ГАЗЫ КРОВИ

949) Насколько важно для респираторного мониторинга определение газов артериальной крови? Каковы ограничения этого метода?

? Определение газов артериальной крови остается основой дыхательного мониторинга.

950) Каковы главные недостатки определения газов артериальной крови как метода оценки легочного газообмена?

? Хотя определение газов артериальной крови - обязательная часть интенсивной терапии, этот анализ не лишен своих недостатков. Во-первых, он является инвазивной процедурой, требуя использовать постоянный катетер или прибегнуть к артериальной пункции. Во-вторых, способ взятия пробы крови может быть источником погрешности. К неточным результатам ведет попадание в пробу воздушных пузырьков (ошибочное значение РО2). Использование чрезмерных количеств гепарина (более 0,2 мл) может привести к занижению величин РСОг и НСОз" из-за эффекта разведения. Несмотря на кислую реакцию гепарина, pH не изменяется в связи с хорошей буферной способностью крови. Эти проблемы могут быть минимизированы благодаря использованию больших объемов крови, небольших игл и минимального количества гепарина или же путем применения шприцев, которые содержат лиофилизированный гепарин. Во время транспортировки на большие расстояния образцы должны храниться во льду, чтобы свести к минимуму ошибки, вытекающие из метаболизма лейкоцитов или тромбоцитов (низкие РО2 и pH, высокое РСО2), особенно у больных с лейкозом или тромбоцитозом.

951) Объясните вкратце использование значений РО2 в артериальной и смешанной венозной крови, а также другие методы контроля оксигенации, например определение насыщения крови кислородом с помощью катетеров с волоконной оптикой и пулъсоксиметрии, у больных с острой и хронической дыхательной недостаточностью.

? Адекватное лечение острой и хронической дыхательной недостаточности требует точного контроля оксигенации крови. Измерение PaO₂ очень полезно для оценки легочного газообмена, но не дает надежных сведений об оксигенации тканей. SaC>2 также не позволяет должным образом определить уровень кислорода в тканях. Полное суждение об адекватности оксигенации тканей достигается измерением РОг в смешанной венозной крови (PVO2).

952) Целесообразно ли измерение SvOl при дыхательном мониторинге? Каковы его нормальные значения?

? Создание катетеров для введения в легочную артерию, содержащих специальные волоконно-оптические световоды, сделало возможным непрерывный контроль SvO₂. Кроме этого, волоконно-оптические катетеры позволяют получить все показатели, измеряемые обычным катетером легочной артерии. Преимущество оксиметрии смешанной венозной крови перед пульсоксиметрией заключается в том, что значения SvO₂ попадают на крутую часть кривой диссоциации оксигемоглобина, где отношение между SvO₂ и PvO₂ линейно. У здоровых людей величина SvO₂ находится в пределах от 73 до 85 %. Значения SvO₂ менее 50 % обычно сопутствуют ухудшающейся оксигенации тканей. Поскольку SvO₂ отражает среднюю оксигенацию венозной крови во всем организме, на него также могут воздействовать изменения в распределении кровотока между органами с высокими и низкими отношениями потребления кислорода к перфузии.

953) Из какой части кровеносного русла необходимо взять пробы крови для мониторинга кислотно-основного состояния и оксигенации крови у больных с недостаточностью кровообращения? Сравните информацию, получаемую анализами газов артериальной и венозной крови.

? У больных с недостаточностью кровообращения мониторинг кислотно-основного состояния и оксигенации крови, в дополнение к анализу артериальной крови, требует взятия пробы центральной венозной крови.

954) Каковы возможные причины нарушений величины Sv02?

