Сердечно-сосудистые нарушения при БП

Существует по крайней мере три патофизиологических механизма сердечнососудистых вегетативных нарушений, встречающихся при БП. Первый - это гибель аксонов норадренергических нейронов, иннервирующих сердце, которая может начинаться до проявления двигательных расстройств у пациентов (Jain, Goldstein, 2012).

У пациентов при БП выраженность норадренергической денервации сердца может быть различна и не всегда проявляется функционально (Haensch et al., 2009). Это отчасти можно объяснить низкой чувствительностью методов оценки симпатической денервации. У пациентов с БП и денервацией сердца наблюдаются ортостатическая гипотензия, пониженная работоспособность, аритмия, одышка во время физической нагрузки, увеличение интервала PQ, уменьшение вариабельности сердечного ритма и снижение концентрации норадреналина в плазме (Goldstein et al., 2000; Takatsu et al., 2000; Goldstein, 2003; Amino et al., 2005; Orimo et al., 2005a; Post et al., 2008).

Ортостатическая гипотензия проявляется как падение систолического и диастолического давления крови более чем на 20 и 10 мм рт. ст. соответственно после 3-5 минут изменения положения тела из горизонтального в вертикальное (Schatz, 1996; Goldstein et al., 2003a). Распространенность ортостатической гипотензии у пациентов с БП значительно варьирует и составляет по данным различных авторов от 30% до 58% (Goldstein et al., 2003b; Allcock et al., 2004; Goldstein et al., 2006а; Velseboer et al., 2011). У 38,5% пациентов ортостатическая гипотензия протекает без симптомов (Senard et al., 1997). Практически у всех пациентов с БП и c ортостатической гипотензией наблюдается в разной степени выраженное снижение норадренергической иннервации сердца, среди оставшихся пациентов с БП, но без ортостатической гипотензии в 50% случаев также выявляется денервация сердца (Goldstein et al., 2007а). Предполагается, что симптомы денервации сердца, такие как ортостатическая неустойчивость, проявляются у пациентов после превышения определенного порога денервации сердца, который, однако, количественно не определен (Goldstein et al., 2007а). Распространенность и тяжесть ортостатической гипотензии увеличиваются у пациентов с БП, принимающих противопаркинсони- ческие препараты, например леводопу (Luther, 2012).

Как правило, исследователи описывают нарушения вегетативной регуляции сердца у пациентов при БП только по частоте сердечных сокращений и величине артериального давления. Вместе с тем, основная функция сердца - насосная, показателями которой являются ударный и минутный объем крови, частота сердечных сокращений, причем эта функция также регулируется вегетативной нервной системой.

Авторы статьи - Р.Р. Нигматуллина и О.И. Кузьмина на кафедре нормальной физиологии Казанского государственного медицинского университета провели исследование насосной функции сердца и реакции ее показателей на ортостатическую пробу у нелеченых пациентов с дрожательной и ригидной формой БП, которые находились на ранней клинической стадии (1-1,5 стадии по (Hoehn, Yahr, 1967)).

Классификация прогрессирования БП по стадиям (с 1 по 5) была предложена в 1967 г. (Hoehn, Yahr, 1967). Впоследствии шкалу модифицировали, дополнив ее стадиями 0, 1,5 и 2,5 (Goetz et al., 2004). Согласно данной классификации, на стадии 0 нет признаков заболевания, на стадии 1 симптомы проявляются на одной из конечностей, на стадии 1,5 симптоматика проявляется на одной из конечностей и туловище. При дальнейшем прогрессировании заболевания на стадии 2 наступают двусторонние проявления нарушения моторики без постуральной неустойчивости, а на стадии 2,5 присоединяется постуральная неустойчивость. На стадии 3 наблюдаются двусторонние проявления болезни, постуральная неустойчивость, однако больной все еще способен к самообслуживанию. Существенно снижается качество жизни у пациентов на 4 стадии. При этом наблюдаются обездвиженность, потребность в посторонней помощи, больной не способен ходить и/или стоять без поддержки. На 5 стадии наступает тяжелая инвалидизация, когда больной прикован к постели.

Различают несколько клинических форм заболевания - ригидную, дрожательно-ригидную и дрожательную (Гусев и др., 2000). Ригидная форма характеризуется повышением тонуса мышц, прогрессирующим замедлением активных движений вплоть до обездвиженности. Появляются мышечные контрактуры и становится характерной «поза манекена» («поза просителя»). Для дрожательной формы характерно наличие постоянного или почти постоянного тремора конечностей, языка, головы, нижней челюсти. Тонус мышц при этом нормальный или несколько повышен при сохранении темпа произвольных движений. Дрожательно-ригидная форма характеризуется тремором конечностей, преимущественно их дистальных отделов, к которому присоединяется скованность произвольных движений.

Нами при обследовании нелеченых пациентов на ранней клинической стадии БП (1-1,5) по (Hoehn, Yahr, 1967) впервые выявлено, что при дрожательной форме ударный и минутный объемы крови снижены относительно показателей группы контроля, в то время как при ригидной форме минутный объем крови и частота сердечных сокращений увеличены (табл.

