Локализация тромбов.

Локализация тромба может быть на любом участке сердечно-сосудистой системы: в камерах сердца, в аорте, в сосудах и капиллярах большого и малого круга кровообращения.

Однако особую практическую важность тромбообразование получает в в e н о з н о й с и с т e м e и в к а м e p a x с e p д ц а (рис.

Самыми частыми локализациями тромбоза являются вены и венозные сплетения нижних конечностей [стоп, голеней (см. рис. 47), бедер], малого таза [геморроидальные (см. рис. 48), везикальные, утеровагинальные]; реже тромбируются синусы твердой мозговой оболочки, вены лица, шеи. B сердце тромбы чаще всего располагаются в ушках предсердий. Нередки тромбы в аорте (см. рис. 67) и ее ветвях (коронарные, брыжеечные, почечные артерии, артерии головного мозга и т. д.).

Целый ряд болезней человека (атеросклероз, гипертоническая болезнь, септикопиемия, эндокардиты, отиты, метриты, геморрой, облитерирующий эндангит и др.) сопровождается тромбозом техили иныхучастков сердечнососудистой системы, часто с роковыми последствиями.

По отношению к просвету сосуда тромб может быть пристеночным и обтурирующим. П p и с т e н о ч н ы e тромбы обычно возникают на основе местных повреждений сосудистой стенки, например ее эндотелия. O бту p и- p у ю щ и e тромбы нередко имеют ту же основу, если деструктивный процесс охватывает всю окружность сосудистой стенки или значительный ее фрагмент.

Обтурирующий тромбоз часто связан и с более общими и отдаленными причинами — такими, как регионарные расстройства кровообращения в виде массовых стазов крови, изменения свертываемости и т. п.

Рис.

Близко к обтурирующим тромбам примыкают а к с и а л ь н ы e, или пловучие, тромбы, когда масса тромба, будучи кое-где, например в области его головки, скреплена со стенкой сосуда, на всем остальном своем протяжении, в области тела и хвоста, лежит свободно. Сам тромб является как бы обтекаемым (рис. 72). Обычно аксиальные тромбы наблюдаются как продолженные и «больные» тромбы (см. ниже), иллюстрируя особые формы тромбо- образования, сопряженные с общими факторами, касающимися качества крови и всего кровообращения. Возникающие в этих условиях тромбы могут вообще не иметь какого-либо прикрепления — такназываемые с в о б о д н ы e тромбы. Это доказывается и тем, что при наличии подчас гигантских тромбо- эмболов в легочной артерии совершенно невозможно обнаружить место прикрепления бывшего тромба.

Клинико-анатомическая практика выдвигает значение следующих локализаций.

1. Тромбозповерхностных и глубоких лицевых вен с переходом на наружную и внутреннюю яремные вены. Наблюдается при фурункулах, карбункулах, при воспалениях периодонта, при роже и т. п.

2. Тромбоз синусов твердой мозговой оболочки часто с одновременным и более ранним тромбозом вен мягкой мозговой оболочки. Воспаления среднего и внутреннего уха, мастоидиты обычно лежат в основе явления.

3. Тромбоз вен нижних конечностей, особенно вен стоп, голеней, бедра. B практической медицине это получило название «тромбофлебита», которое не совсем правильно, так как никаких воспалительных процессов, т.е.фле- бита, в основе явления обычно не наблюдается (рис. 73). Предпочтительнее поэтому говорить о ф л e б о т p о м б о з e (или просто о тромбозе вен), а термин «тромбофлебит» сохранить за теми реактивными явлениями в стенке вены и в окружающей клетчатке, которые возникают вслед за тромбозом и которые отнюдь не обязательны. Термин «тромбофлебит» будет еще более уместным для тех случаев тромбоза, где первично возникший воспалительный процесс переходит на стенкувены,вызывая ее тромбоз.

