ОСТЕОМИЕЛИТЫ.

5Л. Гнилые остеомиелиты (М86; при установлении этиологии можно использовать альтернативный шифр). Воспаление костной ткани различной этиологии, локализованной преимущественно в медуллярной полости, с вторичным вовлечением кортикальной зоны.

Причинами первичных остеомиелитов является прямое инфицирование костной ткани при открытых переломах, проникающих ранениях, диагностических процедурах. Вторичные остеомиелиты возникают при гематогенной диссеминации инфекции (сепсис, септикопиемия). Остеомиелиты в сегодняшней патологоанатомической практике наблюдаются редко.

Макроскопически гнойные остеомиелиты представлены некротическими участками серо-зеленого и серо-коричневого цвета, вначале пестрыми, затем более гомогенными (рис. 8.8). В дальнейшем возможно формирование полостей, в которых находятся свободно лежащие костные фрагменты (абсцесс Броди) (рис. 8.9). Периферия остеомиелитического фокуса, нечетко отграниченная в начале процесса, с его прогрессированием становится более определенной, в пограничной ткани обнаруживаются процессы ремоделирования и склероза кости.

В зависимости от этиопатогенеза патологического состояния выделяют следующие его формы:

— острый пиогенный остеомиелит — серьезная инфекция, сложная для диагностики и лечения. Инфекция кости является последовательностью нескольких процессов: гематогенная дис- семинация бактерий, инвазия из перифокального воспалительного очага и повреждение кожи. Гематогенный остеомиелит чаще возникает в детском возрасте, у стариков или наркоманов.

Этиология воспалительного процесса и иммунореактивП ность оказывают принципиальное влияние на локализацию остеомиелита. Так, гематогенный остеомиелит с вовлечением меП тафизов длинных трубчатых костей обычно связан с Г(+) кокковой инфекцией. У детей с гемоглобинопатиями, в частности, серповидноОклеточной анемией, различные штаммы SalmonelD lae являются причиной гнойного остеомиелита в 10 раз чаще, чем другие возбудители.

Достаточно частым осложнением является развитие эпидуП рального абсцесса при локализации остеомиелита в позвонке. Факторами риска у таких больных являются внутривенные процедуры, диабет и длительная катетеризация мочевыводя ? щих путей;

— остеомиелит, возникающий при распространении патологического процесса из перифокальных тканей после протезирования суставов, глубоких пролежнях, при нейрохирургических манипуляциях и травмах мягких тканей. Наиболее частой причиной является Г(+) флора;

— остеомиелит, развивающийся при сосудистой недостаточности. Часто ассоциируется с атеросклеротическими поражениями магистральных артерий и сахарным диабетом. Наиболее частая локализация — дистальные отделы нижних конечностей.

Рис. 8. 7. Костные изменения при гиповитаминозе С (рентгенограмма)

Осложнениями остеомиелитов являются конституциональный синдром, обычно сопровождающийся прогрессивной потерей массы тела, и развитие вторичного амилоидоза. Частые локальные осложнения — костноСкожные свищи и развитие плоскоклеточного рака кожи.

Рис. 8.9. Абсцесс Броди

Рис. 8.12. Туберкулезный гонит (рентгенограмма)

Важным этиологическим компонентом остеомиелитов является грибковая инфекция. Обычно микотическая инфекция костной системы вторична по отношению к другим органам, в частности легким. Несмотря на то что излюбленной локализацией классического остеомиелита является метафиз длинных трубчатых костей и тела позвонков, микотические гранулемы с формированием некроза и абсцессов могут отмечаться в любом месте костной системы.

Наиболее важными являются следующие формы микотичеП ских остеомиелитов:

^Рис· ⁸.Ю. Т^уберкулез ^позв^он°чш^ка. Кіззізазтй т^аге т