Желчные пигменты. Желтуха

Как выше указывалось, образование желчного пигмента-билирубина тесно связано с превращениями гемоглобина. Другими словами, широкий диапазон кровотворения и кроворазрушения у млекопитающих и у человека по сути дела отражает и сопряженную функцию желчеобразования.

Таким образом, свежевыработанный билирубин является гемобилирубином. Выработка его происходит в клетках ретикуло-эндотелия печени, селезенки, костного мозга, лимфатических узлов, а также, по-видимому, в гистиоцитах соединительной ткани любого органа.

Билирубин с помощью аммиачного раствора азотнокислого серебра [по Фонтана (Fontana)] можно определить в области инфаркта селезенки, в очагах оетеомиелита. Риш обнаружил билирубин в культурах гистиоцитов, к которым были прибавлены эритроциты; кристаллы билирубина возникали вслед за эритрофагией. Возможность возникновения билирубина не из гемоглобина остается под сомнением.

Существовавшее в течение многих лет мнение, навеянное опытами Минковского (О. Minkowski) и Наунина (В. Naunyn) нагусях(1886), что без участия печени не может быть желтухи и что только в ней идет образование желчных пигментов, опровергнуто, поскольку было доказано, что билирубин образуется также и в других органах, в частности в селезенке, костном мозгу [Гиманс ван ден Берг (H.

Увеличение количества билирубина в сыворотке крови (нормально 0,3—0,6 мг%) с соответствующей окраской покровов называют желтухой.

Степень желтухи сильно колеблется, от внешне едва заметной (желтоватый оттенок кожи, склер) или совсем незаметной, когда окрашивается лишь плазма крови, до резко выраженной, когда кожа принимаетинтенсив- ное шафранно-желтое или темно-зеленое окрашивание.

Степень желтухи не всегда пропорциональна концентрации билирубина в крови. При прочих равных условиях желтуха слабее представлена у упитанных субъектов.

Нередко отмечается регионарность желтухи покровов. Так, при длительной декомпенсации сердца, сопровождающейся венозным полнокровием и мускатной атрофией печени, желтушность определяется почти исключительно в верхней половине туловища.

Интенсивность окрашивания связана не только со способностью разных тканей абсорбировать билирубин или выделять его, или превращать его в биливердин как продукт окисления билирубина. Часто она бывает связана с потерей тканями их жизнеспособности, что может быть обусловлено теми же факторами, которые вызвали желтуху (интоксикация, инфекция), или самими желчными пигментами в сочетании с действием желчных кислот, которые сами по себе особой окраски тканям не сообщают. Прокрашивание желчными пигментами омертвевших тканей можно наблюдать по ходу кишечного тракта, например на второй-третьей неделе брюшного тифа, когда гиперплазированные и некротизированные пейеровы бляшки и солитарные фолликулы покрываются секвестрами.

Примером прижизненного прокрашивания отмерших тканей может служить ядерная желтуха новорожденных, когда на фоне острой гипербилирубинемии, связанной с обширным гемолизом, избирательно некротизируются ганглии ствола головного мозга (например, ядра блуждающего нерва), интенсивно прокрашиваясь при этом в желтый цвет.

Ядерная желтуха, протекающая на фоне общей тяжелой желтухи (icterus neonatorum gravis), представляет собой частный случай воздействия на кровь младенца специфических антител матери. Антитела воздействуют, по-видимому, и на определенные группы клеток, в частности нервных. Эти антитела возникают во время беременности в условиях, когда плод является резусположительным, мать же резусотрицательной. Возникающие резус-агглютинины, при высокой их концентрации, особенно при повторных беременностях, вызывают гемолиз^[51].

Приблизительно 85% людей являются резусположительными. Имеются две возможности, при которых человеческий организм может продуцировать агглютинирующие антитела против резус-фактора. Первая возможность, когда в резусотрицательный организм повторно (например, при трансфузиях) вводят резусположительную кровь. Вторая возможность, более частая, относится к желтухе новорожденных, когда имеет место непрерывное физиологическое поступление крови от резусположительного плода в резусотрицательный организм матери, что напоминает непрерывно производимое переливание крови.

Практика показала, что общее количество резусотрицательных женщин, способных во время беременности реагировать образованием специфических антител, очень незначительно, к тому же, по законам наследования, ребенок от резусотрицательной матери и резусположительного отца может оказаться резусотрицательным, если отец в отношении резус-фактора является гете- розиготом. Только при гомозиготности отца каждый ребенок резусотрицательной матери должен быть резусположительным.

