Глава 29. ВИРУСНЫЕИНФЕКЦИИ

Актуальность проблемы

Вирусные инфекции представляютсобой одну из многочисленных групп инфекционных заболеваний разнообразных по клиническомутечению и морфологии, обладают высокой контагиозностью и способны вызвать эпидемии и пандемии.

Мотивационная характеристика темы. Знание темы необходимо для изучения вирусных болезней на клинических кафедрах. B практической работе врача оно необходимо для клинико-морфологической дифференциальной диагностики с другими инфекционными заболеваниями.

Цель обучения — уметь определять по макро- и микроскопической картине признаки наличия вирусных инфекций, объяснить причины и структурные механизмы их развития, оценить вероятный исход и определить значение осложнений для организма.

Для реализации этой цели необходимоуметь:

— определить основные общие и местные (в органах-мишенях) морфологические отличительные признаки вирусных инфекций;

— определить на основании микроскопической картины специфическую принадлежность вирусных внутриклеточных включений;

— интерпретировать морфогенез вирусных инфекций;

— оценить степень и значение для организма структурных изменений в развитии осложнений при вирусных заболеваниях.

При внедрении или активации вируса в организме человека могут наблюдаться различные варианты морфологических и функциональных изменений. Кним относятся:

— цитолитическое действие вируса (грипп, вирусный гепатитА);

— интеграция вируса с геномом клетки без выраженной ее деструкции (вирусный гепатит В);

— пролиферация клеток-мишеней (парагрипп, натуральная оспа);

— гигантоклеточная трансформация (корь, респираторно-синцитиальная инфекция);

— образованиетелец-включений (грипп,адено- вирусная инфекция, бешенство).

Некоторые вирусы могут приводить к неопластической трансформации клеток человека. Так, например, вирус Эпштейн-Барра участвует в развитии лимфомы

Беркитта и рака носоглотки, а Т-лимфотропный вирус I типа (HTLV-I) в развитии Т-клеточной лимфомы.

Однако, чаще в клетках возникаютдистрофичес- кие изменения, некроз, а в ряде случаев — своеобразные клеточные трансформации с формированием внутриклеточных включений, имеющих значение в морфологической диагностике некоторых вирусных заболеваний.

Формирование включений: включения наиболее часто формируются при вирусных и хламидиозной инфекциях. Они обнаруживаются при световой микроскопии и являются грубыми (косвенными)доказательства- ми наличия инфекции. Они могут состоять или из собранных вирусных частиц, или из остатков вирусных нуклеиновых кислот. Включения могут образовываться в ядре и цитоплазме клеток. Их присутствие может помогать в установлении правильного диагноза при гистологическом исследовании (табл. 29.1).

Таблица29.1.

Характерные гистологические изменения

Формирование многоядерных гигантских клеток наблюдается при некоторых вирусных заболеваниях. Под влиянием вируса кори формируются значительно увеличенные клетки (гигантские клетки Bap- тин-Финкельдея), которые содержат 20-100 маленьких ядер. Клетки данного типа обнаруживаются во всехтканях, пораженных вирусом кори, наиболее часто в легких и лимфоидной ткани аппендикса и миндалин. Вирусы простого и опоясывающего герпеса приводят к образованию гигантских клеток в инфицированном многослойном эпителии (в коже, ротовой полости, наружных половых органах и пищеводе). Эти клетки имеют от трех до восьми ядер и могут иметь специфическиевключения.

Вирусные заболевания отличаются чрезвычайным разнообразием, что связано с множеством разновидностей вирусов. Вирусы обладают высокой контагиоз- ностью и способны вызывать эпидемии и пандемии. Инфекционные агенты обычно имеют аффинность к определенному типу паренхиматозных клеток (орга- нотропность). Даже если вирус поражает несколько типов клеток,то наиболеетяжело он повреждаеттоль- KO один тип из них.

Некоторые вирусы обладают нейротропизмом, то есть, способностью избирательно достигать ЦНС из входных ворот, например, вирус полиомиелита попадает в ЦНС из кишечника. Нарушение функции нейронов может развиваться как в результате непосредственного размножения вируса в клетке, так и в результате иммунологического ответа на вирусную инфекцию (на- пример,острыйдиссеминированныйэнцефаломиелит). Первый механизм встречается намного чаще.

