Циклические пандемические и эпидемические монопроцессы

Пандемии чумы. Пандемии холеры. Пандемии гриппа. Стадии эпидемических монопроцессов циклического типа. Незавершающиеся циклические

эпидемические монопроцессы.

Пандемия данного типа — это процесс появления, распространения и прекращения эпидемий (вспышек) одной и той же инфекционной болезни на нескольких континентах одновременно.

Пандемии чумы. Возбудитель чумы, Y. pestis, способен формировать вторичные, хорошо эшелонированные (полигостальные) резервуары среди грызунов. В человеческие популяции он проникает посредством блох, инфицировавшихся от грызунов. При переходе бубонных форм болезни во вторично-легочную Y. pestis может формировать цепочки из случаев первично-легочной чумы и вызывать масштабные вспышки легочной чумы (до 100 тыс. человек, погибших во время легочной чумы в Маньчжурии 1910-1911 гг.), но для ее поддержания в природе жертвы среди вида Homo sapiens не имеют значения.

Пандемии чумы начинаются за несколько десятилетий, а возможно, и веков до своего «официального признания» в качестве эпидемической катастрофы — реликтовые очаги чумы разогреваются десятилетиями. Так, первая исторически зафиксированная пандемия чума (чума Юстиниана, 531-589 гг.) в восприятии современников проявилась разрозненными случаями в Константинополе в 531 г. Однако историк церкви Евсевий Пам- фил (Eusebius, ок. 260-340) в своем труде «Церковная история» упоминает о чуме, как об известной в Европе (в отличие от оспы) на его время болезни.

Второй пандемии также предшествовали какие-то эпидемии, сопровождавшиеся повальной смертностью и оставившие свидетельства в легендах и летописях именно как «чума» или «мор».

Пандемиям чумы предшествуют пандемии проказы и натуральной оспы (более подробно об этом феномене см. в разд. 4.2.3 и в книге Cy- потницкий М. В., Супотницкая Н. C., 2006).

Первая пандемия чумы (чума Юстиниана, 531-589 гг.). Сведения по ней разрозненные. Началом пандемии принято считать 542 г„ когда бубонная чума вспыхнула в Константинополе. Исходным пунктом ее развития византийский историк Прокопий (VI век) считал земли, расположенные в дельте Нила. По его восприятию, чума распространилась в двух направлениях — по африканскому побережью, после чего она вспыхнула на европейском континенте; и к востоку — по Сирии, Персии и Индии. Пандемия развилась за 4-5 лет, В 542 г. чума охватила Грецию, в 543 г. она появилась на Апеннинском полуострове. В 545-м и 546 гг. чума опустошила различные области Галлии, особенно ту ее часть, которая расположена в устье Роны, и Клермонтскую область. В 546 г. она появилась в провинции Germania prima, которая включала в себя земли по левому берегу Рейна, от Бингена до Шлетштадта, с городами Майнц и Реймс. Чума не прекращалась в этих местностях до 556 г. — этот ее период называют первым циклом (Гезер Г., 1866).

Второй цикл чумы в Константинополе начался зимой 558 г. и был более жестоким, чем предыдущий. В Константинополе чума «держалась» полгода. Но дальше ее «ход» повторился. Под 565 г. датируется катастрофическая чума на Апеннинском полуострове, особенно в провинции Лигурия и в Венеции.

Третий цикл чумы в Константинополе начался в 570 г., в 584 г. она поразила отдельные местности Пиренейского полуострова, особенно смертельной чума оказалась в Толедо, в 589 г, ее «завезли кораблем из Испании» в Марсель, т. е. в Испании чума в это время продолжалась. Четыре вспышки чумы зафиксированы в Антиохии (Сирия). Но к концу века чума перестала упоминаться в исторических источниках, видимо, она повсеместно прекратилась. Всего же, по описаниям современников, эпидемии чумы в Европе продолжались не менее 50 лет (Гезер Г., 1866).

Вторая пандемия чумы («черная смерть», 1346-1351 гг.). Также как и во время первой, чума охватила Европу за 5 лет «двигаясь» с юга на северо- запад, но продолжалась значительно дольше, что я поясню ниже.

и 1545 гг. На территории отдельных реликтовых очагов чумы можно отметить и более продолжительные периоды эпидемического благополучия. До чудовищной чумы 1773 г. в Багдаде и Басре жители Месопотамии не встречались с ней почти 90 лет. Между последними чумными эпидемиями в Москве (1654-й и 1771 гг.) прошло 117 лет, за это время сменилось четыре поколения москвичей, незнавших этой болезни. Пульсация реликтовых очагов чумы возобновляется на огромных территориях. Например, в середине XVlI в. процесс осуществился на пространстве от Вятки до Лондона в течение 10 лет, погубив, по приблизительным оценкам, от 0,5 до 1 млн человек. Всего же таких периодов (пиков активности чумы) после окончания «черной смерти» 1346-1351 гг. и последовавших за ней пульсаций очагов чумы в более северных широтах (первый пик — 1346-1382 гг.) мы насчитали еще не менее трех: 1440-1530 гг.

В XIX в., угасая на Европейском континенте, очаги чумы разгораются южнее, в глубине территорий, занимаемых сегодня Индией и Китаем. Эти территории были интенсивно поражены чумой во время «черной смерти», но в XVII в. Индостан и Китай оставались относительно благополучными по чуме. В начале XIX в. чума в Индии вновь резко активизировалась. Бубонная и легочная чума появились в 1815 г. в горной провинции Куче и на юго-востоке провинции Гузерат (штат Гуджарат — там же она появилась в 1994 г., и, разумеется, оказалась нераспознанной более месяца, так как о чуме в этих местах уже никто не помнил). В 1819 г. чума в Индии получила еще большее распространение. В 1836 г. она появилась в местности, отстоящей далеко от пораженных прежде, в Пали. В эти же годы началась активизация природных очагов чумы на юге Китая и в Индокитае. К 1834-1835 гг. относятся сведения о появившейся в китайском городе Нинпо (Нинбо — город на берегу Восточно-Китайского моря) эпидемии чумоподобного характера. В 1850 г., когда бубонная чума выпала из поля зрения европейских ученых, и даже считалась ими «вымершей болезнью», легочная чума вновь вспыхнула на южных склонах Гималаев (в Гурвале и Камауне). В этот же год бубонная чума напомнила о себе в Кантоне (Китай). В 1858 г. обнаружилось «движение» чумы на север и запад. Она появилась в бубонной форме среди бедуинов на побережье Средиземного моря в близи Триполи, где чума была известна еще во времена карфагенского владычества. Через 5 лет активизировались очаги Великого Евразийского чумного излома (1863-1879 гг.), с начала 1880-х гг.

За первые 10 лет пандемии (1894-1903 гг.) чума отметилась в 87 (из нескольких тысяч!) портовых городов.

Реликтовые природные очаги чумы Северного Причерноморья и Малороссии. Это восточная оконечность последовательности реликтовых очагов чумы, тянущихся от Балкан на восток вдоль всего северного побережья Черного и Азовского морей до очагов чумы Великого Евразийского чумного «излома» (см. ниже). На севере границы очага можно расположить на равнинном пространстве между Вслыно-Подольской и Среднерусской возвышенностями до границ Курской области. Пульсации очагов происходят в направлении с запада на восток. Начало активизации очагов чумы Северного Причерноморья и Малороссии приходится на период свирепствования «черной смерти». В 1738 г. их активность достигла максимума. Во второй половине XVIH в. чума постепенно отступает в направлении с севера на юг и дробится на мелкие очажки. В первой половине XIX в. активными остаются очаги чумы Северного Причерноморья, расположенные на пространстве между Крымским полуостровом и Тирасполем, причем их границы постепенно сужаются. Небольшую активность эти очаги проявили в начале XX в. (чума в Одессе в 1902-м и 1910 гг.)

Великий Евразийский чумной «излом». Под ним мы понимаем гигантскую последовательность как реликтовых, так и пульсирующих сегодня природных очагов чумы, расположенную «изломанной» дугой — от пустынь Йемена до возвышенностей, называемых Северными увалами (север Кировской области, Россия). Эта последовательность включает Саудовско-Йеменский очаг с центром в Эль-Асире и Хавлане, Сирийско-Месопотамский пустынный очаг, Курдо-Иранский природный очаг чумы, очаги чумы Центрально-Иранского плоскогорья, Северо-Иранских краевых гор, а также смежных с ними плоскогорий и впадин Афганистана, Приарак- синский участок очаговости чумы, Закавказский равнинно-предгорный очаг чумы, Закавказский высокогорный природный очаг чумы, Центрально-Кавказский природный очаг чумы, Восточно-Кавказский природный очаг чумы, Прикаспийский северо-западный очаг чумы, Зауральский природный очаг чумы, Волго-Уральский природный очаг чумы и реликтовые очаги чумы долин рек Ветлуга, Вятка и Кама до Северных Увалов. Объединение в «излом» не носит произвольный характер. В пульсациях этих очагов в максимумы их активности (ХѴІІ-ХІХ вв.) отчетливо прослеживается пространственная и временная последовательность.

