ХОЛЕСТАЗ

Холестаз (холестатический синдром) - патологическое состояние орга­низма вследствие падения объемной скорости продвижения желчи по жел­чевыводящим путям, которое обуславливает снижение секреции желчных кислот и экскреции билирубина в просвет кишечника и аккумуляцию состав­ляющих желчи в циркулирующей крови (табл.

Таблица 23.1

Патогенез холестатического синдрома

Симптом и данные специальных исследований

Желтуха

Зуд

Обильный рыхлый стул

Белый или светлый стул. Низкое содержание уробилиногена в моче

Экхимоз (частые подкожные крово­излияния)

Ксантоматоз, то есть кожные уме­ренно пигментированные (желтова­тые) разной консистенции (иногда рыхлые) сходные с папилломами на толстой ножке образования различной локализации

Гепатомегалия, рост активности в крови щелочной фосфатазы, аланин- и апартатаминотрансферазы, пато­логические изменения гепатоцитов и микроструктуры печени, выявляемые при микроскопии ее биоптата

Рост концентрации билирубина в крови вследст­вие падения его экскреции в просвет кишечника

Аккумуляция в крови желчных кислот из-за па­дения их секреции в двенадцатиперстную кишку

Снижение всасывания жиров из просвета кишеч­ника вследствие низкого содержания желчных кислот в его просвете. Рост содержания жиров в кале как причина изменения консистенции и рос­та массы кала

Отсутствие или снижение содержания в кале желчных пигментов и уробилиногена в результа­те остановки или снижения объемной скорости продвижения желчи по желчевыводящим путям

Коагулопатия, обусловленная недостаточным всасыванием витамина К из просвета кишечника вследствие холестаза и низкой концентрации желчных кислот в просвете кишки. Нарушение синтеза факторов свертывания в печени из-за вторичных по отношению к холестазу дисфунк­ций гепатоцитов

Рост концентрации холестерина в плазме крови после длительного холестаза

Некробиотические изменения клеток печени как следствие блокады отделения желчи и высокого давления в желчевыводящих путях.

В плазме крови и печени содержится фермент лецитин-холестерин- ацилтрансфераза (ЛХАТ), который участвует в превращении свободного холестерина в его этерифицированную форму. Повышение содержания свободного холестерина в сыворотке крови при снижении в ней концен-

трации этерифицированного холестерина у больных с холестазом предпо­ложительно связано со снижением образования ЛХАТ печенью. Сниже­ние продукции ЛХАТ связано с появлением в сыворотке крови у больных с холестазом необычного липопротеина низкой плотности, который назы­вают липопротеином X.

В клинической практике о холестатическом синдроме чаще всего свиде­тельствуют желтуха и рост активности в плазме крови фермента щелочной фосфатазы, синтез которой в печени растет вследствие холестаза. Если, кро­ме того, происходит осветление стула, а из мочи исчезает уробилиноген, то развитие холестатического синдрома сомнений вызывать не должно.

После выявления у больного холестатического синдрома необходимо исключить или установить механическое препятствие выведению желчи в просвет кишечника (обтурация камнями при желчно-каменной болезни, сдавление или заращение желчевыводящих путей вследствие опухолей пе­чени и поджелудочной железы, стриктура другого происхождения на ка- ком-либо уровне выведения желчи в просвет кишечника и др.), которое может служить показанием к оперативному вмешательству. Известно, что желчные протоки диаметром более 1 мм обладают исключительной спо­собностью к растяжению под влиянием роста давления в них желчи, свя­занного с холестазом. В результате растяжения канальцев такого диаметра может возникнуть увеличение объема всей печени. Обычная причина роста массы печени данного происхождения - это обструкция желчевыводящих путей, которая может служить показанием к хирургическому лечению.

Приобретенные расстройства активного транспорта анионов через стенку желчных капилляров - более редкие причины холестаза и крайне редко приводят к холестатическому синдрому, который сохраняется в те­чение нескольких дней, как это бывает при механическом препятствии выведению желчи в просвет кишечника.

Наиболее частая причина механической обструкции желчевыведению, требующей хирургической коррекции, - это камень желчного пузыря, заку­поривший общий желчный проток. Чаще всего камень закупоривает проток в его наиболее узкой и наименее растяжимой части, находящейся в стенке двенадцатиперстной кишки. В результате происходит дилатация проксималь­ной части общего желчного протока, которую можно выявить при рентгеноло­гическом и ультразвуковом исследовании. Одновременно может расшириться желчный пузырь. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография печени позволяют выявить характерное для механического препятствия выве­дению желчи расширение внутрипеченочных желчных протоков.

У небольшой части больных, и особенно у детей, холестатический синдром представляет собой результат врожденного дефицита молеку­лярных переносчиков желчных кислот на уровне печеночных синусоид и желчных канальцев (капилляров) или какого-либо другого генетически детерминированного дефекта анионной помпы стенки желчных капилля­ров. Примером могут служить синдромы Байлера и Аладжилля. При син­дроме Аладжилля холестаз сочетается с такими врожденными аномалия­ми как деформация дуг позвонков и стеноз легочной артерии.

Известно, что эстрогены снижают уровень экскреции как желчных ки­слот, так и связанного билирубина. Если беременным назначают препараты на основе эстрогенов, то может развиться холестатический синдром. Веду­щее звено его патогенеза - это рост под влиянием эстрогенов проницаемости для желчных кислот стенок желчных канальцев. В результате гепатоцит не может посредством активного транспорта создать градиент концентрации желчных кислот между своим цитозолем и просветом желчного канальца.