ГЛАВА 1. НОЗОЛОГИЯ

Этиология (aitia — причина, logos — учение) — учение о причинах и условиях возникновения патологических процессов и заболеваний. Рассматривая этиологию, стараются ответить на вопрос «что?»: что вызывает определенный процесс, и какие условия этому способствуют?

Причина процесса — это тот фактор, без которого он не разовьется.

Знание этиологии важно не только для научно обоснованного лечения, но и для профилактики.

Существенное значение имеет также и знание условий реализации действия причинного фактора. Например, развитию туберкулеза способствуют переохлаждение, плохое питание, жилищные условия, отсутствие вакцинации. Устраняя неблагоприятные факторы или изменяя реактивность организма вакцинацией, улучшением условий жизни, физическими упражнениями, можно предотвратить развитие заболевания. Следовательно, это имеет также исключительно важное значение для профилактики. Лечение, направленное на уничтожение в организме этиологического фактора (микробов, вирусов, простейших), получило название этиотропного.

Патогенез (pathos — болезнь, страдание, genesis — происхождение) — это учение о механизмах развития патологического процесса или заболевания, т.е. о том, как они начинаются, как развиваются и чем заканчиваются. Это исключительно важно для врача, ибо, если он знает, как начинается, развивается и чем заканчивается процесс, это значит, он имеет научное представление о нем и может, подействовав на то или иное звено патогенеза, ускорить или, наоборот, прервать дальнейшее его развитие и добиться восстановления нарушенных функций. Такой принцип лечения используется наиболее часто и получил название патогенетического.

Основу патогенеза составляют причинно-следственные отношения, где причина ведет к следствию, а следствие, в свою очередь, является причиной нового следствия. В этом случае патологический процесс или болезнь представляют собой как бы саморазвивающееся явление.

В качестве примера рассмотрим общий патогенез травматического шока. Сильный механический фактор является его причиной. Раздражая рецепторы нервной системы, он ведет к следствию — избыточной афферентации в ЦНС. Усиленный поток афферентации изменяет функции нервной и эндокринной систем, а последнее является причиной расстройств системного артериального давления (первоначальный подъем, а затем снижение). В свою очередь, падение артериального давления является причиной уменьшения перфузии органов и тканей кровью. Снижение перфузии — важнейшая причина дефицита кислорода и питательных веществ в клетках, что является причиной расстройств обмена веществ.

Таким образом, на примере травматического шока видно, что основу патогенеза составляют причинно-следственные взаимоотношения, где причина вызывает определенное следствие, которое, в свою очередь, является причиной нового следствия, т.е. играет роль вторичного патогенетического фактора.

При изучении патогенеза очень важно понимание главного (основного) звена патогенеза. Это такое звено патогенеза, без которого невозможно развитие патологического процесса или заболевания. При травматическом шоке главным звеном патогенеза является нарушение функций нервной системы. Если предотвратить нарушения на уровне нервной системы, то шок не разовьется. В клинических условиях это достигается дачей наркоза или проведением анестезии. Поэтому, несмотря на проведение обширных оперативных вмешательств и значительное повреждение тканей и органов, шок не развивается.

В случае кровопотери главным звеном патогенеза является уменьшение объема циркулирующей крови. Поэтому восстановление объема циркулирующей крови у больного путем переливания донорской крови или кровезаменителей позволяет предотвратить развитие постгеморрагического синдрома.

При изучении патогенеза того или иного заболевания врач нередко сталкивается с таким понятием, как «порочный круг». Данное понятие подразумевает такие причинно-следственные взаимоотношения, которые в своем развитии образуют как бы круг, движение по которому усугубляет со временем расстройства органов и систем, вплоть до гибели организма.

Анализируя патогенез шока, мы остановились на таком звене патогенеза, как расстройства метаболизма. В связи с тем, что при шоке эти нарушения носят системный характер, они возникают, в том числе, и в ЦНС, что проявляется в виде ослабления регуляторных влияний на эндокринную и сердечно-сосудистую системы, вследствие чего наблюдается дальнейшее снижение системного артериального давления и ослабление перфузии органов и тканей, а, следовательно, более выражен дефицит кислорода и питательных веществ, что еще больше усугубляет нарушения тканевого метаболизма. Вот почему даже в современных условиях, если больной поступает в клинику спустя 1,5—2 часа после развития шока с низким уровнем АД, то очень часто такой больной погибает. Поэтому задача врача заключается в том, чтобы прервать «порочный круг» патогенетических расстройств и, таким образом, добиться восстановления нарушенных функций. Это нередко удается с большим трудом.