Активизация очагов «излома» начинается с горного Курдистана, Затем, в промежуток времени в 2-4 года, в этот процесс вовлекаются Сирийско- Месопотамские очаги чумы, поэтому в восприятии современников чума «идет» с верховьев Тигра и Евфрата по их долинам и опустошает Месопотамию, юго-западную Персию и Малоазиатскую часть Турции. В промежуток времени 10-15 лет от начала активизации очагов горного Курди- стана чума «поднимается» на север, вспыхивая сначала на Карском плато; затем на территориях, которые сегодня называют Приараксинским участком очаговости чумы; затем, в течение еще двух-трех десятилетий, она «скачками» продвигается далее на север; и, описав дугу вокруг Каспия со стороны Кавказского хребта, «ударяет» по Астрахани (1662, 1693, 1727, 1806, 1877 гг,), после чего «поднимается» по Волге, иногда до Саратова (1808 г.), реже, в максимум активности «излома», еще дальше (Нижний Новгород, 1363 г,; Казань, 1665 г.; Вятка, 1667 г.).

Современники «черной смерти» зафиксировали активизацию, по крайней мере, части очагов чумы Великого Евразийского чумного «излома» — от Курдо-Иранского до Прикаспийского Северо-западного. В их восприятии это была «другая волна чумной эпидемии», прокатившаяся через Сирию, Армению, Малую Азию и прикаспийские земли.

На территории России наиболее северным участком «излома», на котором в 1346 г. наблюдалась пульсация реликтовых очагов чумы, была местность в районе Енотаевки (Астраханская область), где, по указанию летописца, произошла «казнь от Бога» на жителей города Беэдеж (Воскр. лет,). Самой южной территорией «излома» с пульсирующими очагами времен «черной смерти» можно считать местность между реками Тигр и Евфрат в районе Багдада (1347 г.), охваченную бубонной и бубонно-септической чумой с ужаснувшей современников повальной смертностью населения.

В годы последующих пульсаций «излома» территории пульсирующих очагов расширялись и смещались на север и на юг. В 1363 г. границы таких очагов «поднялись» до Нижнего Новгорода, «...а пришел (мор) от низу, от Бездежа, ...и опусте земля вся и порасте лесом, и быстъ пустыни всюду непроходимы (Никон, лет.)». До середины XVII в. о чуме на российской территории «излома» в исторических источниках не упоминается, возможно, это не от невнимательности летописцев. Например, Петр Петерей (1620 г.); писал: «Московиты, находящиеся за Рязанью и в Татарии, вовсе не знают моровой язвы, страдают же от нее лишь близкие к западной границе, а именно: Новгород, Псков, Смоленск и др.», т. е. в этот исторический период активными оставались очаги чумы, расположенные в северной части Европейского континента.

Пульсации очагов «излома» возобновились в середине XVI в. Их максимум на территории России совпал с наибольшей активностью реликтового природного очага чумы Русской равнины и большинства других европейских реликтовых очагов. Летом 1655 г. моровое поветрие появилось в низовьях Волги и в Астрахани. Затем эпидемия вспыхнула в Казани, где в тот год от чумы погибло 48 тыс. человек. В 1657 г. чума свирепствовала и в соседней с Казанской — Вятской области (северная граница «излома»), и в самом городе Вятке. Летом 1657 г. чума снова возобновилась в низовьях Волги, в 1692 г. чума повторилась в Астрахани.

Южная граница реликтовых очагов «излома» проходит по побережьям Персидского залива (на восточном побережье, по крайней мере, она достигает Бушира). Максимум в их активности достигнут через век после максимума активности северных очагов «излома». Он проявился чудовищными эпидемиями чумы в Багдаде и Басре в 70-х гг. XVIII в. (до 2 млн погибших). В последующие годы «северные территории» пульсирующих очагов «излома» (Россия) сужались и «смещались» к югу (сегодня это Прикаспийские, Волго-Уральские и Кавказские очаги чумы). «Южные» (Месопотамия), наоборот, «подтягивались» на север (Закавказские и Иранские очаги чумы). Количеств жертв чумы в одних и тех же природных очагах снижалось от вспышки к вспышке, как и их территориальные масштабы.

Балкано-Придунайские реликтовые очаги чумы. Синхронно активизировались как в первую, так и во вторую пандемии чумы, приводя к массовой гибели людей. Среди них можно выделить три группы реликтовых очагов: 1) цепочка очагов на равнинной местности между реками Прутом и Серетом, расположенных от Хотина до Измаила (включая Яссы, Браи- лов, Галац и др.), своей восточной частью вплотную прилегающих к реликтовым очагам Северного Причерноморья и Малороссии; 2) цепочка очагов на равнинной местности между Дунаем и Черноморским побережьем от Бабадага до Варны (включая Черноводы, Каварну, Кюстенджи);

3) отдельные очаги на равнинной местности между Константинополем, Андрианополем и побережьем Мраморного моря. Максимум активности достигнут в конце XVIII в. Очаги третьей группы проявляли небольшую активность даже в начале XX в.

Реликтовые очаги чумы долины реки По. Исторически они наиболее смертоносные в Европе и самые активные на Апеннинском полуострове; многократно разгорались в первую и вторую пандемии. Их пульсациями объясняются масштабные эпидемии Средневековья и эпохи Возрождения в городах Венеция, Милан, Падуя, Болонья, Пьяченца, Палермо, Верона и др., иногда воспринимаемых современниками как «конец света». Максимум активности достигнут в середине XVII в.

Реликтовые очаги чумы долины реки Арио. Катастрофические эпидемии чумы в Пизе и Флоренции во времена первой и второй пандемий. Пик активности приходится на времена «черной смерти» (художественное описание см. у Боккаччо в «Декамероне»).

Реликтовые очаги чумы долины реки Рона. По многочисленным историческим источникам очень активны. Пульсации проявлялись сокрушитель-

ными эпидемиями чумы во времена первой и второй пандемий. Границы очагов можно заключить в треугольник «Авиньон (вершина) — Тулон и Монпелье (основание)». Максимум активности пришелся на 1720-1722 гг.

Реликтовые очаги чумы долины реки Волыпурно. Их пульсации проявлялись тяжелыми эпидемиями в Неаполе в период второй пандемии чумы. Самая смертоносная эпидемия чумы вспыхнула в 1656 г. Она унесла жизни 200 тыс. человек из 400 тыс. населения города. Последний раз очаги пульсировали в 1900 г.

Сицилийские реликтовые очаги чумы. Располагаются вдоль северного побережья острова между городами Трапани и Сиракузы. Наиболее активно пульсация очагов происходила в период второй пандемии на местности, прилегающей к городу Мессина.

Реликтовые очаги чумы долины реки Гаронна. Пульсации проявлялись сокрушительными эпидемиями чумы в городах Бордо и Тулуза во времена второй пандемии. Пик активности приходится на конец XVII в.

Реликтовые очаги чумы северо-восточной Франции. Это обширное равнинное пространство между городами Руан, Амьен, Реймс и Париж, включающее долины рек Сена, Марна, Сомма. Мощные пульсации во времена первой и второй пандемий чумы (пик активности приходится на середину XVII в.). В начале 1930-х гг. отдельные случаи бубонной чумы в предместье Парижа Сент Уэн, оставшиеся тогда без объяснения.

Реликтовые очаги чумы Пиринейского полуострова. Долина реки Дуэро (местность в районе города Порто) — в последний раз очаги пульсировали в начале XX в.; долина реки Гвадалквивир (Севилья); местность южнее и восточнее Андалузских гор, включающая Гибралтар, Малагу, Альмерию; низовья реки Турин (Валенсия); долина реки Эбро (Сарагоса); местность, прилегающая к Каталонским горам с востока (Барселона) — в последний раз пульсировали в конце августа 1931 г., когда было выявлено не менее пяти случаев бубонной чумы (двое заболевших умерли) среди тряпичников поселка Госпиталет в 4 км на восток от Барселоны. Пик активности реликтовых очагов чумы Пиринейского полуострова приходится на середину XVII в.

Реликтовые очаги чумы полуострова Корнуолс (о. Великобритания). Равнинная местность, по форме напоминающая неправильный параллелограмм, расположенная между Бристолем и Уэтмутом и вдоль юго-восточного склона Корнийских гор, где в августе 1348 г. вымерло почти все население («люди ложились, подобно колосьям под серпом жнеца»).

