Патофизиологические механизмы желтухи

Под желтухой понимают синдром, развивающийся в результате на­копления в крови и тканях избыточного количества билирубина и клини­чески характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек.

Так, желтуха может развиться в результате гемолиза, т.е. чрезмер­ного разрушения, эритроцитов, при котором печень оказывается не в со­стоянии перевести весь образовавшийся непрямой билирубин в прямой. Этот вариант желтухи (именуемый ранее надпеченочная) встречается при гемолитических анемиях, инфарктах различных органов и обширных гематомах и характеризуется повышением в крови уровня свободного (непрямого) билирубина, атакже насыщенным цветом испражнений и ги­перпигментацией мочи вследствие повышенного образования стеркоби- линогена.

Желтуха может быть обусловлена нарушением метаболиз­ма непрямого билирубина на различных этапах: захвата и пе­реноса свободного билирубина в гепатоцит, его конъюгации, выведения образовавшегося прямого билирубина через ка­нальцевую мембрану в желчь.

Эти варианты объединяют также понятием «печеночная желтуха».

Так, снижение активности конъюгирующего фермента глюкуронил- трансферазы, переводящей свободный билирубин в связанный, лежит в основе развития так называемой семейной негемолитической доброка­чественной неконъюгированной гипербилирубинемии (синдром Жильбе­ра). Этот синдром — наследуемый по аутосомно-рецессивному типу, 543 характеризуется умеренным повышением уровня непрямого билируби­на, обычно возрастающего после голодания, и отличается, как правило, хорошим прогнозом. Синдром Жильбера встречается сравнительно не­редко (у 2—5 % всего населения, преимущественно у юношей и мужчин молодого возраста) и иногда ошибочно расценивается как проявление хронического гепатита.

Иные патофизиологические механизмы лежат в основе желтухи, развивающейся при глубоких структурных повреждениях гепатоцитов.

При некоторых патологических процессах (например, холестатичес­кий вариант хронического гепатита) могут страдать экскреция желчи из гепатоцита во внутрипеченочные желчные протоки или выведение желчи из этих протоков (при первичном билиарном циррозе). При таком типе печеночной желтухи выявляют признаки, характерные для синдрома хо­лестаза.

Появление желтухи возможно и вследствие нарушения оттока жел­чи из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку (так называемая подпеченочная желтуха). Данный вариант желтухи развивается в резуль­тате частичной или полной обтурации печеночного или общего желчного протоков конкрементом или опухолью, при сдавлении или прорастании устья общего желчного протока злокачественной опухолью головки под­желудочной железы или большого дуоденального сосочка, при сдавле­нии крупных желчных протоков пакетами лимфатических узлов (напри­мер, при лимфогранулематозе), рубцовых стриктурах общего желчного протока и целом ряде других заболеваний. Затруднение оттока желчи приводит к повышению давления в желчных капиллярах и последующему выходу желчи в кровеносные сосуды'. Это способствует увеличению в кро­ви содержания прямого билирубина, его появлению в моче, а также от­сутствию выделения стеркобилиногена с калом.

Характер расстройств, развивающихся при синдроме холестаза, представлен на схеме 23.3.

Схема 23.3. Нарушение гомеостаза при синдроме холестаза.

Недостаточное поступление желчных кислот в кишечник приводит к нарушению переваривания и всасывания жиров и возникновению стеа- тореи. При этом страдает и всасывание жирорастворимых витаминов, что может способствовать появлению клинических симптомов, характерных для дефицита витамина А (нарушение сумеречного зрения, гиперкера­тоз), витамина К (снижение уровня протромбина, геморрагии), витамина Е (мышечная слабость). Развитие дефицита витамина D ведет к демине­рализации костной ткани, размягчению костей (остеомаляция) и возник­новению патологических переломов. Нарушение выделения холестери­на сжелчью и последующее повышение его уровня в крови обусловливает появление на коже плоских холестериновых бляшек, располагающихся вокруг глаз (ксантелазмы), реже на кистях рук, локтях и стопах (ксантомы).

Ведущими клиническими проявлением этого синдрома служат жел­туха, потемнение мочи и обесцвечивание кала (ахоличный стул), обуслов­ленные повышением уровня прямого билирубина в крови, его выделени­ем с мочой (билирубинурия) и отсутствием стеркобилиногена в кале, а также кожный зуд, связанный с задержкой желчных кислот и раздраже­нием ими нервных окончаний, расположенных в коже.

23.5.