Приложение.

КАРТА

Добровольного информированного согласия родителей детей, участников исследования на проведение медицинского эксперимента - изучение особенностей иммунного статуса больных детей и иммуногистохимических исследований операционного материала аденоидных вегетаций и небных миндалин.

Глубокоуважаемый_________________________________________

Ваш ребенок болеет хроническим аденоидитом и хроническим тонзиллитом, что может привести к нарушениям работы иммунной-системы, хроническим воспалительным заболеваниям других ЛОР-органов, нарушению нормального развития и формирования организма Вашего ребенка. Вследствие частых респираторных инфекционных заболеваний у Вашего ребенка, его относят к группе часто болеющих детей. Именно по этим причинам Вашем)' ребенку показано исследование иммунной системы и проведение операции адено-тонзиллэктомии.

С этой целью Вашему ребенку будет проведена операция адено­тонзиллэктомии в соответствии со всеми правилами оперативного вмешательства на больных детях. Далее операционный материал будет исследован на морфологические и иммуногистохимические показатели.

Кроме этого, из пальца Вашего ребенка будет браться кровь на общий анализ. За время Вашего пребывания в больнице, такой анализ будет проводиться 2 раза.

Из вены 1 раз будет браться 5 мл крови для биохимических и иммунологических исследований.

Все эти процедуры к каким-либо осложнениям или последствиям никогда нс приводят.

Мы просим Вас подписать данную карту добровольного информированного согласия на проведение этого исследования.

Подписывая эту карту, Вы соглашаетесь с тем, что Ваш лечащий врач может получить общие сведения о Вашем ребенке (возраст, пол, масса тела, возможные наследственные дефекты и заболевания и т.д.).

Все это останется сведением только для врача (врачебной тайной) и будет использоваться лишь в интересах Вашего ребенка.

Вы понимаете, что Ваше согласие на опрос и заполнение анкеты, а также проведение операции и забор крови не повлияет на лечение Вашего ребенка в будущем.

Сообщаем Вам, что данная карта еще будет оцениваться в Этическом комитете Даггосмедакадемии компетентными учеными, которые призваны защищать права пациентов.

Один экземпляр подписанной Вами карты будет храниться в истории болезни Вашего ребенка и может быть востребована в любое время.

Подписывая эту форму, Вы не отказываетесь ни от каких своих юридических прав.

Я, участник исследования____________________________________

Прочитал все вышесказанное, понял содержание.

Кроме того, мне лично врачом были разъяснены цель, характер, ход и

обьем планируемого исследования, а также способы обследования.

Я также ознакомлен(а) с возможными изменениями в схеме лечения,

которые по медицинским показаниям будут внесены врачами- консультантами.

Я получил(а) исчерпывающие и понятные мне ответы на вопросы и имсл(а) достаточно времени на обдумывание решения о согласии на предложенное моему ребенку обследование и лечение.

Я знаю, что по закону имею право на любом этапе исследования отказаться от клинического испытания, в связи с чем были обсуждены последствия отказа от обследования и лечения.

Подбор методов обследования и осуществления медикаментозного и других видов лечения доверяю своему лечащему врачу.

Подпись участника исследования_______________________

Дата__________________________________________________

Подпись исследователя_______________________

Дата__________________________________________