Реликтовые очаги чумы Юго-Восточной Англии. Расположены на местности, включающей Лондон и его пригороды в радиусе 20 миль от Сити,

Эбро на Пиренейском полуострове, 1931 г.; и др.>. Современникам так и не удалось их привести в связь с кораблями и чумными крысами. Вспышки развились на местностях, уже известных как чумные в прошлом. Следовательно, эти пики чумы стали проявлением одного процесса активизации природных очагов чумы в Европе, имевшего свое начало (1346-1382 гг.), максимум (1545-1683 гг.) и угасание (1710-1830 гг.; 1899-1931 гг.);

Пандемии холеры. Возбудитель холеры, V. cholerae, поддерживается в водном резервуаре среди одноклеточных гидробионтов, распространяется среди людей веерно, посредством инфицированной воды. Вызываемые им вспышки «привязаны» к конкретным территориям, и в периоды холерных пандемий, как правило, на этих территориях они повторяются (см. наблюдения Щепотьева Н. К., 1884, 1890). Данные обстоятельства позволяют предположить наличие реликтовых очагов холеры, однако их границы по историческим источникам еще только предстоит установить. В этом аспекте проблемы история холерных пандемий весьма содержательна. По сложившейся в эпидемиологии традиции, начиная с 1817 г. выделяют семь пандемий холеры. Хронологически их появление совпадает с переходом от малого ледникового периода (XII—XVII вв.) к общему постепенному потеплению в северном полушарии. Холера практически везде (за исключением Индостана и прилегающих к нему регионов) врачами рассматривалась как «новая болезнь». Стереотип восприятия холерных пандемий на протяжении почти полутора веков заключался в том, что все холерные пандемии начинаются в Индии, а «затем по путям человеческих сношений холера распространяется по всему миру». Распространение холеры объяснялось экспансией европейских стран на Восток и значительным расширением международных контактов, создавших новые условия для развития эпидемий холеры (Гезер Г,, 1866; Гамалея Η. Ф., 1905). Но если смотреть по конкретным территориям, то еще в XIX в. было замечено (Щепотьев Н. К., 1884, 1890), что она появляется там, где раньше свирепствовала чума (Марсель, Барселона, Москва, Лондон). Здесь я прошу читателя обратить внимание на то, что чума до начала XIX в. в течение почти 500 лет занимала совсем иные территории, чем она занимает сегодня (см. «Реликтовые очаги чумы»).

Холера не появилась в Европе внезапно, будучи «занесенной» из Нижней Бенгалии, Так же как и чума, до общеизвестных пандемий она давала о себе знать отдельными вспышками болезни. Поэтому в сочинениях многих врачей средней и северной Европы XVII в. холера упоминалась под названием «белого натужного поноса». К ней относятся вспышки болезни, которые наблюдал Т. Сиденгем с 1669-го по 1672 г. и в 1679 г. в Лондоне. Но с приходом холерных пандемий и появлением их удобного кон- тагионистического объяснения местные вспышки как-то надо было научно объяснять. Тогда холеру разделили на две формы: азиатскую (cholera asiatica), которую считали «приходящей» из нижней Бенгалии; и так называемую cholera nostras, т. е., европейскую холеру или нашу холеру. Болезнь встречалась в виде спорадических случаев среди бедных слоев населения в середине или в конце лета, чаще всего в августе, особенно в жаркие годы. Различия между этими болезнями по клиническим симптомам не проводились, так как их и не возможно было провести из-за полного сходства, но считалось, что это две разные болезни «с этиологической точки зрения» (см. у Гризингера В., 1866).

Патолого-анатомических различий между азиатской и европейской холерой также не удавалось установить. Даже после открытия Р. Кохом холерного вибриона, по сложившемуся стереотипу представлений, обе холеры «этиологически» продолжали разделять, хотя один и тот же вибрион находили в кишечнике и испражнениях больных как европейской, так и азиатской холерой (см., например, работу Раскиной М. А. и Афанасьева М. И., 1892). В начале XX в. упоминания о cholera nostras просто исчезли из учебников и монографий, с эпидемиологией холеры (как и чумы!) уже все было ясно. И если она где-то появлялась отдельными вспышками или случаями, это означало только то, что санитарные службы не уследили за перемещением людей, прибывших из эндемичных по холере регионов.

Общая тенденция в появлении вспышек холеры во время ее пандемий в северном полушарии аналогична «поведению» чумы во время ее первой и второй пандемий — с юга на север и с востока на запад. Во время каждой пандемии оставались местности, в которые холера никогда «не заносилась», сами же пандемии «рассыпались» на сотни вспышек, связь между которыми можно было установить, только встав на позиции средневековых конта- гионистов. Кратко, по работам Г. Гезера (1866); Г. Ф. Архангельского (1871, 1874); Г. Ф. Вогралика (1935); О. В. Барояна (1967, 1971); и Η. Ф. Гамалеи (1905, 1910), рассмотрим эти пандемии.

Первая пандемия холеры (1817-1823 гг.). В эти годы глобальная ситуация по холере только начала «раскачиваться», примерно так, как это было во время первого цикла чумы Юстиниана или периода 1346-1351 гг. времен «черной смерти». Толчком к активизации реликтовых очагов в 1815-1817 гг. послужили климатические изменения, произошедшие за годы, предшествовавшие «выходу» возбудителя холеры за пределы Индостанского полуострова.

По данным Е. П. Борисенкова и В. М. Пасецкого (1988), в первые два десятилетия XIX в. лето в Европе отличалось исключительным обилием влаги. Дожди начинались в мае и шли до конца августа. В ноябре 1819 г.

в Западной Европе снова цвели деревья. В России весны стали ранними, но холодными. Лето засушливым. C начала 1820-х гг. в Европе все чаше стали наблюдаться засушливое лето и необычно теплая длительная осень. В России засуха стала губить урожаи даже в Западной Сибири. К середине 1820-х гг. продолжительность холодного времени года резко сократилась, весна стала ранней, и лето повсеместно засушливым. Неурожаи появились не только в России, но и в Европе.

Значительные погодные аномалии дали о себе знать в 1817 г. в Индии. Количество осадков в том году в Бомбее, где оно обычно доходит до 78,54 английских дюймов, достигло 103 дюйма. При этих обстоятельствах и в одно время во многих местностях Индостана начались масштабные вспышки холеры (в Бихаре уже в 1816 г.). В мае 1817 г. впервые она появилась в Поддии, в районе слияния многочисленных рукавов Ганга; в июне холера обнаружилась в Нусерабаде, в июле — в Патне и во многих местностях вдоль Ганга (Гезер Г, 1866). Эта эпидемия в Бенгалии еще резко не отличалась от тех, которые имели место в предшествующие годы, но с нее началось «извращение» в распределении холерной смертности в Индии по месяцам года. А именно, в 1815-ми 1816 гг. смертность от холеры имела свой максимум в сентябре и в октябре, тогда как минимум падал на апрель и май. Страшная эпидемия 1817 г. имела также наибольшее напряжение в сентябре. Но на следующий год максимум заболеваемости оказался уже перемещенным на март и апрель. Затем дождливое время (с июня по сентябрь) сопровождалось уменьшением смертности от холеры, которая снова поднялась в ноябре. Таким образом, создалась типичная кривая на начало XX в. месячного распределения холерных случаев в Калькутте двумя максимумами в феврале и ноябре и с минимумом, соответствующим периоду дождей (Гамалея Η. Ф., 1905).

Первая пандемия началась в Бихаре (Индия) в 1816 г. Затем холера вспыхнула на юге Индии, на Цейлоне, в Африке, Китае, Аравии, Месопотамии, Сирии, Иране, России (от Баку до Астрахани, где «взяла» 200 жизней), Филиппинах и Японии.

Запущенные глобальными климатическими сдвигами изменения в среде обитания холерного вибриона после 1823 г. (окончание первой пандемии холеры) уже не вернулись к исходному состоянию начала XIX в. — cholera nostras «превратилась» в азиатскую холеру. Колебания системы, образуемой холерными вибрионами и гидробионтами, стали самоподдерживающимися и быстро нарастающими из-за совпадения с колебаниями других сложно опосредованных экологических факторов, вызванных продолжающимся глобальным изменением климата. Каждая последующая пандемия имела свой «ход» (т. е. свою последовательность активизации холерных очагов, на которой не отразились ни прорытие Суэцкого канала, ни развитие транспортных коммуникаций — в этом легко убедиться из работ современников этих пацдемий — ученых XIX в.) и распространялась севернее предыдущей, пока они как бы не «оборвались» в 1920-х гг.

Вторая пандемия холеры (1826-1837гг.) «продвинулась» гораздо дальше на север, чем первая. Началась эпидемией в Бенгалии и затем охватила всю Индию. Вскоре холера дала о себе знать на Ближнем Востоке, в Иране, Закавказье, Китае, Афганистане, Бухаре, оттуда она «прорвалась» до Оренбурга. В России холера распространялась в поволжских регионах (но против течения Волги!), по Черноморскому побережью, затем «рассыпалась» отдельными вспышками в направлении с востока на запад по большинству российских губерний. Холера широко распространилась в Западной Европе, Америке и Австралии. В течение всего 6 лет (1826-1832 гг.) очаги холеры почти синхронно сформировались на огромном пространстве, охватывающем Европу, Азию, северное побережье Австралии и оба Американских континента. Глобальное распространение холеры сопровождалось ее «проникновением» в «холодные районы» планеты (Архангельск в Северном; и Вальпараисо в Южном полушарии).

Интересно отметить, что холера в Германии в разгар эпидемии так и не «проникла» в ряд городов: ее не было в Мекленбурге, Ганновере, в Саксонском государстве, даже в Лейпциге, который не прекращал своих весьма оживленных сообщений с пораженным холерой Галле. Холера не «проникла» в Гессен, Брауншвейг и гористые местности Тюрингена, тогда как в нижележащей Иене было очень много тяжелых случаев заболеваний «спорадической холерой». Такой же «незаразимостью» отличались Ангальт, Гессен, Брауншвейг. В великом герцогстве Веймарском было несколько случаев холеры в деревнях близ Эрфурта, в котором эпидемия привела к гибели многих граждан. Город Веймар, несмотря на постоянную связь с пораженным холерой Эрфуртом, оставался свободным от эпидемии. Отсутствие холеры в ряде указанных городов и местностей пытались объяснить принятыми против нее мерами, хотя в пораженных и не пораженных холерой германских городах меры против нее были приняты те же.

