Общие данные

Система лимфы и лимфообращения в морфологическом и в физиологическом отношении является лишь относительно обособленной, слагаясь из лимфатических щелей, содержащих тканевую жидкость, лимфатических узлови, лимфатических сосудов, отводящих эту жидкость.

Представление о лимфатической системе в целом необходимо сочетать с лимфообразованием и лимфообращением в отдельных тканях и органах, имеющих свое устройство, свои особенности обмена и свои связи с системой кровеносной.

Прямое отношение к лимфообразованию имеет вся межуточная ткань, представляющая собой как бы резервуар воды и солей. Это же определяет и значение данной ткани, в частности коллагеновой (способной к быстрой дезинтеграции и автолизу), в регуляции молекулярной концентрации образующейся лимфы.

Bce ткани тела омываются лимфой, т. e. тканевой жидкостью, которая доставляет питательные материалы, кислород; продукты тканевого обмена, углекислота уносятся лимфатическими сосудами и венами. Таким образом, состав тканевой жидкости постоянно обновляется.

Русньяк с сотр. полагают, что в интерстициальной соединительной ткани нет свободной жидкости, это скорее «закрытая между двумя пластинками пленка». Вот почему эта жидкость не может свободно двигаться; она лишь транспортирует ионы и диффундирует в клетки.

Тканевая жидкость имеет очень низкое содержание белка, а поэтому и очень низкое коллоидо-осмотическое давление (2—3 мм ртутного столба). Лимфа оформленных лимфатических сосудов содержит белок в количестве 2—5%. По составу белков она напоминает плазму крови. Общее количество тканевой жидкости у человека равняется 12—15 л.

Образование тканевой жидкости и движение лимфы связаны с рядом физико-химических, физических и биологических факторов.

1. Разница в капиллярном давлении крови в артериальной и венозной сети. Эта разница достигает у человека 26—27 мм водяного столба. Высокое давление в артериальных капиллярах(равное 43,5 мм)преодолевает коляоидо- осмотическое давление белков плазмы крови (равное 35 мм), благодаря чему части плазмы (вода, соли) проникают в ткани для того, чтобы на венозном конце капилляров, где осмотическое давление крови становится выше капиллярного давления (16,5 мм), произошла реабсорбция в кровь тканевой жидкости; часть этой жидкости просачивается в лимфатические и венозные сосуды. B нормальных условиях проницаемости капилляров физиологическое колебание давления крови в артериальных и венозных капиллярах влечет за собой выход в тканевую жидкость и лимфу лишь воды, газов и кристаллоидов; белки и другие коллоиды плазмы, обусловливающие определенный уровень коллоидо-онкотического давления крови, в обычных условиях покидают капиллярное русло лишь в ничтожном количестве.

Другими словами, при одинаковом коллоидо-онкотическом давлении в артериальных и венозных капиллярах разница в самом давлении крови

Рис. 86. Кривая, показывающая действие нарастающего венозного давления на транссудацию жидкости из кровеносных сосудов [по Лендис и Джонес (E. Landes, L.Jonas, 1932) и др.].

является одним из факторов, определяющих образование, состав и количество тканевой жидкости и лимфы (рис.86). Эти представления о взаимоотношении капиллярного и коллоидо-онкотического давления известны под названием «фильтрационно-абсорбционной теории» Старлинга (Starling), восходящей к 1895 г.

2. Физические, а именно гидростатические, факторы при развитии отеков, особенно при учете их локализации, имеют также известное значение. Так, при ослаблении сердечной деятельности отеки первоначально возникают на нижних конечностях, в области стоп и голеней, особенно если больной работает, про- водитмного времени на ногах.

Посредством плетизмографии удается показать, что в стоячем положении ноги несколько набухают, но благодаря соответствующим структурам (фасции, апоневрозы), определяющим внутритканевое давление, этот гидростатический эффект быстро ограничивается.

3. Диффузионные процессы, связанные с молекулярной концентрацией, т.е.с осмотическим давлением, а именно химическим составом крови, с одной стороны, и тканевой жидкостью — с другой. Эти диффузионные процессы, следуя изменениям градиента диффузии, т. e. разнице осмотическогодавления в крови и ткани, оказывают на движение воды и солей в организме, в частности на процесс образования лимфы, не меньшее влияние, чем факторы фильтрационные, т. e. коллоидо-онкотические.

4. Факторы физиологической регуляции образования и движения лимфы. Сюда относятся: а) состояние кровяного давления, его повышение или понижение; б) степень проницаемости капилляров, их аргирофильных мембран иособенноэндотелия;в)диурез, определяемый функциональным состоянием почек, деятельностью эндокринных органов и нервной системы, в частности ее осморецепторов и всей системы анализаторов, определяющих состояние жажды и объективно отражающих изменение водного, солевогои белкового обменов, процессы гидратации и дегидратации, тканевого давления и т. n.; г) мышечная деятельность.

Из приведенного перечня факторов, влияющих на образование и движение лимфы, следует, что отечные состояния по механизмам их возникновения весьма разнообразны. C одной стороны, эти механизмы являются как бы местными, непосредственно осуществляемыми в тканях, в которых развивается отек. C другой стороны, механизмы отека часто оказываются связанными с предпосылками общего характера, а именно с состоянием крови, кровяного давления, с деятельностью сердца, почек и т. д.

Из вышеизложенного также следует, что местные, непосредственно действующие причины возникновения отеков могут быть представлены как некая антагонистическая система.

Наиболее сложным является вопрос о значении проницаемости стенок капилляров, имеется в виду в основном проницаемость для белков плазмы крови. Степень проницаемости сосудистой стенки связанасостепенью расширения капилляров: чем значительнее расширение, тем крупнее белковые молекулы, выходящие за ее пределы. Указывается на роль тучных клеток, на секрецию ими вещества, которое, образуя пленку на поверхности эндотелия, способствует проницаемости как самого эндотелия, так и склеивающего цемента (Мак Говерн, 1956). Возможно, это обусловлено деполимеризацией белков цитоплазмы, уменьшением ее вязкости. Гистохимические исследования при лучевых поражениях показали связь увеличенной проницаемости сосудов с распадом мукополисахаридного комплекса (H. А. Краевский).

Роль функции самого эндотелия в отношении избирательной проницаемости капилляров для тех или иных белков и сложных химических комплексов плазмы крови является, по-видимому, наиболее важной. Неправильно в увеличенной или вообще в измененной проницаемости видеть лишь деструкцию эндотелия или расширение пространств между эндотелиальными клетками. Степень проницаемости —это прежде всего функция эндотелия.

Однако эта функция не является самодовлеющей, в расстройствах лимфообразования и лимфообращения она может и не играть ведущей роли. Так, отеки могут отсутствовать и при увеличенной проницаемости (H. M. Никуленко, 1958).

Наибольшее значение в механизмах развития расстройств лимфообразования и лимфообращения имеют факторы физиологической регуляции, охватывающие многие органы и системы тела. Так или иначе, в клинической практике указанные расстройства по механизму их развития ивнешнему выражению неизмеримо богаче и сложнее, чем это вытекало из первоначальных концепций Старлинга, фильтрационных, диффузионных и других теорий, ставивших во главу угла моменты физического и физико-химического порядка.

Вопросы водного, солевого, белкового обменов, функциональное состояние сердца, почек, желез внутренней секреции (задняя доля гипофиза, кора надпочечников и т. д.), имеющих тесное отношение кдиурезу, — все эти моменты так или иначе влияют на клиническое течение соответствующих заболеваний, вернее сказать, они определяют это течение в отношении топографии отеков, их интенсивности, быстроты наступления и исчезновения.