Редкие опухоли с эпителиальной и/или паренхиматозной дифференцировкой

Карциноидная опухоль - новообразование диффузной нейроэндокринной системы (APUD-системы), возникающее из незрелых кле- ток-предшественников дифференцированных апудоцитов, способных к синтезу и секреции биологически активных веществ и гормонов.

Макроскопически - хорошо отграниченная солитарная опухоль, иногда дольчатого вида, мягкоэластической или умеренно плотноватой консистенции. Ha разрезе темно-желтого, бежево-белого или красно-коричневого цвета. Могут быть кисты, кровоизлияния и зоны обызвествления. Некрозы не характерны. B отдельных случаях описана инвазия капсулы и/или вовлечение почечной вены.

Микроскопически аналогична типичным (классическим) карци- ноидным опухолям других первичных локализаций и представлена

близкорасположенными клетками небольших размеров, с довольно однородными округлыми ядрами с хорошо различимым хроматином и плохо заметными ядрышками. Цитоплазма обычно светло-эозинофильная.

При иммуногистохимическом исследовании выявляется экспрессия нейронспецифической энолазы (НСЭ), хромогранина А, синапто- физина и соматостатина. B части опухолей может экспрессироваться простатическая кислая фосфатаза (ПКФ). Прогноз для жизни, как правило, благоприятный, однако, в у 1/3 больных с карциноидами почек типичного гистологического строения описаны метастазы, преимущественно B кости.

Мелкоклеточный рак (син.; нейроэндокринная карцинома) - низкодифференцированная эпителиальная опухоль с признаками нейроэндокринной дифференцировки. Встречается менее чем в 1 % случаев всех злокачественных эпителиальных неоплазм почек у взрослых (средний возраст больных 60 лет). Опухоль может локализоваться как в лоханке (чаще), так и в паренхиме почки. При локализации в лоханке часто ассоциирована с переходно-клеточным раком этой анатомической области. B большинстве случаев клинические симптомы отсутствуют, но иногда отмечают боли в боку и макрогематурия..

Макроскопически размеры варьируют от 2,5 до 23 см (в среднем 8 см), опухоль мягкой консистенции, на разрезе беловато-желтоватая, с зонами некроза, часто инфильтрирует окружающие ткани.

Микроскопически имеет строениеовсяноклеточного рака легкого и состоит из мелких лимфоцитоподобных клеток, обычно крупнее лимфоцита, с плотными овальными и округлыми ядрами с грубым хроматином, крайне скудной цитоплазмой;.ядрышки не определяются. Проводить дифференциальный диагноз нужно со злокачественными лимфомами, метастатическими поражениями (в первую очередь, при опухоли легкого), а также с примитивной нейроэктодермальной опухолью, нефробластомой и рабдомиосаркомой.

При иммуногистохимическом исследовании в клетках опухоли выявляют экспрессию ЦК (фокально, как правило, при варианте из клеток промежуточного типа); позитивная реакция с нейроэндокринными маркерами, такими как хромогранин А, синаптофизин и НСЭ, а также с CD56, вариабельна, .

Прогноз крайне неблагоприятный и зависит от стадии заболевания. У больных часто имеются отдаленные метастазы и депозиты в лимфатических узлах. Около 75 % пациентов умирает в течение года, несмотря на проводимую химиотерапию.

Примитивная нейроэктодермальная опухоль (син.: саркома Юинга (Ewing), нейроэпителиома, примитивная злокачественная эктоме- зенхимома, опухоль Аскина (Askin) и др.) - очень редкая злокачественная опухоль почек. B литературе описано всего 35 случаев с первичной 46

ммк.шизацией в почках. Возраст больных от4 до 69 лет (средний - 27 і н ’ і) У мужчин встречается в 1,5 раза чаще. Из клинических симптомов мргоЬладают: боль в животе или боку, гематурия, лихорадка, потеря іич.,1, боли в костях, пальпируемая опухоль (менее чем в 25 % случа- • >и) У 10 % больных имеются метастазы в легких, печени и костях при тшичии указанной симптоматики.