В 1834 г. холера «обосновалась» на юге Европы и достигла широтного максимума на ее севере. Она появилась сначала в южной части Швеции, потом в Гётеборге и далее «проникла» до 60° с. ш. Наиболее интенсивные вспышки холеры, как правило, происходили вокруг больших озер. В середине августа она обнаружилась в Стокгольме, где из 7889 больных умерло 3278 (41,5 %). Меньших размеров достигла холера в Норвегии.

Во время третьей пандемии (1844-1864 гг.) активность реликтовых очагов холеры еще более возросла. Количество заболевших и скорость распространения холерных эпидемий были значительно большими, чем во времена предшествовавших двух пандемий. Одновременно возросла смертность заболевших людей. Холера 1848 г. была самая смертоносная из всех, когда-либо поражавших Россию.

Пандемия началась с активизации холерных очагов к северу и к северо-западу от Индостана. Холера появилась Лагоре, Кашмире и Афганистане. В июне 1844 г. она поразила Кабул, в июле — Герат, в сентябре — Бухару и Самарканд; в конце года — Персию. В сентябре 1847 г. холера вспыхнула на турецком побережье Черного моря, опустошила Трапезунд и многие населенные пункты Малой Азии, Первый случай холеры в Европе имел место в Константинополе в августе. Одновременно с активизацией холерных очагов на берегах Черного и Азовского морей аналогичный процесс осуществлялся в направлении на север, к Азиатской и Европейской России. C апреля 1847 г. эпидемия холеры стала принимать угрожающие размеры на Кавказе, захватив Кубу и Дербент. В мае холера была в Кизляре. В июне холера появилась в Георгиевске, Моздоке, Пятигорске; в июле — в Ставрополе, в Азове, в Ростове-на-Дону, в Астрахани. Затем она последовательно захватила всю Европейскую Россию до Финляндии включительно. В 1849 г. холера вновь «вернулась» в Европу, достигнув Шотландии и Ирландии.

Во время третьей пандемии в России холера так же, как и во вторую пандемию, распространялась против течения рек. Теперь для борьбы с ней не использовались карантины. Но холера не только не стала распространяться быстрее, но и замедлила свой «ход» (табл. 17).

Таблица 17

Сравнение продолжительности «движения» холеры вдоль Волги во вторую и в третью пандемии*

* По К. Г Васильеву и А. Е. Сегалу (1960).

Как видно из этих данных, холера в 1847 г, распространялась по Волге даже несколько медленнее, чем в 1830 г. В 1850 г. эпидемии холеры повсеместно стали «ослабевать». Зимой 1849-1850 гг. холера давала о себе знать отдельными случаями во многих местах Европы, но общее количество заболевших было невелико. C наступлением теплого времени года обнаружились новые эпидемии, но пандемия уже теряла свою силу. В 1853 г. холерная пандемия начинается как бы заново. По своей сути, это была уже новая пандемия, но так как предыдущая тогда еще не закончилась, то их, после ожесточенных дискуссий, решили объединитъ в одну. Своей высшей точки эпидемия достигла в августе, когда холера распространилась по всей территории России, «проникнув» далеко в Сибирь, в Тобольскую и Томскую губернии. Чудовищно пострадала от холеры Северная Европа. В Италии в 1854 г. холера достигла невиданных ранее размеров.

В 1856 г. территории, занятые холерой, начинают сокращаться. Эпидемии отличаются гораздо меньшей напряженностью. В 1859 г. произошло резкое усиление холеры в России, в Германии, Бельгии, Испании, Дании и Швеции. Но с 1860-го по 1862 гг. пожар холерной пандемии в Европе, Африке и Америке угасает. В Азии холера в эти годы продолжала свирепствовать в Индии, Китае, Японии, а также в Персии, Афганистане, Хиве, Туркестане, Месопотамии и Аравии. В 1860-м и 1861 гг. в России отмечены лишь единичные заболевания. До 1865 г. случаи холеры на территории России не регистрировались. C 1863 г. Европа и Америка уже не имели у себя холерных вспышек.

Всего за время третьей пандемии в Европе заболело около 6 млн и погибло около 2,5 млн человек. Из них около 1,7 млн заболеваний с 40 % смертности приходится на Россию (Архангельский Г, Ф., 1874).

Четвертая пандемия холеры (1865-1875 гг.). К 1863 г. по всей территории Индии холера практически прекратилась и обнаруживалась только в Бенгалии и на Гангесской равнине. Но в 1864 г. она снова распространилась по полуострову до западного берега. В следующем, 1865 г., уже в апреле холера появилась в Геджасе (западный берег Аравийского полуострова), к концу апреля холера свирепствовала в Мекке и Медине, в мае она объявилась в Египте. Вместо традиционного «проникновения» из Индии в Европу как бы по территории России (в контагионистическом представлении!) она неожиданно «появилась» во Франции (Марсель), на восточном берегу Италии и в Константинополе.

В России холера объявилась 1 августа 1865 г. в Подольской губернии, Балтском уезде, в селении Борщах. В тот год холера распространялась весьма медленно и имела ограниченные размеры. Она ни в одной из пораженных губерний не достигала такой степени интенсивности, как в 1848-м или 1830 гг. Эта эпидемия в России как бы составляла только окраины района будущей эпидемии, имевшей центральное гнездо в других местностях. Всего в Европейской России в этом году холерой заболело 13 315 человек, из них погибло 4177.

В следующем году очаги холеры начали вспыхивать с запада на восток и с юга на север, «пропуская» огромные территории. В июне в один день (14-го) холера появилась в Херсонской и Петербургской губерниях (в Петербурге и Кронштадте). Затем вспышки холеры начались в Таврической (15-го), Екатеринославской и Полтавской (1-го), Харьковской (23-го), Курской и Орловской (?), Черниговской (25-го), Гродненской (11-го) губерниях и др.

Главным центром эпидемии в Европейской России в тот год была местность, занимаемая Бессарабской областью и Подольской губернией. Интенсивность эпидемии (% умерших на 1000 жителей) в Бессарабской области составила 6,5 %, в Подольской — 5,4 %. В губерниях же, окружающих эту местность, интенсивность эпидемии была еще меньше. Далее интенсивность эпидемии была очень слабо выражена в губерниях, лежащих на юго-востоке от этой местности. Но губернии, расположенные по направлению на восток и на север, были поражены сильнее. Всего в этот год в России зарегистрировано 298 853 холерных больных, из них умерло 72 386.

В Европе холера, видимо, приобрела значительно более тяжелый характер, чем в России. Только в Австрии в 1866 г. умерло от холеры почти столько же людей, сколько и в России — 234920. В 1867 г. заболеваемость холерой повсеместно снизилась, но в 1871-1872 гг. Россия вновь вступает в полосу холерных катастроф. В 1871 г. наибольшей интенсивности холерная эпидемия достигла в Тамбовской (6,7 %), Воронежской (5,0 %), Ярославской (6,2 %), Московской (5,6 %) и Могилевской (5,0 %) губерниях. Всего в Европейской России холерой тогда заболело 322711 человек, из них умерли 124 831. В 1872 г. центр эпидемии вновь сместился на местность, занимаемую губерниями: Киевской (интенсивность эпидемии 9,0 %), Подольской (6,6 %), Волынской (6,4 %), Черниговской (6,0 %), Полтавской (5,0 %), Екатеринославской (5,7 %) и Могилевской (5,0 %). Холерой заболело 310697 человек, из них погибли 113 196.

В 1873-1874 гг. азиатская холера прекращается на всей территории Европы и России. Во всяком случае, так тогда считали. Во время этой пандемии было установлено, что напряженность холерных эпидемий отнюдь не растет пропорционально увеличению и улучшению путей сообщения и перевозочных средств.

Пятая пандемия холеры (1883-1896). C 1875 г. холера активизировалась в Индии, на юге Китая, в Японии с крайне высокой смертностью среди населения, но в Россию и Европу она «не проникла». К 1883 г. в Индии холера практически угасла. Та же тенденция наблюдалась еще в течение нескольких лет. Поэтому связать вновь вспыхнувшие эпидемии пришлось уже с другим источником «холерного контагия». Теперь холера «началась» из Саудовской Аравии, из Геджаса (Хиджас), где с 1875 г. не прекращались холерные вспышки. В мае 1883 г. число холерных заболеваний в Аравии резко возросло, тяжесть их значительно повысилась. Но в этом же году холера посещает целый ряд китайских договорных портов, Маньчжурию. Европа осталась пощаженной, как тогда считали, благодаря учреждению карантинов в английских портах и на всех пунктах Средиземного моря.

В 1884 г., 26 апреля, когда все прилегающие к Средиземному морю страны, не исключая Египет, не имели ни одного холерного заболевания, холера неожиданно «занеслась» во Францию, в Тулон и в Марсель. Затем она очень быстро распространилась почти на всю южную Францию, где проявила себя в «мягкой форме» (в 280 местах было выявлено около 12 тыс, заболевших и 5 тыс. смертельных исходов, тогда это считалось «мягкой формой эпидемии»), В августе холера проникла в Италию, «прорвавшись сквозь карантины», вернее вообще мимо них. Сначала холера появилась в Северной Италии (Специя), а затем в Неаполе, Женеве, северной Франции, в Париже. Началось очередное холерное побоище. За 1884 г. население Европы потеряло от холеры 21 тыс, человек. Но с этого времени началось неуклонное, хотя и неровное, скачкообразное распространение холеры по странам мира. Волны эпидемий как бы перекатывались с одного континента на другой, нередко возвращаясь и давая новые эпидемические взрывы в странах, где незадолго перед этим, как казалось, болезнь совсем исчезла.

