1.R.1.O. Употребление наркотиков

До начала 8M-х гг. ХХ века роли наркопотребления как фактора, способствующего

распространению ИППП, уделялось мало внимания. Все изменилось с началом эпидемии ВИЧ-инфекции, когда возник большой интерес к изучению сексуального поведения наркоза- висимых, главным образом, в связи с потенциальной возможностью передачи ВИЧ половым путем их гетеросексуальным партнерам.

Стимуляторы амфетаминового ряда EСАР), особенно употребляемые в сочетании с ал- коголем, также способствуют заражению ИППП, вызывая сильное сексуальное возбуждение с одновременной потерей контроля над поведением, что может провоцировать вступление в незащищенные контакты со случайными партнерами. Сексуальное «растормаживание» со- провождается у потребителей САР затруднением эякуляции и оргазма, увеличением продол- жительности полового акта, что дает возможность совершить его с несколькими партнерами.

Марихуана – наиболее часто употребляемый наркотик в мире – влияет непосредствен- но на сферу ощущений, вызывая нереальное восприятие времени, цвета, форм, величины предметов, расстояния и звуков.

Традиционно считается, что лица, употребляющие опиаты Eгероин, метадон, морфин, кодеин) и транквилизаторы, менее сексуально активны. Зависимость от опиатов вызывает эффект эмоционального притупления, когда наркотик заменяет любое удовольствие, в том числе удовольствие от секса. Более длительное употребление опиатов приводит к нарушени- ям сексуальной потенции у мужчин Eтрудностям с эрекцией, ускоренной или запоздалой эя- куляции, импотенции, связанной с отсутствием интереса к сексу), а у женщин – к нарушени- ям менструального цикла вплоть до аменореи. Между тем, многочисленные опросы свиде- тельствуют, что 6R-8TB потребителей опиатов вступали в половые контакты в течение 6-1O

RR

месяцев, предшествовавших исследованию x1OO, 161, OM6, O9O, P18, 4T8]. При этом почти 6MB сексуально активных ПИН имели более P половых партнеров за последний год x16O]. Чаще всего большое число партнеров у потребителей опиатов не связано с сексуальным влечением. Зависимость от употребления героина сочетается с ухудшением уровня жизни ПИН и подчи- нением всей их жизненной активности получению наркотика. Многие ПИН, особенно жен- щины, вступают в половые связи, чтобы получить наркотики или деньги на их приобретение.

Объективно оценить распространенность проституции среди ПИН трудно, поскольку данные, представленные в литературе, широко варьируют в различных регионах и субпопу- ляциях. Например, исследование, проведенное в 1O европейских странах в 199O-9P гг., пока- зало, что доля женщин-ПИН, предоставлявших сексуальные услуги в обмен на деньги или наркотики за 6 месяцев, предшествовавших опросу, составляла в среднем O6B , но колебалась от OB в Ирландии до T4B в Нидерландах Eг. Амстердам) xPRP]. Согласно другому исследова- нию, выполненному в Амстердаме, 8PB женщин-ПИН в течение последних R лет вступали в сексуальные отношения на коммерческой основе, а TMB являлись РКС на момент опроса xP66].

Попытка оценить распространенность употребления наркотиков среди РКС Eобратный подход) дает столь же разноречивые результаты в зависимости от страны, где проводилось исследование, и типа секс-работниц. Наиболее высока распространенность наркопотребления среди уличных РКС. Так, исследование среди приблизительно 1RMM РКС, проведенное в Ис- пании, показало, что более половины уличных проституток являются ПИН, а среди женщин, работающих в городских и придорожных барах и публичных домах, употребляют или в про- шлом употребляли ИН 1M-OOB xOO6]. Являлись ПИН RTB уличных РКС в г. Красноярске xP9], R9B – в г. Глазго EШотландия) xO96] и более 8MB – в Амстердаме xPRP]. В китайской провин- ции Юньнань женщины-РКС, употреблявшие наркотики, имели значимо больший стаж уча- стия в секс-бизнесе по сравнению с не употреблявшими Eв среднем R лет и 1 год соответст- венно), работали в публичных домах более низкого уровня, чаще меняли «точки» поиска клиентов и соглашались на более рискованные сексуальные практики x1OP]. В городском ок- руге Дачжоу провинции Сычуань EКитай) среди женщин-РКС, употреблявших ИН, только 16,TB постоянно использовали презервативы с коммерческими партнерами, а среди не упот-

реблявших – R1,PB xP6P, P6R]. Китайские секс-работницы, употреблявшие ИН, также чаще страдали ИППП: распространенность среди них ВИЧ-инфекции составляла P8B Eпо сравне- нию с 4B среди не употреблявших), инфекции, вызванной вирусом герпеса O типа, – 9OB (против 6MB ) и прочих ИППП – 9R,TB Eпротив 69,OB соответственно) x1OP].