Действительно, в литературе мы не нашли указаний на то, что имеются какие- либо различия в показателях насосной функции сердца при ригидной или дрожательной форме БП. Следует отметить, что показатели частоты сердцебиения и минутный объем крови у пациентов с дрожательной формой БП выше, чем у пациентов с ригидной формой. Согласно полученным нами результатам, показатели систолического, диастолического и пульсового артериального давления крови у пациентов на ранней клинической стадии не отличаются от величин у испытуемых группы контроля (см. табл. 1). О наличии денервации сердца при БП можно судить по результатам выполнения ортостатической пробы. Результаты проведенных нами исследований и сведения из литературных источников об изменении абсолютных показателей насосной функции сердца при выполнении ортостатической пробы нелечеными и лечеными пациентами с БП представлены в табл. 2. Следует отметить, что у пациентов с БП как с наличием, так и при отсутствии ортостатической гипотензии, снижен по сравнению с контролем захват радиолиганда ¹²³I-MIBG, который отражает активность мембранного переносчика норадреналина и при позитронноэмиссионной томографии используется для визуализации симпатической иннервации сердца (Oka et al., 2007). Эти данные свидетельствуют о снижении норадренер- гической иннервации сердца при БП (см. табл. 2).

Табяица 1

Изменение показателей насосной функции сердца у пациентов на ранней клинической стадии БП с дрожательной и ригидной формами по сравнению с контролем

208

Таблгща 2

Насосная функция сердца нелеченых и леченых пациентов с БП при ортопробе

Таблица 3

Реакция показателей насосной функции сердца пациентов с БП при ортопробе

При выполнении ортостатической пробы у нелеченых пациентов с БП систолическое артериальное давление крови увеличивается на 10% (Senard et al., 1995) (табл. 3), а у леченых пациентов с БП наблюдается обратный процесс - уменьшение этого показателя до 20% (Oka et al., 2007) (см. табл. 3). Следовательно, подтверждается, что при лечении антипаркинсоническими препаратами у пациентов развивается ортостатическая гипотензия. У испытуемых группы контроля при ортопробе САД увеличивается до 10% (Bouhaddi et al., 2004) (см. табл. 3). ДАД при ортостатической пробе у нелеченых пациентов с БП увеличиваются от 3% до 25%, а у леченых с ортостатической гипотензией снижается на 15% (см. табл. 3). Одновременно у испытуемых группы контроля происходит увеличение ДАД от 9% до 18%. Увеличение ЧСС при ортостатической пробе у пациентов с БП менее выражено по сравнению с контролем (см. табл. 2, 3), что свидетельствует об уменьшении симпатических влияний.

Нами установлено, что реакции ударного и минутного объемов крови на ортостатическую пробу у пациентов с БП диаметрально противоположны изменениям в контроле (см. табл. 2, 3). У пациентов с дрожательной формой БП УОК и МОК увеличиваются соответственно на 14% и 27%, причем эти показатели выше, чем у пациентов с ригидной формой БП. В группе контроля при ортопробе УОК и МОК снизились соответственно на 23% и 16%. Нами выявлено, что у 35-40% пациентов на ранней клинической стадии БП при выполнении ортостатической пробы происходит снижение систолического артериального давления крови, т.е. наблюдается ортостатическая гипотензия. При БП, по сравнению с контрольной группой, симпатические сердечно-сосудистые реакции затруднены в связи со снижением ударного объема. Выявленные изменения свидетельствуют о нарушении в работе сердечно-сосудистой системы и ее норадренергической регуляции (которая в норме активируется при ортостатической пробе) у пациентов на первой стадии БП. Выявленные изменения в сердечно-сосудистой системе коррелируют с формой заболевания.

Недостаточность артериальных барорефлексов при БП с ортостатической гипотензией обусловлена как вагусными, так и симпатическими механизмами регуляции сердечного выброса. Например, в течение ортостаза прирост норадреналина в плазме (мера прироста симпатического влияния) становится не очень выраженным. Эти аномалии присутствуют независимо от лечения леводопой (Goldstein et al., 2005).

У пациентов с БП наблюдается нарушение регуляции электрической активности сердца, что ставит их перед угрозой развития сердечных аритмий. Удлинение корригированного по частоте сердечных сокращений интервала QT (QTr), соответствующего деполяризации и реполяризации желудочков, коррелирует со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и наблюдается у пациентов с БП (Oka et al., 1997; Deguchi et al., 2002). Выявлена взаимосвязь QTk со стадиями по Хен и Яр и длительностью заболевания (Deguchi et al., 2002).

Нарушение электрической активности сердца может привести к изменениям в ритмичности сердечной деятельности, которая регулируется как симпатическими, так и парасимпатическими механизмами. Этот баланс может быть выявлен анализом вариабельности сердечного ритма, которая при БП снижена и продолжает снижаться по мере прогрессирования заболевания, что еще раз подтверждает вовлечение периферической симпатической системы в БП (Bordet et al., 1996; Mas- trocola et al., 1999; Haapaniemi et al., 2001; Devos et al., 2003). Важно отметить, что уменьшение вариабельности сердечного ритма может иметь опасные для жизни последствия (Kleiger et al., 1987; Bigger et al., 1992).

2.1.