Макроскопически новообразование обычно больших размеров (hiiee 10 см в диаметре), массой около 1 кг и более. У небольшой •і.ісіи опухолей имеется капсула или псевдокапсула. Ha разрезе тем- Iio серого или белого цвета, сдольчатой поверхностью, зонами некро- ы, геморрагий и кистозной дегенерации.

Микроскопически не отличается от мягкотканых аналогов и состоит и \ небольших, довольно однородных круглых клеток со скудной цито- ммазмой, округлыми или овальными ядрами, содержащими грубый или мелкодисперсный хроматин. Количество митотических фигур можетбыть имчительным. Наиболее характерным признаком является образование псевдорозеток Гомера-Райта (Homer-Wright), имеющих вид "венчика", в центре которого определяется нежно-фибриллярная субстанция. ()пухолевые клетки могут формировать и солидные структуры из более крупных эпителиоподобных клеток с обильной эозинофильной цито- нмазмой и округлыми пузырьковидными ядрами. Некоторые из клеток содержат в цитоплазме эксцентрично расположенные глобулы, которые имитируют рабдоидные клетки, что наиболее часто встречается у лон некроза. Могут выявляться и фокусы атипичных желез неправильного строения, состоящих из безреснитчатых эпителиальных клеток с пузырьковидными ядрами и светлой цитоплазмой.

Иммуногистохимически характерна экспрессия МІС2-гена (почти н 100 % случаев), FLI1 (в 50 % случаев), CD99, виментина, НСЭ, пан ЦК (в 20 % случаев). Экспрессия WTI-гена всегда отрицательна.

Цитогенетически наиболее характерны транслокации t(11 ;22)(q24;q12) и t(21 ;22)(q22;q12) с вовлечением (слиянием) генов EWS (Ewing's sarcoma) и FLM (Friend leukemia virus integration 1).

Прогноз зависит от стадии заболевания.

Нейробластома в почках как первичная опухоль встречается крайне редко: на 1993 г. описано всего 6 случаев этого заболевания. Гипотетически опухоль развивается либо из остатков надпочечника, либо из симпатической ткани. Более часто встречается надпочечниковая опухоль, прорастающая в верхний полюс почки (примерно в 5 % случаев), а вовлечение синуса симулирует опухоль почечной лоханки. Характерным для новообразования является повышение уровня катехоламинов в моче, что, однако, может наблюдаться и при нефро- бластоме с элементами нейрональной дифференцировки.

Макроскопически характерно отсутствие перитуморальной фиброзной капсулы, инвазия в клетчатку и кровоизлияния. Сам узел, как правило, мягкоэластической консистенции, серо-розового или серожелтого цвета.

Микроскопически состоит в основном из мелких круглых клеток о узким ободком цитоплазмы ("голые ядра") и небольшими округлыми или овальными ядрами, часто со своеобразным расположением хроматина в виде зерен ("соль и перец"). Клетки могут располагаться беспорядочно, компактно, а также формировать псевдорозетки Гомера-Райта.

Иммуногистохимически характерна экспрессия НСЭ, CD56, си- наптофизина, протеина S-100 и хромогранина.

Прогноз неблагоприятный, на момент диагностики почти у всѳх пациентов (большинство из них-дети) имеются метастазы в лимфатических узлах, легких и печени.

Параганглиома/Феохромоцитома встречаются в почках также очень редко, большая часть из них имеет маленькие размеры (как правило, до 1 см).

Макроскопически имеют серую, хорошо васкуляризированную поверхность, но цвет на разрезе быстро становится коричневым (за счет окисления на воздухе хромаффинных субстанций, в том числе, катехоламинов).

Микроскопически могут встретиться различные варианты строения, аналогичные образованиям параганглиев и надпочечников (аль- веолярный,трабекулярный,смешанный.идр.).

Иммуногистохимически характерна экспрессия синаптофизина, хромогранина А, протеина S-100 и CD56. .

C целью дифференциально.й диагностцки между различными опухолями, которые могут иметь схожую "мелкоклеточную/лимфоци- топодобную" на светооптическом уровне морфологию, целесообразно проводить иммуногистохимическое исследование. Сводные данные о результатах иммунофенотипирования татх новообразований представлены в табл. 6.