Рис. 72. Схема флеботромбоза [по JIe- жеру и Фрило (L. Leger и Cl. Frileux)]. Обтурирующий тромб в мышечной вене (D). Он продолжается в обтекаемый (пловучий) тромб (C) основного ствола; главная масса крови устремилась в обход через анастомозы (B) по поверхностным венам (А).

Разграничение понятий «флеботромбоз» и «тромбофлебит» особенно необходимо потому, что они имеют различное клиническое выражение и различную прогностическую оценку. Тромбофлебиты, как правило, имеют четкую клиническую картину (боли, лихорадка, отек и т. n.), а самому тромбозу более или менеезадолго предшествуеткакой-то процесс в тканях, окружающих вену (воспаление, омертвение, распадающаяся опухоль и т. n.). Флеботромбоз в громадном большинстве случаев протекает скрытно, очень часто не давая ни субъективных, ни объективных симптомов, к тому же он обычно не переходит B тромбофлебит. Отек конечностей необязателен. C флеботромбозом, а не тромбофлебитом связан и весьма актуальный вопрос о «тромбоэмболической болезни».

По Гентеру (Hunter, 1941), флеботромбоз нижних конечностей отмечается у 50% госпитализированных более чем за 48 часов до смерти. У лиц, проведших в постели меньше 2 дней, такой тромбоз отсутствовал только в 17% случаев. Рёссле (Rossle) нашел тромбоз вен нижних конечностей у 25% всех трупов; в 50% случаев тромбы не выходили за пределы вен голени и бедра.

Очень часто процесс оказывается двусторонним. По Гентеру, это наблюдается в большинстве случаев.

Особое значение данной локализации тромбоза заключается в частом сочетании латентно протекающих тромбов верховьев венозной системы в области стопы и мышц голени с продолженным и тоже клинически незаметным флеботромбозом вен низовья, т. e. бедра и таза, вплоть до нижней полой вены. Возникающие здесь тромбы оказываются почти совершенно свободными, аксиальными; они плавают в русле сосуда, постепенно увеличиваясь в длину по току крови от одного перекрестка к другому. Болезненные явления, отеки могут полностью отсутствовать, внезапно наступающая катастрофа в виде тромбоэмболии легочной артерии подчеркивает лишь самый конечный момент в развитии исподволь подготовлявшегося рокового события.

Клинические явления возникают обычно в тот момент, когда тромбоз, выходя на магистральные пути, принимает обтурирующий характер, вызывая острые расстройства кровообращения в конечностях и реактивные явления в стенке тромбированной вены.

Спастические сокращения вены и одноименной артерии (Лериш) способствуют развитию клинических явлений. Спазм благоприятствует также

Рис. 73. Свежий тромб вены (слева вверху). Стенка вены отечна. Набухание и обособление клеток распространяются далеко на периневрий (справа внизу).

уплотнению тромба, более тесному соприкосновению последнего со стенкой сосуда, что обеспечивает скорейшую его организацию.

Болевой синдром при флеботромбозе принято обо- 3Ha4aTbKaKphlegmatia alba dolens. B прошлом такой синдром наблюдался особенно часто после родов. Его анатомической основой являетсятромбозне только вен нижних конечностей, но и таза.

Остается не совсем ясным, чем вызывается болевой синдром. Вероятнее всего, в этих случаях речь идето рефлекторномспазме сосудов по ходу всего сосудистого пучка, включая сосуды, питающие нервы конечности, не говоря об остром отеке клетчатки, окружающей нервную сеть и нервные окончания, расположенные вблизи вен (см. рис. 73).

B типичных случаях тромбоз вен нижних конечностей возникает, как уже упоминалось, в истоках венозной системы, в области, например, мускулатуры стопы. Ho наблюдается и первичный тромбоз бедренной вены, особенно опасный в отношении эмболии.

Чем внезапнее, острее действуют факторы, способствующие тромбооб- разованию, тем центральнее будет место возникновения первичного тромба и тем отчетливее будет представлен момент коагуляции.