Хотя проблема мужской проституции изучена гораздо хуже, вовлеченность в коммер- ческий секс не является редкостью и для мужчин-ПИН.

Таким образом, сообщество ПИН характеризуется наличием двойного риска инфици- рования ИППП/ГКИ – через загрязненный инъекционный инструментарий и посредством не- защищенных половых контактов x6, 1R8, 189, OMT, O9P]. Была отмечена тенденция к взаимо- связи Eкластеризации) рискованных инъекционных и сексуальных практик друг с другом. Например, по данным g.T. i au и соавт. x16P] мужчины-ПИН, использовавшие общий инъек- ционный инструментарий, чаще вступали в незащищенные половые контакты с различными типами партнеров по сравнению с теми, кто не пользовался общими шприцами и иглами. Аналогичная взаимосвязь между рискованными инъекционными практиками и согласием на незащищенный секс была отмечена у женщин-ПИН, оказывающих сексуальные услуги за вознаграждение EПИН+РКС) xP6R]. Использовали общие шприцы с ВИЧ-инфицированными лицами 1TB женщин-ПИН, вовлеченных в коммерческий секс, и только 4B женщин, не имевших коммерческих партнеров xOPT]. Таким образом, можно констатировать, что различ- ные виды рискованного поведения имеют свойство сочетаться у одного индивида и взаимно влиять друг на друга Eобразовывать кластер), приводя в результате к качественным измене- ниям Eв нашем случае – к инфицированию ИППП/ГКИ).

Наркопотребители, будучи в возрасте активной сексуальной жизни, демонстрируя приверженность рискованному половому поведению, повышают угрозу распространения ВИЧ гетеросексуальным путем в общую популяцию. Было показано, что ПИН легче изменя- ют инъекционное поведение в сторону менее рискованного, чем переходят к более безопас- ным сексуальным практикам xOM6, 4MR].

По данным самоотчетов ПИН частота использования ими презервативов выше всего при контактах с коммерческими партнерами, несколько меньше – со случайными некоммер- ческими и самая низкая – с постоянными партнерами x1OM, 1TO, OM6, O84, P94]. Если исполь-

RT

зование презервативов с непостоянными партнерами диктуется соображениями самозащиты, и препятствием для их применения является в основном употребление ПАВ x1TP], то при принятии решения об их использовании с постоянными партнерами серьезным барьером не- редко становятся такие соображения как доверие, серьезность отношений, представление о том, что презервативы снижают удовольствие от секса, ассоциируются с неверностью парт- неру и т.п. Таким образом, постоянные партнеры ПИН подвержены наиболее высокому сек- суальному риску xP94]. При этом более половины постоянных партнеров мужчин-ПИН сами наркопотребителями не являются x48M]. В то же время, партнеры женщин-ПИН чаще всего тоже употребляют наркотики внутривенно xOM6]. Например, в ходе опроса, проведенного в Санкт-Петербурге, R9B женщин-ПИН и только ORB мужчин сообщили, что их постоянные половые партнеры также употребляют ИН x4R8].

Наркопотребители часто страдают ИППП, особенно им подвержены женщины xP68, P69]. Так, в прошлом болели ИППП приблизительно PMB мужчин и RMB женщин-ПИН в г. Сиднее EАвстралия) x411]. По данным исследования, проведенного в г. Балтимор EСША), среди темнокожих женщин, употреблявших героин, кокаин или крэк, RMB болели ИППП в течение жизни, а среди белых – O8B xOP1]. gack A. a ee ovitz и соавт. показали, что женщины, принимающие крэк, подвержены более высокому риску заражения ИППП x41O]. 61B жен- щин-потребительниц крэка в прошлом болели ИППП, в то время как среди не употреблявших таких было только P4B . Заболевание сифилисом и трихомониазом было в большей степени ассоциировано с употреблением крэка, чем с количеством сексуальных партнеров и частотой использования презервативов x41O]. Распространенность ВИЧ-инфекции среди потребителей крэка была в три раза выше по сравнению с не употреблявшими его E1R,TB и R,OB ) xO98].