В Российской империи холера началась в мае 1892 г. Первый случай болезни, по данным Д. И. Впрюжского (1895), консультанта Николаевского военного госпиталя, имел место в ауле Кахки, расположенном вблизи станции Закаспийской железной дороги. Так как холерный вибрион уже был открыт Кохом, то объяснение начала эпидемии не вызвало никаких затруднений — холера «занесена*, так как началась на станции. Звенья эпидемических цепочек соединили следующим образом.

18 мая, т. е. через 6 дней после начала эпидемии в Мешхеде (Персия), здесь заболел холерой торговавший в селении хивинец и к вечеру 19 мая умер. Последующим дознанием установлено, что сам хивинец до своей болезни не отлучался из аула и не получал товаров из местностей, пораженных холерой. Но впоследствии выяснилось, что за 4 дня до его заболевания в аул прибыл из персидского города Арчиньян перс, который заболел холерой 24 мая (!) и в тот же день умер. В соответствии с контагионистиче- скими воззрениями Коха, этого человека, умершего от молниеносной холеры, назначили «переносчиком холерной заразы из Персии в Закаспийскую область».

Вскоре холера появилась в Астрахани и стремительно распространилась вверх (!), против течения Волги. Холерные эпидемии вспыхнули в Ставропольской губернии, в Терской и Кубанской областях до Ростова-на-Дону. Затем она распространилась по всему югу России. К началу июля пожар эпидемии уже охватил все побережье Волги, Камы и Вятки. Холерные эпидемии начались в центральной черноземной области. Они поразили Владимирскую, Московскую губернии. Большое количество заболеваний холерой зарегистрировано в Москве, Петербурге, Орловской, Тамбовской, Тульской, Пензенской и других центральных губерниях. Всего в 1892 г, в России было поражено 77 губерний и областей страны, заболело 604406 и умерло 295744 человека. Кроме Германии в этом же году холера дала небольшое количество заболеваний в Австро-Венгрии, Бельгии, Нидерландах, Франции. В 1894-м и 1895 гг. количество заболеваний холерой в России начало уменьшаться.

В 1895 г. большая эпидемия наблюдалась только в Волынской губернии, где заболело 28 тыс. человек, В том же году холера появилась на Дальнем Востоке, в Приморье, но ограничилась там небольшой эпидемией. Всего она зарегистрирована в 10 губерниях страны. Этот год был последним холерным годом в России в XIX в. В 1897 г, холера почти исчезает с мировой сцены, и только в некоторых азиатских странах тлеют еще искры пожара эпидемии. Пятая пандемия холеры считается закончившейся.

Шестая пандемия холеры (1900-1926 гг.). Самая необычная пандемия из известных. Холера вспыхнула в тех высоких широтах, где ее ранее не фиксировали. Первая волна охватывала 1902-1911 гг., вторая — 1913-1926 гг. и ее связывали с войнами (балканская, Первая мировая война, гражданская война в нашей стране). Пандемия вновь началась в Индии. В 1901 г, она охватила французскую Индию, Индокитай, Японию, Суматру, в 1902 г. была уже в Китае и Японии, поразила острова: Борнео, Целебес, Яву, а также Филиппины, Персию, Аравию, Египет. Затем распространилась по Месопотамии, охватила всю Малую Азию до Черного моря, среднюю Азию и Самарканд, в 1904 г. вспыхнула в Баку и в Астрахани. «Поднялась» по Волге до Самары и с наступлением зимы затихла. В 1907 г. холера снова появилась в Поволжских губерниях, а затем и в юго-западном крае (Киев). В 1908 г. холера распространилась еше севернее, в сентябре она была в Петербурге, Кронштадте, Выборге, Нарве, Ревеле, Риге. Из южных городов — в Одессе, Киеве, Херсоне, Феодосии, Таганроге, В 1909 г. вспышки холеры в разных городах России продолжались в Саратове, Самаре,

Ростове-на-Дону, Новгороде, Баку. Единичные заболевания наблюдались в различных пунктах западной Европы. В 1910 г. особенно пострадали от холеры Петербург, Киев, Оренбург, Екатеринославская и Подольская губернии. В осенние месяцы холера была сильна в Турции, Болгарии и Румынии и «проникла*- в Италию. В этом же году была холерная вспышка на острове Мадейра. В 1911 г. холера усилилась в Италии, дала вспышки в Австрии, Турции, южной Франции, в России же затаилась.

Вспышки холеры наблюдались на Балканском полуострове во время первой и второй Балканских войн в 1913 г. В 1914 г. со вспыхнувшей общеевропейской войной создались благоприятные условия для оживления холеры на Балканском полуострове и в Галиции. В 1915 г. холера получила значительное распространение по России, особенно в прифронтовой полосе. К 1917 г. холера в армии прекратилась вовсе, и среди мирного населения было очень мало случаев заболеваний ею. В период гражданской войны в России (1918-1922 гг.) холера вновь широко распространилась по России. Всего 37 губерний европейской части СССР, Кавказа, Сибири и Средней Азии были охвачены вспышками холеры, нередко не прекращавшимися и зимой. Только к 1925 г. эта пандемия прекратилась совершенно.

После 1926 г. холера снова становится болезнью, локализованной в определенных районах Азии. Такое благополучие, длившееся почти 34 года, само по себе загадочно, так как приходится на период Второй мировой войны. Несмотря на колоссальные миграционные потоки людских контингентов, значительную активизацию холерных очагов в Индии, она не получила пандемического распространения.

В послевоенный период «торжество человеческого разума, победившего грозную болезнь», уже стало столь очевидным, что не требовало никаких доказательств. В 1958 г. на Всемирной ассамблее здравоохранения было заявлено, что холера больше не представляет реальной угрозы человечеству и идет на «спонтанное исчезновение». Инфекцию же, вызываемую вибрионом Эль Тор, рекомендовано вообще не считать холерой. Но, видимо, не все решения, которые принимает человек, становятся обязательными для природы. В 1961 г. началась новая (седьмая) пандемия холеры, вызванная вибрионом Эль Тор. Эта пандемия продолжается и в настоящее время, но такого масштаба, как шестая пандемия, она не приняла.

Таким образом, по пандемиям холеры XIX-XX вв. мы наблюдаем ту же закономерность, что и по пандемиям чумы в XIV-XIX вв., только «сжатую» по времени. Первая пандемия (1817-1823 гг.) с предшествующими ей вспышками в разных регионах мира cholera nostras — предландемия, далее максимум пандемии — то, что мы называем третьей (1844-1864 гг.) и четвертой пандемиями (1865-1875 гг.), и ее угасание в 1920-х гг. Седьмая пандемия уже непроявляет себя традиционной для азиатской холеры смертностью и ареалом, включающим самые северные территории Европы. Следовательно, пандемии холеры с первой по шестую представляли собой единый процесс, который закончился в первой половине XX в.

Пандемии гриппа. По мнению отдельных исследователей, вирус, возбудитель гриппа, поддерживается в природе как сапроноз (см. работу

Э. И. Коренберга, 2006). Такой же вывод можно сделать, анализируя некоторые особенности гриппозных эпидемий и пандемий (более подробно см. разд. 2.1). Тогда первичный резервуар вируса гриппа относится к водному типу. Основные хозяева вируса — простейшие.

Эпидемиология гриппа при внимательном изучении отдельных эпидемий любой из известных пандемий далеко не так очевидна, как это представляется в отдельных учебниках для медицинских вузов (например, у Шуваловой Е. П. с соавт., 2001).

Наиболее часто историки медицины первую эпидемию гриппа относят на 1173 г., когда была описана серия из следовавших друг за другом эпидемий лихорадочной катаральной болезни в Италии, Германии и Англии. C середины XVI в. грипп не сходит со страниц эпидемиологической хроники, поэтому я не буду описывать его историю до пандемии 1889-1892 гг., предшествовавшей смертоносной «испанке» 1918-1921 гг. Более подробно с историей пандемий гриппа можно знакомиться по работам Г. Гезера (1866), Н. А. Протасова (1891) и Г. Ф. Вогралика (1935). Ниже приведу только отдельные закономерности, прослеживающиеся в описаниях этих пандемий.

1. Большинство зафиксированных пандемий гриппа имели двух- или трехволновый характер и не сопровождались большой смертностью населения. Например, пандемии 1780-1782, 1830-1833 и 1889-1892 гг.

2. Обычно большое число погибших наблюдается во время вспышек гриппа, привязанных к отдельным местностям и/или этническим группам. Например, вспышки гриппа в Сибири в 1843-м и 1858-1859 гг. смертельными были только для некоторых «туземных» народностей; пандемия 1729-1730 гг. наиболее тяжелые осложнения дала в отдельных местностях в Соединенном Королевстве и в Италии.