4. Тромбоз геморроидальных вен таза (околопузырной клетчатки, параметрия, прямой кишки). Нередко наблюдается переход на подвздошные вены, главным образом левые, где общая подвздошная вена подходит под правую подвздошную артерию, испытывая также давление сигмовидной кишки.

Переплетение широких венозных каналов в системе геморроидальных вен благоприятствуеттромбообразованию.Заболеванияв виде геморроя.па- раметрита (после аборта, после родов), марантические состояния при раке, хронических инфекционных заболеванияхи т.д. часто лежат в основе тромбоза геморроидальных вен.

При тромбоэмболиях легочной артерии патолог с особым вниманием должен обследовать венозную систему нижних конечностей и тазовой области.

5. Тромбоз в системе воротной вены. Он может охватить всю эту систему или какую-то ее часть, например селезеночную и брыжеечные вены, основной ствол воротной вены.

Тромбоз селезеночной вены сопровождается значительной спленоме- галией (тромбофлебитическая спленомегалия).

T p о м б о ф л e б и т и ч e с к а я с п л e н о м e г а л и я выделяется в особое заболевание, характеризующееся большими размерами селезенки (до 1—2 кг), тромбозом селезеночной вены и ее внутриорганных разветвлений. Одновременно отмечается наклонность ккровотечениям, особенно вжелудочно-ки- шечный тракт, гипохромная анемия, лейкопения и тромбоцитопения. Клинически болезнь приходитсядифференцироватьсязвенной болезнью.цирро- зом печени и подострым септическим эндокардитом.

Тромбоз брызжеечных вен, например при аппендиците, имеет своим следствием венозный застой и гангрену отрезка кишки. Нижняя брызжееч- ная вена обычно тромбируется вместе с селезеночной веной, в которую она впадает.

Тромбоз основного ствола воротной вены сопровождается остро нарастающим асцитом, который в дальнейшем, по мере организации и реваскуляризации тромба, может исчезнуть.

6. Тромбоз почечных вен наблюдается при хронических почечных страданиях, ведущих к большим потерям белка, например при амилоидозе.

7. B артериальной системе тромбоз наблюдается в самых различных сосудах — в аорте, ее ветвях, особенно в коронарных артериях сердца, в артериях основания мозга, особенно в артерии сильвиевой борозды. Атеросклероз — одна из самых частых причин артериального тромбоза.

B легочной артерии и ее разветвленияхтромбы—частоеявлениев условиях застоя, например при пороках левого сердца.

8. Видное место занимают тромбы, тромбофлебиты и тромбоартерииты пупочных сосудов. Пупочный сепсис новорожденных и грудных детей, как правило, возглавляется этими процессами.

Как вытекает из сказанного, клинические п о с л e д с т в и я тромбоза для организма могут быть очень разнообразными, а сама оценка этих последствий может быть и положительной, и отрицательной. Тромбоз, останавливающий или предупреждающий кровотечение из поврежденного сосуда, и тромбоз продолженный, угрожающий смертельной эмболией, —таковы антиподы формально, казалось бы, одного и того же явления.

Несомненно, что главная масса возникающих в организме, особенно в периферических венозных сетях, тромбов остается клинически незамеченной или отмечается лишь конечное звено явления в виде, например, внезапно возникающей эмболии.

Достаточно обширный тромбоз вен может быть причиной геморрагического пропитыванияи некроза(венозные инфаркты), напримервкишечнике, селезенке.

Еще чаще инфаркты наблюдаются при тромбозе артериальных разветвлений, например в марантических условиях кровообращения при сердечной декомпенсации, тифах и т. п. Гангрена конечностей при атеросклерозе, при облитерирующем эндангите, как правило, имеет своей ближайшей предпосылкой тромбоз измененной артерии. Весь вопрос об эндокардитах тесно связан с тромбозом пораженных клапанов сердца, отсюда и самый термин «тромбоэндокардит». Проблема инфаркта миокарда, острой коронарной недостаточности столь же тесно связана с тромбозом венечных артерий сердца.