Таблица 6. Экспрессия различных иммуногистохимических маркеров в "мелкоклеточных" опухолях почек

Примечания.

2 Среди HXJl экспрессия CD99 характерна только для лимфобластных.

Юкстагломерулярная опухоль-доброкачественное ренин-секре- іирующее новообразование, дифференцирующееся в направлении глад- ипмиіиечных клеток экстрагломерулярного аппарата почек. Встречает- ■ н довольно редко, задокументировано немногим более 60 наблюдении :)той опухоли (на 2001 г), начиная с 1967 г, когда опухоль была і ніиопна впервые R W. Robertson с соавт. Встречается в возрасте от 6 до іиі пот (средний возраст 27 лет), у женщин в 2 раза чаще. Обычно все f>nni,Hbie страдают в течение длительного времени артериальной ги- ппріензией, связанной с повышением уровня ренина в плазме крови и рімвитием вторичного гиперальдостеронизма. Часто встречается гипо- нпііиемия. Поражение всегда одностороннее, кортикальное, встреча- ♦ чон с одинаковой частотой в обеих почках и в каждом из их полюсов.

Макроскопически опухоль плотноватой консистенции, имеет co- ииіарный вид, с четкими границами, диаметром от 2 мм до 9 см (обычно менее 3 см). Ha разрезе цвет варьирует от серо-белого до темно- жомтого (чаще); иногда имеются кровоизлияния и мелкие кисты.

Микроскопически состоит из пластов округлых или веретеновидных клеток с округлыми ядрами, расположенными центрально, и хорошо выраженной эозинофильной PAS-позитивной цитоплазмой. Ми- югические фигуры редки. Клетки могут образовывать трабекулы неправильной формы ("гемангиоперицитарный" характер роста), іубулярные (встречаются в 50% новообразований) и папиллярные (редко) структуры. Строма хорошо васкуляризирована, с тонко- и юлстостенными сосудами.

Иммуногистохимически наблюдается положительная реакция с пнтителами к ренину и ГМА. Также характерна позитивная экспрессия ниментина и CD34. Реакция с ЦК, десмином, белком S-100, синапто- физином, хромогранином и антигеном НМВ-45 негативна.

Прогноз благоприятный, сведений о рецидивах и/или метастазах нет. Более чем у 90 % пациентов артериальная гипертензия и гипока- миемия исчезают после нефрэктомии.

Тератома - очень редкая первичная опухоль почек. Локализована в паренхиме или воротах почек. Из пяти описанных в литературе случаев в трех имелись участки, представленные элементами карци- ноидной опухоли. Четыре опухоли расценены как доброкачественные гистологически и клинически. Микроскопически неотличимы от гонадных тератом.

Нефробластома (подробнее см. в подразделе 5.2.1) изредка может выявляться у взрослых. B диагностике важную роль имеет выявления бластемных элементов, иногда - нефрогенных остатков. Важна дифференциальная диагностика с другими злокачественными опухолями смешанного генеза. У взрослых прогноз считают неблагоприятным, а метастазы выявляются в 13 % случаев на момент диагностирования опухоли.

Мультилокулярная киста (кистозная нефрома)-доброкачествен- ная кистозная опухоль, состоящая из эпителиальных и стромальных элементов, развивающаяся преимущественно у взрослых после 30 лет B классификации ВОЗ (WHO, 2004) отнесена к группе смешанных мезенхимальных и эпителиальных опухолей. У женщин встречается в 7-8 раз чаще, чем у мужчин. Образование одностороннее, наиболее типичная локализация - верхний полюс почки. Для большинства поражений характерно бессимптомное клиническое течение (имеется только одно наблюдение спонтанного разрыва опухоли). Описаны случаи сочетания с другими ренальными опухолями, чаще с ангиомиолипомами.

Макроскопически - инкапсулированное, хорошо демаркированное образование, полностью состоящее из кист, разделенных перегородками (септами), при этом может быть как фокальным, так и замещать паренхиму почки целиком. Кисты мультилокулярные, не сообщающиеся между собой и с чашечками, содержат серозно-геморрагический экссудат. Солидные участки и зоны некроза отсутствуют.

