Глава 20 ПАТОГЕНЕЗ ИНФАРКТА МИОКАРДА И КАРДИОГЕННОГО ШОКА

Инфаркт миокарда - патологическое состояние сердца и всего орга­низма, которое развивается вследствие прекращения или резкого падения объемной скорости кровотока в определенных сегментах стенок сердеч­ных камер в результате обтурации венечных артерий атеросклеротиче­скими бляшками и тромбами.

♦ падение насосной функции сердца вплоть до развития кардиогенно- го шока;

♦ потерявшая приспособительное значение патогенная боль как сти­мул защитно-патогенных реакций, которые почти сразу превраща­ются в звенья патогенеза острой сердечной недостаточности и кар- диогенного шока;

♦ прогрессирующая гиперкоагулемия (патологически высокая свер­тываемость крови).

Летальность у больных с инфарктом миокарда составляет 30-40 %. В период реконвалесценции после острого инфаркта миокарда больные предрасположены к повторным ишемии миокарда и инфарктам, сердеч­ным аритмиям и внезапной сердечной смерти.

В клинико-патофизиологическом отношении инфаркт миокарда пре­жде всего характеризует асинхронное сокращение сегментов стенок же­лудочка, пораженного циркуляторной гипоксией. Острое снижение вы­броса крови левым желудочком в аорту происходит не столько вследст­вие ишемического цитолиза кардиомиоцитов, сколько в результате обу­словленного циркуляторной гипоксией падения сократительной способ­ности клеток рабочего миокарда. Уже через 15 с после наступления ише­мии (острой циркуляторной гипоксии) клетки сократительного миокарда жертвуют своей функцией, дабы сохранить жизнеспособность через огра­ничение энерготрат в условиях гипоксического гипоэргоза (связанного с недостатком кислорода дефицита свободной энергии).

Благодаря коллатеральному кровоснабжению в системе венечных ар­терий, а также гибернации сердца (см.

сокращению сегментов стенок левого желудочка, которое служит причи­ной снижения его ударного объема.

Возникновение или обострение стенокардии - это первый и основной симптом инфаркта миокарда, но часто боли нет, и лишь специальные ис­следования позволяют обнаружить инфаркт, когда к его ретроспективно­му выявлению побуждают осложнения (сердечные аритмии, артериальная гипотензия).

На основании результатов гистопатологических, ангиографических и ангиоскопических исследований выделяют шесть стадий (вариантов) морфопатогенеза инфаркта миокарда:

1. Разрастание атероматозной бляшки: холестерин, атерогенные ли- попротеины все более и более пропитывают субинтиму венечной арте­рии; по мере увеличения размеров бляшки, усиления ее фиброза и каль­цификации она блокирует просвет сосуда.

2. Патологический спазм пораженного атеросклерозом участка сосуди­стой стенки, то есть аномально интенсивное сокращение гладкомышечных элементов измененной атеросклерозом сосудистой стенки в ответ на дейст­вие нейрогенных, паракринных и механических стимулов.

3. Разрыв или повреждение сосудистой стенки в области атерома­тозной бляшки вследствие: а) резкого увеличения массы бляшки; б) деге­нерации и гибели эндотелиоцитов из-за инфильтрации макрофагами со­судистой стенки и секреции ими протеолитических ферментов; в) спазма артерии, который повреждает эндотелий в области бляшки; г) разрыва уава уазошгп.

4. Тромбоз. Повреждение эндотелия, связанное с атеросклерозом, на­рушает свойство интимы артерий противостоять тромбообразованию.

5. Спонтанный лизис тромба. После завершения тромбообразования тканевой активатор плазминогена превращает плазминоген в плазмин, что ведет к деполимеризации фибрина. Ингибитор активатора плазминогена и циркулирующий с плазмой крови альфа-два-антиплазмин тормозят лизис тромба, инактивируя соответственно плазминоген и плазмин. Соотношение между тромбообразованием вкупе с падением объемной и линейной скоро­сти кровотока с одной стороны и лизисом тромба вместе с разрушающим его действием кровотока с другой определяет время образования или ис­чезновения тромба в просвете артерии. Частичная окклюзия сосуда тром­бом часто проявляет себя нестабильной стенокардией. Полная обтурация просвета сосуда обычно служит причиной инфаркта миокарда.

6. Ретромбоз, распространение тромба по сосуду и тромбоэмболия. Соотношение интенсивности процессов тромбообразования и спонтанно­го лизиса тромба подвергается значительным колебаниям. Если конечным результатом колебаний является устойчивое превалирование тромбообра- зования, то создаются условия для распространения тромба по сосуду и тромбоза ветвей венечных артерий дистальнее первичного локуса тром- богенеза. У 50 % больных инфарктом миокарда полная обтурация просве­та сосуда происходит быстро. У других больных прогрессирование окк­люзии вследствие тромбоза чередуется с разрушением тромба под влия­ниями спонтанного лизиса и кровотока. В результате у таких пациентов нет внезапного появления всех симптомов инфаркта, первыми из которых могут быть учащение стенокардии и депрессия сегмента 8-Т электрокар­диограммы.