Развитие любого заболевания зависит не только от этиологического фактора, но и способности организма реагировать на повреждение (реактивности) или способности быть устойчивым (резистентности) к нему.

Реактивность организма определяется нервными, эндокринными, иммунологическими и обменными механизмами. Поэтому изменение деятельности этих механизмов оказывает влияние не только на возникновение, но и на течение процесса. Например, состояние иммунитета оказывает большое влияние на возникновение и течение болезни. Иногда после заболевания образуется прочный иммунитет. Тогда при повторном действии данного этиологического фактора (микроорганизма, вируса) болезнь не развивается (при оспе, полиомиелите). Если иммунитет недостаточен, наблюдается склонность к инфекционным процессам.

Поэтому, направленно изменяя реактивность организма, врач не только может предотвратить развитие болезни, но и изменить (облегчить) ее течение.

При изучении патогенеза очень важным для врача является понимание взаимоотношений между местным и общим. Болезнь нередко начинается с местных изменений, которые в зависимости от интенсивности и распространенности могут проявляться общими изменениями. Например, на месте небольшого разреза ткани развивается воспаление без каких-либо общих проявлений. С другой стороны, при значительном повреждении органа (например, воспаление легких) воспалительный процесс сопровождается общими реакциями в организме типа расстройств нервной и эндокринной систем, иммунитета, лихорадки, системы крови, обмена веществ.

С другой стороны, врач должен понимать, что нередко «местные» процессы являются следствием общих изменений в организме. Например, появление фурункулеза или грибковых процессов на коже часто наблюдается при сахарном диабете и обусловлено формирующимся вторичным иммунодефицитом. Зная это, врач при лечении фурункулеза или грибковых процессов, в первую очередь, направит свои усилия на нормализацию уровня сахара в крови и обменных процессов в организме. Это нормализует иммунологическую реактивность, и фурункулез и грибковые процессы могут в дальнейшем не возобновляться.

Патологический процесс представляет собой диалектическое единство повреждения и физиологической меры защиты (А.Н. Гордиенко). Патологический процесс может развиваться как изолированно (ожог, отморожение), так и на уровне целостного организма (лихорадка, гипоксия).

Понятие о болезни. Чтобы понять, что такое болезнь, необходимо определить понятие «здоровье». Всемирная организация здравоохранения определяет это понятие так: «Здоровье есть состояние полного физического, психологического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов».

1. Клинические проявления (симптомы).

2. Лабораторные данные.

Болезнь проявляется на уровне целостного организма, даже если это связано с поражением всего лишь одного гена.

В определении болезни можно выделить три основных момента:

• наличие повреждения,

• нарушение функций организма,

• расстройства биологической активности и социальнополезной деятельности человека.

Описано около 1000 различных болезней. Для врача очень важным является их систематизация. В основу классификации заболеваний положены несколько критериев:

1. Этиология (инфекционные и неинфекционные процессы).

2. Локализация (болезни сердца, печени, почек, легких, нервной

и эндокринной систем).

3. Возраст (болезни новорожденных, детского и старческого возраста).

4. Экология (болезни тропиков, крайнего севера).

5. Общность патогенеза (аллергические, воспалительные, опухолевые болезни, шок).

В развитии ряда болезней, особенно инфекционных, можно выделить следующие стадии (периоды):

1. Латентный период (для инфекционных болезней — инкубационный). Он начинается с момента воздействия причинного фактора и продолжается до первых признаков болезни. При инфекционной болезни идет быстрое размножение микробов или вирусов. В этот период больного необходимо изолировать для предотвращения заражения других людей и интенсивно лечить.

2. Продромальный период — от появления первых признаков заболевания до полного проявления симптомов болезни.

3. Период клинических проявлений — характеризуется развернутой клинической картиной заболевания.

4. Исход болезни. Возможны выздоровление (полное или неполное), переход болезни в хроническую ее форму и смерть. Последняя может быть клинической и биологической. При клинической смерти отсутствуют пульс, дыхание, зрачковые рефлексы, но обменные процессы в организме продолжают функционировать на определенно низком уровне. Поэтому при проведении реанимационных мероприятий (искусственное дыхание, массаж сердца, лекарственные средства) удается восстановить функции организма.

При обычной температуре продолжительность клинической смерти всего лишь несколько минут. При действии электрического тока и, особенно, низкой температуры организм может находиться в состоянии клинической смерти до 40 минут.

Необратимые нарушения обмена веществ в клетках и тканях характеризуют биологическую смерть. Возвращение к жизни при этом уже невозможно.