Путь проникновения вирусов в ЦНС можетбыть:

— гематогенным (встречается при системных вирусных инфекциях,для которых характерна виремия);

— нейрональным, т.е. по периферическим чувствительным нервамот периферии к ЦНС путем ретроградного аксонального транспорта.

B центральной нервной системе в ответ на внедрение вируса возникает менингит и энцефалит.

Вирусный менингит обычно протекает остро, но менееагрессивно,чем бактериальный. B большинстве случае вирусы попадают в ЦНС гематогенным путем. Наиболее часто возбудителями вирусного менингита являются:

— ЕСНО-вирусы 7,11,24,33;

— Коксаки-вирусы Bl-5;

— Коксаки-вирусА9;

— вирус эпидемического паротита;

— другиеэнтеровирусы.

Для подтверждения диагноза обычно используются серологические методы.

Гистологические описания вирусного менингита немногочисленны,т.к. больныередко умираютпридан- ной патологии. B большинстве случаев наблюдается инфильтрация мягких мозговых оболочек мононуклеа- рами (лимфоцитами, плазматическими клетками и мак- рофагами), в основном инфильтраты расположены вдоль кровеносных сосудов в оболочках и поверхност- ныхслоях коры.

Вирусный энцефалитчаще развивается какослож- нение многих неспецифических вирусных инфекций. B большинстве случае течение заболевания легкое, кроме бешенства и энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса I типа. Последнее заболевание является наиболее частым типом вирусного энцефалита в развитых странах. Несмотря на различия в тяжести заболеваний, все вирусные инфекциихарактеризуются:

а) инфильтрацией мононуклеарами,т.е. лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами; наиболее часто инфильтраты располагаются вдоль сосудов, но иногда могут распространяться и на паренхиму;

б) лизисом клеток (при цитолитических вирусных инфекциях) и фагоцитозом клеточногодетрита макрофагами; при поражении нейронов данный процесс называется нейрофагия.

в) образованием включений, которые часто обнаруживаются в пораженных нейронах и глиальных клетках. Эти включения могут помогать в диагностике некоторых заболеваний, например, при цитомегаловирусной инфекции наблюдаются включения в виде «глаза совы», при бешенстве — тельца Негри.

r) реактивной гипертрофией и гиперплазией аст- роцитов и микроглиальных клеток, часто с формированием групп клеток.

д) отеком вазогенногохарактера.

Клинические проявления различных инфекций могут быть сходными, если поражается один и тот же тип клеток.

По клиническому течению вирусные инфекции бывают:

— острые;

— хронические;

— латентные(скрытые);

— медленные.

При инфицированности облигатными внутриклеточными вирусами, которые вызывают некроз клеток, организм может погибнуть в острой фазе заболевания (например, при энцефалите, миокардите или гепатонек- розе). Выздоровление происходитврезультате форми-

рования иммунитета, путем образования нейтрализую- щихдействие вирусов антител.

При попадании в клетку многие вирусы могут сохраняться в латентном состоянии в инфицированных клетках на протяжении длительного времени — это латентнаявирусная инфекция. Однаковлюбое время латентная инфекция можетактивизироваться (реактивация). Вирус простого герпеса может переходить в латентную форму в чувствительных ганглиях при первичной инфекции. Повторные реактивации могут происходить под влиянием различных факторов (стресс, травма,сопутствующие заболевания,иммунодефицит). Затем вирусможетчерезнервныеокончания мигрировать в кожу и слизистые.

Медленные вирусные инфекции имеют длительный (иногда многолетний) инкубационный период характеризуются персистированием и накоплением возбудителя в организме, прогрессирующим длительным течением заболевания, заканчивающимся в большинстве случаев смертью. Примерами таких инфекций мо- гутслужить хронический персистирующий или хронический активный гепатит, которые вызываются вирусами гепатита B и С, подострый склерозирующий панэнцефалит, вызываемый вирусом кори, персистенция ВИЧ в Т-лимфоцитах (при СПИДе, обусловленном ВИЧ).