ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Вопрос о целесообразности аденотомии у больных, страдающих хронической аллергической патологией, давно обсуждается на страницах периодической литературы. Существуют прямо противоположные мнения по этой проблеме.

миндалин после аденотозиллотомии у детей, не подвергшихся десенсибилизирующей терапии, достигает 23%, в то время как при наличии указанной терапии он сокращается до 5%; также автор полагает, что аллергия не является противопоказанием для аденотомии, однако считает, что оперативное вмешательство должно дополняться пре- и послеоперационным лечением(155).

Мнением аллергологов в целом, не разделяет большинство оторино­ларингологов, и доказывает, что при правильной терапевтической тактике, аденотомия не только значительно улучшает состояние носового дыхания, что представляет проблему у всех детей с аллергической патологией дыхательных путей, но и, тем самым, оказывает положительный эффект на течение БА. Проведенное нами катамнестическое обследование трех групп прооперированных на предмет аденотомии детей, очевидно, отразило неоднозначность ответа на эту проблему. В группе детей, находящихся в отделении пульмонологии на лечении по поводу БА, оказалось, что больше половины родителей отмечали неэффективность проведенной терапии, более того, в 66% случаев приступы астмы после операции участились.

Опрос в группе необследованных пациентов на наличие атопических

заболеваний, у которых не была известна причина назальной обструкции изначально, спустя год после аденотомии, также отмечали, что после аденотомии спустя год практически у половины пациентов хотя бы один раз были диагностированы бронхит или обструктивный синдром впервые в жизни. Аналогичные результаты были получены у Бруевич О.А., которые показали, что через полтора-два года в 57% случаев у детей, после проведения аденотомии, стали отмечаться частые случаи заболеваний нижних дыхательных путей (17). Тем не менее, 77% родителей не связывали этот факт с аденотомией и считали, что оперативное вмешательство значительно улучшило состояние носового дыхания у их детей, то есть, аденотомия была эффективна. Для того чтобы охарактеризовать особенности течения

аденоидита у детей с АР мы обследовали две группы пациентов с АР, персистирующей формой и детей без аллергии, с гипертрофией глоточной миндалины П-Ш степени. Прежде всего, эти дети были тщательно и всестороннее обследованы. Было выявлено, что клинические особенности течения аденоидита у детей с аллергическим персистирующим ринитом отличают эпизодическая заложенность носа, симптомы, обусловленные гистаминолиберацией в полости носа (ринорея, зуд крыльев носа, чихания), положительный эффект элиминации бытовых аллергенов, суточная и сезонная периодичность возникновения симптомов.

Морфологической особенностью ткани удаленных аденоидов от детей с аллергопатологией оказалось наличие в большей или меньшей степени скоплений эозинофилов, иногда с признаками явной деструкции. Этот показатель свидетельствует о вовлечении ткани глоточной миндалины в хронический воспалительный процесс. Как известно, дегрануляция эозинофилов приводит к выбросу чрезвычайно активных цитотоксичных протеинов, таких как, эозинофильный катионный протеин. Поэтому, удаление такой агрессивной ткани, теоретически может благотворно

повлиять на течение аллергической патологии. В то же время, обилие В- лимфоцитов в фолликулах ткани миндалин, продуцирующих с одной стороны IgE- антитела, а с другой, антитела изотипа IgA, с одной стороны также могут снижать аллергическое воспаление, а с другой значительно снижать локальный противоинфекционный ответ.

Характер микрофлоры полости носа у детей с АР, осложненным аденоидитом, отличался высокой степенью колонизации полости носа и широким видовым составом представителей условно патогенной и патогенной микрофлоры. Это существенно отличалось от микробиоценоза полости неатопических пациентов, у которых видовой состав микрофлоры был беднее и степень колонизации ниже.

Таким образом, проведенное исследование показало, что клинические особенности течения аденоидита у детей с АР отличают эпизодическая заложенность носа, симптомы, обусловленные гистаминолиберацией в полости носа (ринорея, зуд крыльев носа, чихание, стекловидный отек и цианоз слизистой оболочки; иммунологические особенности аденоидита у детей с АР отличают повышенное содержание эозинофилов в крови, носовом секрете, и ткани глоточной миндалины, повышенное содержание IgE и IgE — антител к ингаляционным бытовым аллергенам; микропейзаж полости носа у детей с АР, осложненным аденоидитом, отличается высокой степенью колонизации полости носа и широким видовым составом представителей условно патогенной и патогенной микрофлоры.