3. Гибель людей во время пандемий и вспышек гриппа имела место на фоне осложнений со стороны органов дыхания (пневмонии, плевриты, абсцессы), поражения ЦНС (помрачение сознания, энцефалиты, гипертермия и др.), нарушения гемодинамики (обычно описывается врачами как «нарастающая слабость») и системы свертывания крови (петехии, кровотечения и кровоизлияния различной локализации). За время одной пандемии на разных территориях и в разных этнических группах характер таких осложнений был различным (например, у бурят и русских во время вспышек гриппа в Сибири в 1858-1859 гг.)·

4. «Скорость» распространения гриппа по планете во время масштабных пандемий прошлого практически не отличалась от той, которую приписывают современным пандемиям, объясняя это явление возросшей способностью человека к перемещениям. Например, пандемия 1580 г., начавшись в июне одновременно в Сицилии и в Нидерландах, «обошла» в течение б месяцев всю Европу и распространилась на Североамериканский континент, Африку и на Восток. Пандемии 1780-1782, 1847-1847, 1889-1892 гг. распространялись с той же скоростью, что и пандемии «испанки», Азиатского гриппа или Русского гриппа в XX в.

5. Нет территорий, для которых было бы установлено, что именно с них всегда начинаются пандемии гриппа, сама пандемия может «двигаться» в разных направлениях. Например, масштабная эпидемия гриппа 1510 г., охватившая почти всю Европу, началась на Мальте и «двинулась» на север, северо-восток и северо-запад. Пандемии 1557-го и 1580 гг. начинались на Сицилии и распространялись в направлении с запада на восток. Пандемия 1729-1730 гг. «шла» с востока на запад, начавшись в России в апреле 1729 г. C разных направлений могут «двигаться» и волны, составляющие одну пандемию. Грандиозная пандемия 1780-1782 гг. состояла из двух волн: волны 1780-1781 гг., «шедшей» с северо-запада Европы, когда она обошла Францию, Германию, Россию, Италию и Северную Америку. И волны 1781-1782 гг. На этот раз пандемия началась в Китае или в Индии и «шла» в противоположном направлении. Пандемия гриппа 1830-1833 гг. началась в Китае в сентябре. Пандемия гриппа 1836-1837гг. началась в Австралии и ограничилась Восточным полушарием.

Кратко по работам А. Перуанского (1919); П. И. Диатроптова с соавт. (1919); Н. А. Старковой (1921); А. А. Садова (1927); Д. М. Российского (1942); К. Г. Васильева, А. Е. Сегала (1960); А. А. Смородинцева, А. А. Коровина (1961); О. В. Барояна (1967); X. Андревса (1970); Д. М. Злыдникова с соавт. (1971); Г. Л. Ерусалимчика с соавт. (1971); Г. И. Карпухина (1985), рассмотрим пандемии конца XIX и XX вв.

Пандемия 1889-1892 гг. на территории Российской Империи началась в Бухаре, куда, как тогда предполагали, она «проникла» из Китая. В феврале 1889 г. эпидемии гриппа начались в Европейской России. Первые заболевания гриппом в Петербурге начались в октябре, а к середине ноября число заболевших достигло 150 тыс. В Москве эпидемия появилась в начале ноября; в этом же месяце она охватила Польшу, Германию, Австрию, Данию, Бельгию и Францию (в Париже за одни только сутки заболело 50 тыс. человек). В декабре грипп проник в Северную Америку, в январе 1890 г. — в Египет и Алжир. В феврале эпидемия обнаружилась в Индии, в апреле, заканчивая свое кругосветное путешествие, она захватила Австралию. Финалом эпидемии считают вспышку гриппа в Абиссинии осенью 1890 г. По оценкам специалистов того времени, всего в пандемию 1890 г. переболело до 50 % населения земного шара.

Новая волна пандемии, поднявшаяся в начале 1891 г., захватила Америку и страны Северной и Западной Европы. C осени 1891 г. до весны 1892 г. через Европу, а затем через другие части света, прошла третья волна этой большой пандемии, «остатки» которой наблюдались в некоторых районах земного шара в 1893-м и 1894 гг. Первая волна характеризовалась большой заболеваемостью и незначительной смертностью. Во время следующих волн заболеваемость была меньшей, но смертность намного большей.

Во время этой пандемии катаральные симптомы отошли на задний план. Резко бросались в глаза крайняя степень прострации, слабость и угнетенность; часто наблюдалась также боль во лбу, в глазных яблоках и в мышцах. Длительность болезни была 3-5 дней; в тяжелых случаях часто развивались бронхиты и пневмонии, особенно в конце эпидемии; но общая смертность, зависевшая в ту пандемию главным образом от легочных осложнений, была незначительна. По данным серологической археологии, пандемия 1889-1892 гг. была вызвана вирусом серотипа H2N2.

После большой пандемии 1889-1892 гг, в Европе продолжали появляться небольшие эпидемии гриппа. Наиболее тяжелая из них охватила Европу в конце XIX века. Но даже во время Первой мировой войны грипп появлялся сравнительно редко.

Пандемия гриппа 1918-1920 гг. («испанка»). В каком регионе мира начались первые эпидемии «испанки», неизвестно. После войны выдвигались разные гипотезы по этому поводу. Достоверно установлено только то, что она началась весной 1918 г., а катастрофический характер сначала приобрела во Франции. По данным серологической археологии, пандемия 1918-1920 гг. была вызвана вирусом серотипа HlNl.

По своей клинической картине болезнь в некоторых группах населения напоминала легочную чуму. Последнее обстоятельство в связи с массовостью заражения людей и быстрым распространением гриппа по Западной Европе, с одной стороны, внезапным началом и бурным течением болезни с частыми летальными исходами — с другой, обратило на себя общее внимание и создало у современников, знакомых с гриппом только по пандемии 1889-1892 гг., взгляд на эту болезнь, как на новое эпидемическое явление. Но это не так. Исторические источники свидетельствуют, что пандемия «испанки» была не первой из пандемий гриппа, сопровождавшейся большой смертностью населения (табл. 18).

Таблица IS ^[6]

Гриппозные пандемии н эпидемии XVI-XlX вв., которые, по восприятию современников, сопровождались большой смертностью населения*

После нескольких месяцев «затишья*» накатилась вторая волна пандемии, во время которой заболеваемость была ниже, но смертность выше предыдущей. Сначала она появилась на западном побережье Африки в Сьерра-Леоне в конце августа 1918 г., потом болезнь охватила все западное побережье Африки. В Северной Америке эпидемия этого типа возникла в октябре 1918 г. в Бостоне, куда, как тогда считали, ее занесли возвратившиеся из Европы солдаты. Первые случаи гриппа второй волны в Польше появились в середине сентября в Кракове. В течение короткого времени эпидемия заняла всю Польшу. Катастрофические размеры вторая волна пандемии «испанки» приняла в Индии, где число смертей ориентировочно оценивали в 5 млн случаев. Наблюдались случаи поголовного вымирания ряда деревень; мертвых не было возможности хоронить, поля оставались неубранными.

К концу второй волны из населенных мест остались пощаженными лишь Мадагаскар, Австралия и Новая Каледония, как тогда считали, благодаря рациональным и строго проводимым мерам профилактики. Окончание второй волны относят на конец декабря 1918 г.

Третья волна пандемии началась в феврале — марте 1919 г. и вновь поразила обширные территории, захватив на этот раз и уцелевшие до сих пор островные колонии. Эта вспышка также отличалась высокой смертностью. Окончилась она в разных местностях не одновременно, растянувшись кое-где до июня и даже августа. Пандемия полностью прекратилась только в 1920 г. Невозможно было определить точное количество переболевших людей. По-видимому, болело не меньше 550 млн человек, а погибло 20-25 млн — более 1 % всей численности населения планеты того времени, составлявшей 1850 млн. Подлинный масштаб трагедии стал ясен только после завершения пандемии (рис. 65).

В России первая волна гриппа не была масштабной и осталась незамеченной. Но потом в Россию пришла вторая волна эпидемии. В августе — сентябре 1918 г. Сначала эпидемия разразилась на Украине, дав в Киеве до 700 тыс. заболеваний, т. е. почти поголовно поразив все население; смертность составила 1,5 %. В русских губерниях «испанская» болезнь впервые появилась в Мстиславле (Могилевская губерния) 13 августа 1918 г. и сразу вылилась в эпидемию большого масштаба. Но грипп «не спешил» в густонаселенные города. В конце августа грипп вспыхнул в Бирючах (Воронежская губерния), в самом же Воронеже и его уезде грипп зафиксирован только 15 октября. Тогда же болезнь появилась в Рязанской, Курской, Смоленской, Петроградской и Орловской губерниях. Несколько позже, 28 августа, заболевания гриппом зарегистрированы в Перми и Пермской губернии, в некоторых уездах Вятской губернии. Отчетливо

Рис. 65. Число смертельных случаев от гриппа в крупнейших городах мира на 1000 человек населения во время трех волн пандемии гриппа в 1918-1920 гг. По Д. М. Российскому (1942)

Странно только то, что эти пики совпадают во времени (например, Нью-Йорк, Лондон, Париж). Если пандемия распространяется путем перемещения людей, то и максимумы заболеваемости должны бы отражать их перемещения, сначала грипп начался в одном населенном пункте, потом инфицированные вирусом гриппа люди занесли его в другой, пусть даже через Атлантический океан.