Для эффективной профилактики ГКИ в группе ПИН необходимо принимать во внима- ние гендерные аспекты взаимосвязи между рискованным поведением и употреблением нар- котиков. Доказано, что паттерны наркопотребления у мужчин и женщин существенно отли- чаются. По данным статистики женщины раньше, чем мужчины, начинают употреблять нар- котикиX склонны к неумеренному E«запойному») употреблению любых ПАВ, будь то алко- голь, никотин, ИНX чаще делят инъекционный инструментарий с другими ПИН xR6]X у них более выражена тяга к употреблению ПАВ, поэтому гораздо труднее отказаться от приема последнихX в случае рецидива E«срыва») после периода ремиссии женщины обычно перехо- дят на более высокие дозы ПАВ по сравнению с употреблявшимися до начала ремиссии xPR8]. Женщины-ПИН реже, чем мужчины, обращаются в службы помощи наркозависимым, что связано, вероятно, с боязнью стигматизации. Среди клиентов наркологических учреждений, пунктов обмена шприцев и других программ по снижению вреда от употребления наркотиков

женщины составляют не более 1M-OMB .

Согласно большинству эпидемиологических исследований, женщины составляют не более трети от общей численности субпопуляции ПИН Eобычное соотношение мужчин и женщин соответствует O-P : 1). Не исключено, что распространенность употребления ИН сре- ди женщин недооценивается исследователями, так как женское наркопотребление является более скрытым. Женщины-ПИН гораздо более уязвимы по сравнению с мужчинами и распо- лагают меньшими ресурсами. Они, как правило, менее образованны, имеют более низкий уровень трудовой занятости и дохода, чем мужчины. Кроме того, они часто имеют на ижди- вении детей и живут с партнерами, также имеющими проблемы с употреблением ПАВ. Именно сексуальные партнеры в большинстве случаев и вовлекают женщин в наркопотреб- ление xOR4, 414]. Среди женщин-ПИН более высок уровень травматизации, связанной с фи- зическим и сексуальным насилием и сопутствующих психоэмоциональных нарушений, в ча- стности, посттравматических стрессов, тревожных и депрессивных расстройств. Не имея других источников дохода, женщины-ПИН гораздо чаще, чем мужчины, оказываются вовле- ченными в бизнес по оказанию сексуальных услуг.

Традиционное социальное неравенство между женщинами и их партнерами- мужчинами, как правило, обостряется если те и другие употребляют ИН. Неравенство увели- чивает риск инфицирования женщин ИППП/ВИЧ как половым, так и инъекционным путем. Существует множество препятствий для систематического использования стерильного инъ- екционного инструментария и презервативов с постоянным партнером. Если же женщина не работает, зависит от партнера материально, и он снабжает ее наркотиками, то ей еще труднее настоять на применении более безопасных инъекционных практик и защищенном сексе xPOP].

Алкоголизм и наркоманию часто рассматривают как два самостоятельных явления. Между тем, эти заболевания сходны в своей основе – патологическом влечении к ПАВ. Употребление алкоголя и наркотиков приводит к развитию психической и физической зави- симости от них, которая, в свою очередь, ведет к деградации личности, росту заболеваемости и смертности. Алкоголизм и наркомания – это, по сути, две стороны одного и того же явле- ния, они тесно взаимосвязаны. Широкое распространение в последние годы приобрело одно- временное употребление алкоголя и САР, курение марихуаны в сочетании с потреблением алкоголя и т.д. При попытке отказаться от употребления наркотиков или невозможности их достать ПИН нередко переходят на алкоголь, чтобы подавить состояние острого физического и психического дискомфорта. Прием алкоголя снижает внутреннее нервно-психическое на- пряжение, тревогу, беспокойство, стимулирует активность. Лечение по поводу зависимости

R9

от ПАВ само по себе является важной стратегией профилактики ИППП, в том числе ВИЧ- инфекции, так как лица, получающие терапию по поводу аддиктивных расстройств, реже во- влекаются в рискованные сексуальные xO86] и инъекционные xO44] практики.