивные физические нагрузки ограничить. В соответствии с инструкцией к препарату пациентам дополнительно разъяснено, что необходимо понимать необходимость и непрерывно использовать эффективные методы контрацепции в течение одного месяца до лечения роаккутаном, во время лечения и в течение месяца после его окончания; желательно использовать одновременно 2 различных способа контрацепции, включая барьерный. Кроме того, тесты на беременность настоятельно рекомендовали проводить ежемесячно во время лечения и через 5 недель после окончания терапии.

За базовую схему лечения принимали вариант терапии пациентов акне без ДСТ (I группа), включающую акне I-II степеней: юнидокс (Солютаб®) по 1 таблетке 2 раза в день 14 дней; наружно клензит гель 1 раз на ночь 1 месяц; умываться гелем циновит 1 раз в день вечером.

В течение всего курса терапии рекомендовали гигиеническую помаду и/или крем для губ, наносить несколько раз в день, мусс Себиум для очищения кожи лица, затем крем Себиум.

При акне III-IV степеней (тяжелые формы) назначали индивидуально роаккутан из расчета от 0,5 до 1,0 мг на кг массы тела длительностью 5-6 месяцев с последующим снижением дозы. Курс лечения – 7-8 месяцев (до достижения курсовой дозы 120-150 мг). К медикаментозным методам лечения ДСТ относили препараты, позволяющие стимулировать коллагенообразование. Это прежде всего аскорбиновая кислота, витамины группы В и микроэлементы (медь, цинк, магний).

Специального обсуждения заслуживает терапия препаратами, содержащими магний, поскольку этот микроэлемент входит в состав более 300 ферментов, участвует во внутри- и внеклеточном созревании коллагена и

других структурных элементов соединительной ткани. С учетом распространенности дефицита ионов магния, который способствует развитию ДСТ, мы посчитали показанным назначение препарата Магнерот® (магниевой соли оротовой кислоты) для лечения пациентов с акне и ДСТ. Курс лечения магнеротом в дозе 3,0 г в сутки соответствовал общему курсу терапии акне (5-6 месяцев).

Таким образом, больные II группы получали базовую терапию акне с расширенными показаниями к применению роаккутана, дополненную препаратами базовой терапии ДСТ (магнерот, поливитамины).

При индивидуальном подборе препаратов избегали необоснованного назначения лекарственных средств и полипрагмазии.