прослеживался «ход» эпидемии с юго-запада на северо-восток, в «обход» Москвы. В Московской губернии массовый характер заболевания «испанкой» приняли в первой половине октября.

Возраст людей, умерших от «испанки», был необычен для гриппозных эпидемий и пандемий прошлого (рис. бб).

Рис. 66. Гибель людей по возрастам во время гриппозных эпидемий и пандемий иа территории США no J. Lederberg (1997)

В Голландии максимум смертности пал на возраст 14-29 лет, в Египте — 10-20 лет, в Англии — 15-35 лет, в Швейцарии — 20-30 лет; в Южной Африке максимальные потери понесли люди 30-50 лет.

Во французской армии в 1918 г. из 408 180 заболевших гриппом военнослужащих умерло 30382 человека (смертность 7,44 %). В Японии в январе 1919 г. насчитали 20 млн больных гриппом и 250 тыс. смертельных случаев (смертность 1,25 %).

Алиментарный (водный) путь инфицирования. Воздушно-капельный путь инфицирования вирусом гриппа был не единственным в ту пандемию. В 1919 г. С. Lynch и J, Gumming сообщили об интересных для эпидемиологов фактах, полученных ими при изучении быта 66 тыс. американских солдат в 11 лагерях на территории США. Ими обнаружена огромная разница в заболеваемости гриппом в тех лагерях, где столовая и кухонная посуда мылась, как это делается обычно, в теплой воде (при температуре не выше 40-50°С), и в тех, где пользовались кипящей водой. В первой группе заболеваемость равнялась 252 на 1000, во второй — 51,1; т. е. она была в 5 раз меньше. Наблюдения этих авторов, сделанные на основе такой большой выборки, нельзя игнорировать и они нуждаются в объяснении.

Территории. В отдельные пандемии гриппа всегда находятся строго локализованные местности, на которых развиваются вспышки гриппа, сопровождающиеся массовым заболеванием живущих на них жителей и, соответственно, массовой смертностью заболевших. Рассмотрим этот феномен на примере Исландии.

«Испанкой» на острове было поражено в основном население Рейкьявика, составлявшее тогда 15176 человек (население острова не превышало 80 тыс. человек). Всего в городе заболело 9016 человек, из них погибло 258, т. е. 2,8 % от числа заболевших. Эпидемия длилась с 26 октября по 6 декабря, умирали пациенты преимущественно в возрасте от 16 до 35 лет. Всего на острове от «испанки погибло 484 человека. Фатальные исходы «испанки» были локализованы в основном в церковных приходах южной и восточной частей острова (рис. 67).

М. Gottfredsson et аі. (2008) не получили доказательств того, что погибшие были между собой в родственных отношениях, тем самым они исключили возможность элиминации вирусом гриппа людей близких генотипов.

Клиника болезни. В пандемию гриппа 1918-1920 гг. врачам часто приходилось наблюдать чрезвычайно быстро наступающее развитие пневмоний, сопровождающихся обширным поражением легких с большим количеством крови в мокроте, протекавших бурно, с явлениями тяжелой обшей интоксикации, с быстро нарастающим поражением сердечно-сосудистой

Рис. 67. Распределение по церковным приходам смертельных исходов от гриппа «испанки» в Исландии в 19IS г.

Плотность серого цвета отражает количество заболевших гриппом в данном церковном приходе в абсолютных цифрах. Высота черных столбиков показывает пропорцию фатальных исходов в процентах ко всему количеству населения (прихожан) данного прихода. Рисунок свидетельствует о том, что на разных территориях в эпидемический процесс вовлекались штаммы вируса гриппа с разной вирулентностью для людей. По М. Gottfredsson et аі. (2008)

системы, резким падением кровяного давления, помрачением сознания и быстро наступающим смертельным исходом.

Если гибель больного не происходила в первые трое суток, то высокая с самого начала болезни температурная кривая в большинстве случаев за этот период времени снижалась, чтобы снова подняться на более или менее продолжительное время, что было связано с развившимися осложнениями или обострением легочного заболевания.

Степень пораженности дыхательного аппарата воспалительными процессами и геморрагическими фокусами в большинстве случаев настолько очевидно не соответствовала степени ослабления сердечной деятельности, что одним ограничением дыхательной территории легких и, следовательно, затруднением доступа кислорода и накоплением CO_i в крови нельзя объяснить такое тяжелое поражение сердечно-сосудистой системы. Раннее развитие цианоза, иногда только при очень незначительных изменениях в легких, явно противоречило бы такому объяснению. Сопоставляя факты раннего расстройства сердечной деятельности с многочисленными кровоизлияниями и кровотечениями из различных слизистых оболочек, гиперемией мозговых оболочек, кровоизлияниями в мозговую ткань, с изменениями лимфатического аппарата, врачи, наблюдавшие пандемию «испанки», считали, что ее возбудитель (тогда за него принимали бактерию Haemophilus influenzae) обладает сильнодействующими токсинами, которые избирательно поражают систему кровообращения человеческого организма.

Вирус, вызвавший грипп «испанку». J. К. Taubenberger et аі. (1997, 2000, 2005) и А. Н. Reid et аі. (1999, 2000, 2002) установили, что вирус, вызвавший пандемию «испанки», не был «эпидемической новинкой» 1918 г. — его «предковий» вариант «проник» в отдельные человеческие популяции приблизительно в 1900 г. и циркулировал в там почти 18 лет, не вызывая пандемии. Не показано связи этого вируса с вирусами — возбудителями «птичьего гриппа». Например, последовательность НАІ-вируса «испанки» отличалась от ближайшего предкового птичьего вируса на 26 аминокислот, в то время как Н2-пандемии 1957 г. и НЗ-пандемии 1968 г, различались на 16 и 10 замен, соответственно. Анализ же нуклеотидных последовательностей генов НА показал, что вирус «испанки» проник в популяцию свиней в 1918 г, и циркулировал там не изменяясь, еще не менее 12 лет, не приводя к пандемическим вспышкам гриппа. Этими данными также опровергается теория существования независимых друг от друга свиных и человеческих вирусов гриппа Hl в период с 1905-го по 1918 г. Вирусы «испанки», циркулировавшие в пандемию 1918-1920 гг. среди людей в разных районах США, практически не отличались друг от друга по структуре генов НА и NA. У вируса, вызвавшего «испанку», не обнаружено никаких мутаций, которые бы объяснили его смертоносность в 1918-1920 гг.

Пандемия Азиатского гриппа. Пандемия гриппа имела две волны (1957 г. и 1959 г.), в некоторых странах, в том числе и в СССР, эти волны делились еще на две. Пандемия началась весной 1957 г., когда в некоторых районах Азии почти одновременно было зарегистрировано резкое увеличение гриппоподобных болезней. Эта эпидемическая волна гриппа в сравнительно короткий период (1-2 месяца) охватила почти все страны Азии. В мае эпидемия проникла в Африку, вызвав здесь сравнительно крупные вспышки в ряде стран. Позднее (июнь — июль) было зафиксировано резкое увеличение гриппоподобных заболеваний в отдельных районах других континентов, в частности в Америке и Австралии, В сентябре и октябре пандемия гриппа широко распространилась в странах Европы и в США, В СССР в марте и апреле 1957 г. регистрировались ограниченные вспышки гриппозных заболеваний в различных географических зонах. Основной подъем заболеваемости гриппом H2N2 (тогда его называли А2) начался в Советском Союзе с первой декады мая. В 1958 г. в странах мира хотя и отмечалась повышенная заболеваемость гриппоподобными инфекциями, однако количество заболеваний было значительно ниже, чем в 1957 г.

Иное развитие получает пандемическая волна 1959 г, В отличие от 1957 г. резкое увеличение заболеваемости гриппом начинается в странах Среднего и Ближнего Востока в конце декабря 1958 г. и в начале января 1959 г. В феврале — марте 1959 г. отмечается заметный подъем заболеваемости гриппом в странах Юго-Восточной Азии. В этот период локальные, но крупные вспышки гриппа были зарегистрированы в Индии, Индонезии и Японии. В мае и июне отмечена высокая заболеваемость гриппом в Австралии, особенно на ее северной территории. В мае эпидемической волной гриппа были охвачены страны Африканского континента. В СССР эпидемия 1959 г. распространилась с юго-востока и к середине января охватила весь Советский Союз и ряд ближайших стран.

При серологическом и вирусологическом обследовании больных было установлено, что эпидемическая волна 1957 г. имела строго моноэтиоло- пгческий характер, и более 90 % заболеваний было связано с вирусом гриппа H2N2. Во время пандемической волны 1959 г. в значительном проценте (до 30) наряду с вирусом H2N2 был выделен вирус типа В.

Случаи гриппа, клинически и патоморфологически сходного с «испанкой» 1918-1920 гг., были единичными, но тем не менее их наблюдали практически в каждом крупном городе как в 1957-м, так и в 1959 г.

Характерной особенностью таких случаев стало быстрое развитие клиники болезни, приводившее к летальному исходу в течение короткого времени, иногда 1-2 дней, а изредка и нескольких часов от начала заболевания. Как правило, симптомы болезни стремительно нарастали, лечение же оказывалось неэффективным даже при использовании антибиотиков. По обнаруженным морфологическим признакам их делили на две группы. Первая — с преобладанием общих токсических явлений, вызвавших множественные кровоизлияния, дистрофические поражения внутренних органов, отек и полнокровие головного мозга и его оболочек с острыми деструктивными изменениями ганглиозных клеток коры и ствола мозга, при сравнительно слабовыраженном местном легочном процессе. Вторая — с преобладанием местных легочных изменений и в половине случаев имевших характер распространенной геморрагической пневмонии.