Для купирования симптомов аллергического воспаления всем детям с аллергическим ринитом был проведен курс консервативной терапии.

Первый этап консервативной терапии заключался в проведении мероприятий по элиминации бытовых аллергенов из окружающей бытовой среды. После этого, в соответствии с тестом на определение чувствительности микроорганизмов, выделенных со слизистой оболочки полости носа, 78 человек получили курс антибактериальной терапии с использованием препарата Цефуроксим, в таблетированной форме. Кроме

того, всем больным проводили местную санацию полости носа методом ирригационной терапии раствором NaCl- 0,9% в течение 10 дней, два раза в день. И, наконец, для снижения отечности слизистой оболочки носа все пациенты с аллергическим получали назальный спрей флутиказона пропионата (НСФП)- высокоэффективный местный

глюкокортикостероидный препарат, тормозящий активацию эозинофилов, инфильтрирующих слизистую оболочку полости носа при вызванной аллергеном реакции. Угнетает увеличение содержания эозинофильного катионного белка в промывной жидкости носа, вызванное провокацией аллергеном. Вместе с тем флутиказона пропионата эффективно тормозит симптомы АР.¹ Лекарственной формой флутиказона пропионата, используемой для местного лечения в виде интраназального спрея, является зарегистрированный в нашей стране препарат фликсоназе.

Проведение курса терапии 102 пациентам с аллергическим ринитом и гипертрофией глоточной миндалины, включающей элиминационные мероприятия, антибактериальную и местную ирригационную, топическую кортикостероидную терапию имело весьма положительный эффект. Более чем у половины пациентов (55,9%)проведенная терапия оказала настолько хороший эффект, назначенное ранее направление на аденотомию было отменено. А у остальных 45 больных детей с аллергическим ринитом курс терапии позволил снизить тяжесть течения ринита, купировать воспаление и подготовить детей к аденотомии.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что чаще всего симптомы назальной обструкции у детей трактуются оториноларингологами поверхностно, и направление пациентов на аденотомию более чем в половине случаев происходит необоснованно. Совершенно очевидно, что и тем детям с аллергическим ринитом и истинной гипертрофией глоточной

миндалины, которым необходима аденотомия, надо назначать курс консервативной терапии с целью уменьшения активности аллергического воспаления. Тогда и эффект от проведенной операции будет удовлетворительным.

Подтверждением этого положения является результат катамнестического наблюдения в основных группах исследования. Как видно, по отделенным результатам аденотомии, ни у одного прооперированного ребенка не развилась в течение года астма, а те дети, которые имели этот диагноз, не жаловались на усугубление течения заболевания. Процент родителей, считающих, что аденотомия не принесла желаемого эффекта у их детей, страдающих аллергией, составил около половины — 46%, и еще 20% затруднились ответить.

В отличие от них родители пациентов без аллергии были уверены в эффективности аденотомии в 79% случаев.

Проведенное исследование не дает категоричного ответа, на проблему аденотомии у детей с аллергической патологией дыхательных путей.

Объективные показания к аденотомии.

1. полная, необратимая обструкция носового дыхания, подтверждённая данными передней активной риноманометрии и эндоскопического исследования носоглотки;

2. стойкие эквипрессорные нарушения слуха, подтверждённые данными тимпанометрии;

3. отсутствие эффекта от консервативной терапии (топические кортикостероиды, антигистаминные препараты и антибиотики);

4. рецидивирующие течение аденоидита с обострениями более 6 раз в год, сопровождающимися бронхитами, подтвержденными рентгенологически.

Противопоказания:

1. обратимая обструкция носового дыхания;

2. эффективность консервативной терапии;

3. отсутствие осложнений со стороны слуха и дыхательных путей;

4. обострение бронхиальной астмы и другой сопутствующей патологии.