Мезенхимальные опухоли

Светлоклеточная саркома (сг/н . детская ренальная опухоль, ме- тастазирующая в кости) составляет около 3 % злокачественных опухолей почек у детей и около 5 % - всех онкологических ренальных поражений у детей старше 1 года.

Макроскопически опухоль обычно больших размеров (средний диаметр 11 см), массой от43 до 3000 г (в среднем 500-600 г). Располагается в мозговом веществе, не имеет капсулы, но четко очерчена, мягкой консистенции. Ha разрезе ткань темно-коричневого цвета, почти всегда с кистами различного диаметра.

Микроскопически при классическом варианте строения опухоль состоит из солидных тяжей и гнезд эпителиоподобных или веретеновидных клеток, разделенных узкими дугообразными и разветвленными фиброваскулярными прослойками. Ядра клеток округлые или овальные, с нежным хроматином и без отчетливых ядрышек. Прослойки с хорошо развитой капиллярной сетью, сопровождаемой "септальными" веретеновидными фибробластами. Среди опухолевых часто встречаются клетки со светлыми ядрами и светлой везикулярной цитоплазмой, содержащей мелкие вакуоли с мукополисахаридами. Последние могут накапливаться внеклеточно, приводя к развитию слизистого варианта строения. B некоторых участках опухоли преобладают эпителиоидные клетки с оптически более плотной и оксифильной цитоплазмой, часть из которых способна формировать тубулы, трабекулы или псевдоацинарные структуры - эпителиоидный вариант строения, который идентифицируется в ТЗ% опухолей. По преобладанию тех или иных клеток выделяют еще веретеновидный (встречается B 7 % случаев), склерозирующий (35 %), палисадообразный (15 %), синусои- дальный или "перицитарный" (встречается редко) и анапластический (3 %) варианты светлоклеточной саркомы.

Иммуногистохимически характерна экспрессиявиментина и bcl-2.

Дифференцировать нужно с нефробластомой (в первую очередь; см. табл. 8), мезобластической нефромой (см. табл. 8), рабдоидной опухолью, синовиальной саркомой и примитивной нейроэктодермальной опухолью.

Для светлоклеточной саркомы применимы те же критерии стади- рования, что и для нефробластом (см. табл.7). Ha моментдиагности- рования около 25 % опухолей имеют стадию I, 37 % - II, 34 % - Ill и 4 % - IV, а у 30 % больных имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Отдаленное метастазирование наблюдается в кости, головной мозг, легкие (редко), печень (редко), мягкие ткани (включая скелетную мускулатуру), яички, слюнные железы и орбиту. Шестилетняя выживаемость больных со стадией I составляет 97 %, со стадией Il - 77 %, со стадией Ill - 75 % и со стадией IV - 50 %. Адьювантная химиотерапия (доксорубицин, актиномицин и винкристин) увеличивает выживаемость больных.

Рабдоидная опухоль (син.: злокачественная недифференцированная опухоль с рабдоидными признаками) составляет 2-2,5% опухолей почекудетей. У мальчиков встречается в 1,5 раза чаще, средний возраст больных составляет 11 месяцев. Более 95% больных - это дети до трех лет, а более 80 % - до двух лет. После трехлетнего возраста наличие рабдоидной опухоли считается сомнительным, а после пятилетнего - нереальным. B большей части случаев опухоль, диагностированная как рабдоидная у детей старше пяти лет, в последующем оказывалась медуллярной карциномой почки. У 15% больных имеются сочетанные новообразования из клеток первичной нейроэктодермы, локализованные в области задней черепной ямки и морфологически напоминающие примитивную нейроэктодермальную опухоль. Из клинических симптомов наиболее часто встречается гематурия. У большей части пациентов при обследовании выявляются признаки дис- семинации опухолевого процесса.

Макроскопически образование имеет вид неинкапсулированного нечетко отграниченного узла мягкой консистенции. Ha разрезе ткань бледно-серого цвета, часто с кровоизлияниями и участками некроза.

Микроскопически состоит из пластов, тяжей и полей, сформированных крупными клетками с обширной оксифильной цитоплазмой и большими ядрами. Наиболее характерный признак - "цитологичес кая триада" в виде везикулярного хроматина в ядрах, наличия крупных ядрышек вишнево-красного цвета и гиалиновых цитоплазматических включений. Признаки поперечной исчерченности в опухолевых КЛѲ! ках отсутствуют. Некоторые опухоли почти полностью могут состоять из недифференцированных мелких округлых клеток, однако, исследова ние различных участков образования, в большинстве случаев, позволяет выявить элементы с указанными цитологическими признаками. Выделяют несколько вариантов строения: 1) эпителиоидный (морфологически схож с нефробластомой), с трабекулярной, альвеолярной, мукоидной и псевдожелезистой дифференцировкой; 2) веретеноклеточный, с пучковой, миксоидной, перицитоматозной и палисадообразной формами дифференцировки; 3) склеротический; 4) лимфомато- идный. Для стромы характерны фиброз и гиалиноз, иногда встречаются зоны саркоматоидной и хондроидной дифференцировки.

Иммуногистохимически наиболее характерна экспрессия вимен- тина и ЭМА (фокально). Иногда-актина, десмина, ЦК, нейрофиламентов.

Цитогенетически патогномонична биаллельная инактивация гена опухолевой супрессии hSNF5/INI1 (участвующего в перимодели- ровании хроматина, что, как предполагается, регулирует доступность факторов транскрипции для ДНК) в результате мутации, делеции или полной потери хромосомы 22q11.

Дифференцировать нужно, в первую очередь, с нефробластомой (особенно с наличием цитоплазматических включений), мезобла- стической нефромой и светлоклеточной саркомой (см. табл. 8). Кроме того, рабдоидную опухоль могут имитировать как ренальные неоплазмы (медуллярный тип ПКР, переходно-клеточная карцинома, рабдомиосаркома, лейомиосаркома, нейроэпителиальные опухоли), так и вторичные поражения почек (в том числе метастатические), при наличии других первичных экстраренальных "псевдорабдоидных" опухо-

Таблица 8.

лей (рабдомиосаркомы, леиомиоспркомы, тшпиомпиіюЫіж.іомы, карциноидной опухоли, меланомы, зпимніиоиднои иіркомы, синовиальной саркомы, ангиосаркомы, гисіиоцишрнои снркомы, крупноклеточной лимфомы, гепатоцеллюлярной карциномы и опухоли юнад).

Прогноз плохой: более 80% больных умираеі в ючение первых двух лет поле диагностирования опухоли.

Оссифицирующаяся ренальная опухоль младенцев-очень редкая доброкачественная опухоль, локализующаяся основной своей массой в почечной лоханке и тесно прилежащая к почечной паренхиме в области пирамид. B англоязычной литературе описано только 12 случаев этого новообразования у больных в возрасте от 6 дней до 17 месяцев, в 3 раза чаще у мальчиков. Почти во всех случаях заболевание клинически проявлялось массивной гематурией и радиологически имитировало наличие камней в почках. Ни в одном из случаев не было ассоциации с нейробластомой и/или аберрациями хромосомы 11p.

Макроскопически образование очень хорошо очерчено, каменистой плотности, диаметром от 1 до 6 см, серо-белого цвета.

Микроскопически представлено пластами мономорфных пролиферирующих веретеновидных клеток с овоидными ядрами, а также остеоидными трабекулами, состоящими из клеток, похожих на остеобласты ("кальцифицированный остеоидный матрикс"). B последних иммуногистохимически выявляется экспрессия ЭМА и виментина, а реакция с ЦК всегда отрицательна.

5.3.