Характерной особенностью гриппозного поражения, особенно во время второй волны эпидемии 1959 г., стало быстрое развитие болезни, зачастую приводившее к летальному исходу в течение одного-двух дней, а изредка и нескольких часов от ее начала, что напоминало «токсические случаи» пандемии гриппа 1918-1920 гг.

Также как и при «испанке», во время пандемии Азиатского гриппа далеко не всегда клинические данные о скоропостижной смерти совпадали с патоморфологическими изменениями, обнаруживаемыми на секции. В большинстве случаев патологоанатомы не имели морфологических доказательств «острого, токсического течения гриппа». На вскрытии в легких во многих случаях не удавалось обнаружить пневмонические очаги, а в остальных была картина мелкоочаговой пневмонии с геморрагиями на фоне отека и полнокровия легочной ткани. В мозгу и внутренних органах отмечались сходные изменения (отек, полнокровие, периваскулярные геморрагии), а в клинике наблюдалась картина резкой «интоксикации» с энцефалитическими симптомами. Большая часть таких случаев относилась к детям раннего возраста.

Общие человеческие потери в пандемию Азиатского гриппа достигли одного миллиона человек (Смородинцев А. А., 1971).

Пандемия Гонконгского гриппа (1968-1970 гг.). Пандемия развивалась тремя волнами (1968-й, 1969-й и 1970 гг.) и была вызвана вирусом нового серотипа H3N2. После первых сообщений о новом вирусе эпидемиологи ожидали быстрого распространения серьезной эпидемии глобального масштаба, такой, как эпидемия, вызванная в 1957 г. вирусом гриппа H2N2. Сначала это казалось весьма вероятным. Болезнь появилась в Сингапуре в начале августа и к сентябрю она уже распространилась на другие сопредельные страны, в частности на Индию и северные территории Австралии, но в большинстве районов грипп носил клинически легкую форму, хотя распространился довольно широко. Осенью 1968 г. новый вирус появился в Европе, но и там до начала зимы не было зарегистрировано ни одной большой вспышки. Наиболее опасной была вторая волна пандемии, во время других обычно не отмечали сколько-нибудь значительного повышения смертности.

Сообщения о высокой смертности заболевших гриппом людей во время первой волны пандемии поступали в основном из горных районов Папуа и Новой Гвинеи.

Третья волна пандемии дала о себе знать в конце 1970 г. Затем эпидемические волны резко пошли на убыль. Отмечалась тенденция к увеличению легких форм гриппа и снижению тяжелых форм в последние вспышки 1970-1971 гг.

Феномен «испанки», как и в предыдущую пандемию, встречался отдельными «гнездами». В России он обратил на себя внимание врачей в Куйбышевской области. В отличие от других регионов России пандемия гриппа там не воспринималась как «легкая». По данным Л. В. Захаровой (1970), смертность от гриппа в области в эпидемию 1969 г. была в 33 раза выше, чем в эпидемию 1967 г. Особенно высокой смертность была в разгар эпидемии среди детей первых лет жизни.

Пандемия Русского гриппа (1977-1978 гг.). К концу 1970-х гг. ученым казалось, что о вирусе гриппа и об эпидемиях, им вызываемых, они знают все, или почти все. Новые пандемические вирусы никого не удивляли, их появление пытались даже моделировать с помощью компьютера. Но возвращение в ноябре 1977 г, вируса гриппа HlNl, сходного по антигенной структуре с вирусом, уже циркулировавшим в кгире в 1918-1956 гг., стало для современников неожиданным явлением.

C самого начала этой пандемии в «гонке по континентам» не оказалось лидера среди серотипов вируса. В начале 1978 г. вирусы серотипа H3N2 (А/Техас/1/77 и А/Виктория/3/75) вызвали эпидемии в Европе, Африке и Азии, а на американском континенте (США, Канада) обосновался вирус гриппа серотипа HlNl. В марте во всех странах Европы и Северной Америки наступило снижение заболеваемости. Причем в это время во многих странах изолировали одновременно штаммы вирусов гриппа А (Н IN 1), A/Texac/1/77(H3N2) и реже штаммы А/Виктория/3/75 (H3N2). В СССР в осенне-зимний период 1977-1978 гг. этиологическая структура гриппа была смешанной. Если в сентябре 1976-го — апреле 1977 гг. грипп был вызван двумя типами вируса (H3N2 и В), то в те же месяцы 1977-1978 гг. грипп был обусловлен его тремя серотипами (H1N1, H3N2, В).

По поражаемому контингенту и серотипу вируса, вовлеченного в пандемическое распространение, пандемия Русского гриппа напоминал пандемию «испанки» 1918-1920 гг., однако ее последствия были уже иными.

Первая особенность этой пандемии выявлена при анализе заболевшего гриппом контингента. При распределении больных в нарастающем итоге по всем возрастным группам было установлено, что дети до 2 лет составили 10 % больных, до 6 и 14 лет — 22 и 43 %, соответственно, а лица до 25 лет — 73 %. Эти данные указывают на то, что подавляющее число заболевших в эпидемию 1977-1978 гг, приходилось на людей в возрасте до 20 лет, т. е. на ту часть населения, которая не имела контакта с вирусами гриппа серотипа HlNl, исчезнувшими из циркуляции более 20 лет тому назад. Напротив, лица старше 30 лет составили только 20 % больных, хотя их доля в общей численности населения превышает 50 %, т, е., учитывая низкую заболеваемость в эту эпидемию вообще, люди зрелого и пожилого возраста, имевшие в прошлом контакт с вирусами гриппа HlNl. практически не болели.

Второй особенностью пандемии было сравнительно легкое течение болезни. Так, в 57,8 % случаев оно было легким и в 42,2 % — средней тяжести. Тяжелых форм с выраженной «интоксикацией» не наблюдали. В первую волну эпидемии гриппа, вызванную вирусом H3N2, в 1969 г. на тех же контингентах больных эти же исследователи наблюдали: 24 % легкой и 55 % среднетяжелой и 21 % тяжелой степени заболевания гриппом.

Третьей особенностью пандемии было небольшое количество свойственных гриппу осложнений. Даже геморрагические осложнения в пандемию 1977-1978 гг. были редкостью — не более чем у 3 % стационарных больных.

Подводя итоги эпидемии гриппа HlNl 1977-1978 гг. в СССР, Г. И. Карпухин с соавт. (1979) пришли к парадоксальному заключению, что, несмотря на резкую смену антигенной природы эпидемически актуальных возбудителей, рассматриваемая эпидемия оказалась вполне заурядной и даже наименее интенсивной среди всех прошедших в последние 20 лет эпидемий гриппа. Ее наиболее важной особенностью явился сдвиг возрастного распределения больных в сторону преобладания молодых людей, что объясняется только влиянием иммунологических факторов.

Грипп между пандемиями. Этиология гриппа после пандемии Русского гриппа продолжает характеризоваться выраженной гетерогенностью циркулирующих в популяциях людей штаммов вируса (два подтипа вируса А — HlNl и H3N2 с несколькими антигенными разновидностями, два варианта вируса типа В и вирус типа С). По данным В. Т. Ивановой с соавт.

(2006) , вирусологические и серологические исследования материалов от больных и доноров показали, что в России, как и во всем мире, в эпидемическом сезоне 2003-2004 гг. циркулировал вирус гриппа A (H3N2), подобный эталонному штамму А/Фуцзянь/411/02. Значительно реже встречались вирусы серотипа A (HlNl) и В,

В силу массовости охвата населения пандемиями гриппа, воздействие вируса гриппа на генотипическое разнообразие популяций людей должно быть более выражено, чем при пандемиях чумы и холеры. К тому же люди, переболевшие гриппом, в течение почти двух десятилетий сохраняют иммунитет к штамму, вызвавшему пандемию. Поэтому механизмы ограничения пандемий гриппа могут включать не только прекращение активности его природных очагов, но и формирование глобальных иммунных и генетически-резистентных популяций людей. Какой из двух последних факторов является доминирующим в прекращении пандемий гриппа, еще предстоит выяснить. Наблюдения над пандемиями гриппа в XX в. дают основания говорить о возможности глобальной многолетней цикличности пандемий гриппа. После пандемии 1918-1920 гг. каждая последующая пандемия гриппа, вне зависимости от типа или серотипа вызвавшего ее вируса (или вирусов), сопровождалась меньшим количеством осложнений, характерных для «испанки», и меньшей смертностью населения, чем предыдущая, что подтверждает выдвинутое нами ранее положение о связи появления осложнений гриппа типа «испанки» с накоплением генотипов людей, высокочувствительных к вирусу гриппа (Супотницкий М. В., 2005). Глобальное снижение восприимчивости населения к вирусу гриппа проявило себя ростом количества циркулирующих на отдельных территориях типов и подтипов вируса, неспособных к «вытеснению» друг друга. Следовательно, в настоящее время мы имеем дело с «хвостом» цикла активизации пандемий гриппа, начало которого уходит в XIX в.