Микроскопически кистозная выстилка представлена одним слоем однородных низких кубических эпителиальных клеток или клеток, имеющих вид "обивочных/сапожных гвоздей”, со светлой или эозинофильной цитоплазмой. Ядра могут быть полигональной формы, различных размеров, иногда гиперхромными. Клетки эпителиальной выстилки могут напоминать таковые при ПКР Стромальные перегородки между кистами состоят из плотной фиброзной ткани с пучками гладкомышечных клеток, но без элементов нефрона, иногда напоминают кортикальную строму яичников. Важно отметить, что фокусы бластемы или нефробластомы никогда не возникают в мультилокулярных кистах у взрослых, поэтому наличие таких элементов говорит в пользу того, что имеет место опухоль ’’педиатрического типа".

Дифференцировать кистозную нефрому необходимо, в первую очередь, с кистозной формой СРП (см. подраздел 4.4.1). Неопухолевые же кистозные заболевания почек характеризуются, прежде всего, наличием остатков нефрона в септах и нарушением гистоархитектоники ткани почки.

Смешанная эпителиальная и стромальная опухоль (син.: кистозная гамартома, мезобластическая нефрома взрослых) - комбинированное доброкачественное новообразование, представленное сочетанием эпителиальных и стромальных элементов. По классификации ВОЗ (WHO, 2004) относится к группе смешанных мезенхимальных и эпителиальных опухолей. Средний возраст больных составляет 46 лет, встречается в 443 раз чаще у женщин, как.правило, в перименопаузе. Часто в анамнезе у пациенток имеется терапия эстрогенными препаратами. Из клинических проявлений наиболее характерны: боль в боку, гематурия, симптоматика инфекционного процесса мочевыводящих путей. B 25 % случаев выявляется случайно, прй общем обследовании. .

Макроскопически образование с четкими границами, часто имеется гладкомышечная капсула. Реже имеет.видвыбухающих масс, распространяющихся в полость почечной лоханки. Ha разрезе опухоль представлена чередованием кистозных участков и солидных.областей.

Микроскопически эпителиальный компонент представлен незре- мыми тубулами с макро- и микрокистозной дилатацией, выстланными низким или уплощенным кубическим эпителием, который иногда может формировать папиллярные структуры и иметь вид "обивочных гвоздей". Цитоплазма клеток варьирует от бледной до эозинофильной. B некоторых участках эпителиальной выстилки могут встречаться также элементы уротелия, часто гиперплазированного. Стромальный компонент представлен зонами из веретеновидных клеток с округлыми ядрами и обильной цитоплазмой, иногда гиперцеллюлярными, напоминающими строму яичников. Ни эпителиальный, ни стромальный компоненты не имеют явных признаков атипии, а также митотической активности. Могут встретиться фокусы миксоматоза и участки, представленные гладкомышечными элементами.

Иммуногистохимически в эпителиальных клетках наблюдается экспрессия различных ЦК и виментина. B стромальных элементах выявляются рецепторы эстрогенов и прогестерона (у женщин), а также положительная реакция с антителами к актину, десмину и виментину.

Цитогенетически новообразование изучено мало, вместе с тем, транслокаций, характерныхдля врожденной мезобластической нефро- мы, не выявлено.

Дифференцировать нужно с нефробластомой (у взрослых) и ПКР с наличием саркоматоидного компонента, при этом отсутствие элементов бластемы исключает первую опухоль, а клеточной атипии и митозов - обе.

Спираденоцилиндрома - нечастая первичная опухоль почек (отсутствует как самостоятельная нозологическая форма в классификации ВОЗ, 2004 г) с цитоморфологическими характеристиками "цилиндромы" кожи и/или слюнной железы. B литературе описан один случай, когда опухоль развилась в стенке ренальной кисты (у мужчины 58 лет).

Микроскопически опухолевые клетки образуют солидные, трабекулярные или тубулярные структуры, с PAS-позитивными депозитами и фокальной эпидермоидной дифференцировкой.

Иммуногистохимически установлена экспрессия ЦК высокой молекулярной массы, актина, виментина и белка S-100.

Из генетических повреждений выявлены соматические мутации в гене CYLD1.

Данных для оценки биологического поведения опухоли недостаточно.

5.1.2.