? Причины изменений SvO₂ можно легко понять, преоб-разовав уравнение Фика из, VO₂ - Qt • (CaO₂ - CvO₂) в формулу CvO₂ = CaO₂ - (V0₂/Qt), где Qt обозначает сердечный выброс; VO₂ - потребление кислорода и CaO₂ - CvO₂ - разность между содержанием кислорода в артериальной и смешанной венозной крови. Из последнего уравнения очевидно, что.первичные факторы, воздействующие на SvO₂, включают VO₂, Qt и CaO₂. Последнее в свою очередь зависит от SaO₂ и концентрации гемоглобина. Если VO₂, CaO₂ и концентрация гемоглобина остаются постоянными, то изменения SvO₂ должны отражать изменения Qt. Следовательно, SvO₂ можно использовать, чтобы оценить изменения сердечного выброса у больных в критическом состоянии. В действительности между SvO₂ и Qt существует слабая корреляция, учитывая, что изменения Qt обычно сопровождаются одновременными изменениями VO₂ и SvO₂. Кроме того, интерпретировать SvO₂ нужно с осторожностью, потому что существуют состояния (например, сепсис), при которых увеличение SvO₂ не обязательно означает улучшение оксигенации тканей.

955) Какие клинические состояния могут вызывать снижение Sv02?

? Снижение SvO₂ может произойти в результате: 1) уменьшения сердечного выброса, 2) уменьшения SaO₂, 3) уменьшения концентрации гемоглобина; 4) увеличения потребления кислорода, если компенсаторные механизмы (например, увеличение перфузии тканей в ответ на повышенную потребность в кислороде) не могут уравновесить начальное нарушение. Во всех упомянутых состояниях оксигенация тканей может снизиться, что распознается по уменьшению SvO₂.

956) Назовите состояние, при котором ожидаемое снижение SvO2, характеризующее большинство случаев циркуляторной недостаточности, не наступает.

? Сепсис - состояние, при котором недостаточность кровообращения, вызывающая снижение оксигенации тканей, сопровождается повышенным SvO₂. Последнее в этом случае может произойти под действием нескольких факторов, включая перфузию некоторой части сосудистого русла сверх метаболических потребностей, развитие местного артериовенозного шунтирования, а также снижение экстракции и потребления кислорода вследствие обусловленной сепсисом цитотоксичности. Таким образом, SvO₂ не следует использовать как единственный показатель тканевой оксигенации.

957) Какие клинические состояния сопровождаются увеличением SyO?

? Увеличение SvO₂ может произойти в результате: 1) по-вышенной доставки кислорода к тканям (например, при увеличенном сердечном выбросе); 2) уменьшенного потребления кислорода; 3) сниженной экстракции кислорода тканями; 4) внутрисердечного шунта слева направо; 5) выраженной регургитации крови при недостаточности митрального клапана; 6) взятия пробы крови при измерении давления заклинивания легочной артерии (искусственное увеличение SvO₂). Следовательно, сначала необходимо рассмотреть все эти возможности, прежде чем делать вывод о том, что увеличенное SvO₂ отражает повышенный транспорт кислорода тканям, вызванный более высоким сердечным выбросом.

958) Насколько надежен PvO 2 как индикатор эффективности до-ставки кислорода для удовлетворения потребности тканей? Служит ли низкое PvO2 надежным индикатором гипоксии тканей?

? Низкое PvO₂ (например, ниже 20 мм рт.ст.) служит надежным индикатором гипоксии тканей. Напротив, нормальное или повышенное PvO₂ - ненадежный показатель отсутствия тяжелой гипоксии тканей, так как возникнове-ние системных шунтов на периферии (слева направо) с низким сопротивлением может обеспечивать сброс богатой кислородом крови в венозное русло (например, при грамот-рицательном сепсисе), несмотря на наличие ряда участков капиллярного русла с резко сниженным кровотоком. Таким образом, гипоксия тканей присутствует, если PvO₂ снижено, независимо от PaO₂ или сердечного выброса. Несмотря на нормальное PvO₂, может также существовать гипоксия тканей, вызванная артериовенозным шунтированием оксиге-нированной крови.