Медицинская помощь. Операторы

Принятие решений по оказанию медицинской помощи предусматривает использование следующих инструментов.

• Использование индикаторов и ограничений как инструментов для выявления потенциальных проблем.

• Сравнение со стандартами — инструмент интенсивной оценки. При этом ряд экспертов признаёт, что «ощущается заметное отсутствие опубликованной информации, касающейся, например, эффективности различных подходов к лечению и руководств по выполнению многих процедур. В конечном счете, многое в медицинской практике решается по собственному усмотрению и ее оценка бывает невозможной из-за отсутствия стандартов» [33].

• Сопоставление с клиническими рекомендациям,и, публикуемыми в современной медицинской литературе.

• Сравнение с собственным, клиническим, опытом,. Эксперты ОКА указывают, что «поскольку медицина — это не только наука, но и искусство, клинические суждения всегда будут входить в процесс принятия клинических решений и в оценку этих решений» [31].

Таким образом, предлагается оценивать эффективность работы на основе «наилучіних из имеющихся исследований, клинического опыта и суждений персонала».

Одним из ведущих принципов управления качеством лечения является переход от выводов, основанных на интуиции, к выводам, основанным на данных [39].

К сожалению, приходится констатировать, что реального научно обоснованного и эффективного инструмента для практического внедрения в практику здравоохранения новой системы управления рекомендации ОКА не содержат [37].

Одной из важнейших задач оказания медицинской помощи является выбор лечебных мероприятий. По степени доказательности их можно отнести к одному из трех классов:

• класс I - есть научные доказательства эффективности данного мероприятия,

• класс II - данные об эффективности мероприятия противоречивы,

• класс III - использование данного мероприятия бесполезно или в некоторых случаях опасно.

С каждым лечебным мероприятием можно связать ряд параметров [38].

Такими параметрами являются место оказания медицинской помощи, продолжительность и объем, лечебно-диагностических мероприятий.

Строго говоря, задача выбора лечебных мероприятий является многокритериальной задачей. Более детально она описана в гл. 6.

Абстракцией лечебных мероприятий (точнее, их активной компоненты, приводящей к изменению состояния пациента) являются операторы.

Операторы будем обозначать через О и связывать с каждым из них моменты начала (і\) и окончания (О), периодичность (Т),

объем мероприятий (У) и их локализацию (Loc):

Если ограничения и императивы описывают состояния, то операторы изменяют состояния, воздействуя на них.

Для того чтобы это воздействие описать, введем понятие эффекта воздействия, описывающее изменения значений пара™ метров состояния.

Более точно, эффект воздействия состоит:

а) в изменении значений некоторых признаков (как количественных, так и качественных);

б) в появлении новых и исчезновении старых признаков;

в) в появлении новых и исчезновении старых патологических процессов [38].

Эти изменения происходят различными способами. Первый из них — когда значения признаков можно вычислить с помощью некоторых функций, как было описано выше, — состоит в присвоении соответствующей переменной нового значения. Второй — когда значения признаков носят неколичественный характер — состоит в удалении старого признака и добавлении нового.

Когда параметры состояния являются не признаками, но иными концептуальными элементами картины мира, например патологическими процессами, то надо добавить в новое состояние соответствующий концептуальный элемент — если он возникает в результате применения оператора, либо удалить — если он исчезает. Таким образом, каждый оператор 0(Д, бд Г, К, Loc) имеет вид:

Замечание.

Пусть State (t\) и State Д2) — два смежных этапа некоторого технологического процесса.

Если множество признаков состояния State (Д), на котором определены функции из Ф, обозначить через X(ti) и О (State(ti)) = State^), то действие оператора О описывается следующей рекурсивной процедурой (Prod):

здесь 0 и 1 — временные метки начала и завершения применения тех мероприятий, которые необходимы на этапе начальной терапии — в данном случае — в течение часа; 20 мин — периодичность применения предписанных средств, 200-400 мкг — объем мероприятия, ПО — приемное отделение. В квадратных скобках мы указали (и будем так поступать впредь) имя оператора, т. е., собственно те назначения, которые требуется исполнить. Разумеется и имя оператора можно было представить более кратко, использовав для этого какую-либо формальную запись, но в этом нет никакой необходимости, так как математическое существо оператора заключено в том эффекте, который он вызывает, т. е. в тех изменениях в состоянии больного, к которым он должен привести.

Pi(t2) = пев > 80 % от лучших или должных, сохраняется не менее 4 часов.

= Свистящие хрипы.

Это те признаки, которые должны появиться и исчезнуть, соответственно, после применения оператора.

4.4.