Морфопатогенез нестабильной стенокардии как патологического со­стояния, которое может быстро перейти в инфаркт миокарда, состоит в распаде пропитанной липидами атеросклеротической бляшки с эрозией ее фиброзной головки, инфильтрированной моноцитами и макрофагами.

♦ прерывание тромбогенеза для предотвращения инфаркта миокарда;

♦ создание условий и стимуляция эндогенного лизиса тромба.

Хотя данные цели отчасти достижимы при использовании в* качестве антикоагулянтов ацетилсалициловой кислоты и гепарина, их полностью достигают, вводя больным такие избирательные антагонисты тромбина как гирудин и гирулог. Дело в том, что ацетилсалициловая кислота и ге­парин уменьшают массу сердцевины тромба, где почти нет тромбина, практически не влияя на пристеночную часть, в которой много тромбина, связанного с фибрином. Более того, гепарин, снижая уровень активации белка С, способствует образованию тромбина.

Связанную с тромбозом обтурацию венечной артерии выявляют у 90 % больных с острым инфарктом миокарда и (или) тяжёлой ишемией (острой циркуляторной гипоксией) миокарда, которые приводят к подъ­ему сегмента 8-Т электрокардиограммы. Введение современных фибри- нолитических препаратов лизирует тромб и восстанавливает объемную скорость кровотока по ранее обтурированной^} венечной артерии у 60-90 % больных с инфарктом. При этом эффективный тромболизис не только предотвращает гибель клеток сердца, но и через возобновление доставки к ним кислорода подвергает обратному развитию гибернацию кардиомиоцитов.

Тромболитические средства классифицируют в зависимости от свой­ства препаратов избирательно и преимущественно активировать плазми- ноген, связанный с фибрином, и в меньшей степени циркулирующий плазминоген. Неизбирательные средства типа стрептокиназы вызывают системную активацию плазминогена, которая обуславливает интенсивное разрушение фибрина во всем сосудистом русле, высвобождение в цирку­лирующую кровь продуктов деградации фибрина и низкую активность в плазме крови ингибитора активности плазмина и альфа-два-антиплаз- мина.

Показанием к тромболитической терапии служит ишемия (острая циркуляторная гипоксия), сохраняющаяся более 30 мин, о которой все это время свидетельствует подъем сегмента 8-Т на 0,1 мВ и более по крайней мере в двух отведениях электрокардиограммы при нижней, передней и боковой локализации инфаркта миокарда или депрессия сегмента в пра­вых грудных отведениях при инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка. Для уменьшения зоны инфаркта и обратного развития гибер­нации кардиомиоцитов тромболизис особенно эффективен в первые 4-6 ч от начала приступа грудной жабы.

Противопоказаниями к тромболитической терапии у больных с ин­фарктом миокарда служат патологические состояния и изменения орга­нов, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью и патологические состояния с высоким риском кровотечений и кровоизлияний, которые мо­гут возникнуть вследствие тромболизиса:

♦ Недавнее кровотечение вне зависимости от локализации его источ­ника. Оперативное вмешательство в течение двух недель перед ост­рым инфарктом миокарда.

♦ Артериальная гипертензия при артериальном давлении выше, чем 200/120 мм рт. ст., как фактор риска субарахноидального крово­излияния.

♦ Нарушения мозгового кровообращения в анамнезе как свидетельст­во предрасположенности к инсульту.

♦ Длительная реанимация.

♦ Расслаивающая аневризма аорты.

Протяженность зоны ишемической дисфункции кардиомиоцитов и цитолиза клеток сердца находится в прямой связи со временем прекраще­ния кровотока по венечной артерии или резкого падения его объемной скорости. Зона инфаркта миокарда как масса рабочих кардиомиоцитов, адекватно не участвующих в сокращении желудочков сердца, растет вследствие индуцированного гипоксией воспаления, а также в результате аккумуляции в участке сердца, наиболее страдающем от гипоксии, сво­бодных кислородных радикалов и агентов ауто- паракринной регуляции, вызывающих гибернацию клеток сердца.

Активность креатинкиназы (КК) в плазме крови представляет собой наиболее известный и широко используемый показатель выраженности некробиотических изменений кардиомиоцитов при инфаркте и находится в прямой связи с массой клеток сердца, потерявших свою сократительную способность вследствие гипоксического цитолиза и гибернации. Из-трех цитозольных и одного митохондриального изоферментов КК цитозольная КК-МВ особо специфична для миокарда, и ее патологически высокая ак­тивность в плазме крови выступает достоверным и специфичным марке­ром острой циркуляторной гипоксии клеток сердца и ишемического ци­толиза кардиомиоцитов. Так при гипертрофии миокарда в стадии деком­пенсации, при которой потребность клеток сердца в кислороде всегда ос­тается неудовлетворенной, содержание КК-МВ возрастает в 10 раз отно­сительно содержания фермента в здоровом сердце.