C резус-фактором связаны такие заболевания детей, как эритробластоз, врожденная водянка. B настоящее время они рассматриваются как разновидности «тяжелой желтухи новорожденных» (синоним: гемолитическая болезнь новорожденных).

B термине «эритробластоз» подчеркивается наводнение крови эритробластами. Эритробластоз сопровождает и «врожденную водянку», при которой резко отечный плод, как правило, родится мертвым.

Сущность болезни заключается во внутрисосудистом гемолизе, эритробластоз относится к приспособительным явлениям.

Частота гемолитической болезни новорожденных — один случай на 150—200 родов (данные по Ленинграду, а также из зарубежной литературы).

Повторные аборты и мертворождения, тяжелые анемии с лейкемическими наслоениями (форма Якша), некоторые формы билиарного цирроза печени также нередко бывают связаны с резус-фактором.

K л а с с и ф и к а ц и я ж e л т у x основывается на физиологических данных, относящихся к образованию желчных пигментов, их секреции печенью и выделению готового секрета в кишечник через желчные пути.

Каждое из этих трех звеньев может лежать в основе желтухи. Последняя, следовательно, может быть г e м а т о г e н н о й (или гемолитической), г e п а т о г e н н о й и м e x а н и ч e с к о й (или обтурационной).

Гемолитическая желтуха наблюдается при разнообразных болезнях системы крови, при многих острых инфекциях (возвратный тиф, желтая лихорадка, малярия, сепсис) и интоксикациях (фосфор, мышьяк и т.п.).

Семейная, или в p о ж д e н н а я, г e м о л и т и ч e с к а я ж e л т у x а выделяется в самостоятельную нозологическую форму. Она характеризуется патологическим эритропоэзом, а именно понижением механической и осмотической резистентности эритроцитов и изменением их формы: перед гемолизом они получают округлые контуры (сфероциты). При этом заболевании происходит увеличение печени и селезенки. B селезенке гемолиз бывает особенно интенсивным, что стоит в связи с наличием в ней синусов, выполненных депонированной кровью.

При гемолитической желтухе билирубин усиленно выделяется кишечником, но не почками, что, по-видимому, обусловлено прочной связью его с белками плазмы при гемолитических формах желтухи, в силу чего он и не фильтруется клубочками. K тому же в противоположность механической желтухе почки при этом не испытывают токсического действия желчных кислот.

Гемобилирубин, возникающий при гемолитических желтухах, не будучи экскретирован паренхимой печени, дает так называемую непрямую реакцию (по Гиманс ван ден Бергу) в противоположность холебилирубину, выделенному в кишечник и всосавшемуся в кровь, дающему прямую реакцию.

Чаще гемолитическая желтуха бывает п p и о б p e т e н н о й. Эритроциты в морфологическом и физическом отношении при этом нормальны и гемолиз связан с патологическими гемолизинами, введенными извне или возникшими в организме. K ним относятся различные гемолизины как простые (бактериальные токсины, сапонин, сульфаниламиды, гипертонический раствор и т. n.), так и сложные (амбоцептор, комплемент).

K эндогенным субстанциям, дающим гемолиз, относятся агглютинины, которые, повреждая мембрану эритроцитов, делают их неустойчивыми в отношении даже обычных механических и физических воздействий.

Гемолитическая желтуха может наблюдаться при геморрагических инфарктах в легких, при обширных гематомах, при полостных кровоизлияниях и т. д.

Следует подчеркнуть, что чисто гематогенные формы желтухи наблюдаются все же нечасто или являются скрытыми, скоропреходящими, потому что выделительная способность нормальной печени очень велика и возникающая гипербилирубинемия быстро исчезает.

B экспериментальной практике вообще трудно вызвать желтуху повышенным гемолизом; последний дает лишь анемию и плейохромию желчи, т. e. повышенное содержание билирубина в желчи, но не в крови. Однако присоединение к гемолизу печеночного яда дает гипербилирубинемию (А. Л. Мясников и Г. А. Самарин). Другими словами, гемолитическая желтуха нередко связана с задержкой билирубина болезненно измененной печенью, что принято обозначать термином «р e т e н ц и о н н а я» желтуха.

Г e п а т о г e н н а я желтуха по частоте и клиническому значению является важнейшей. Правильнее называть ее p e т e н ц и о н н о й, поскольку речь идет о задержке печенью билирубина крови, потому ли, что количество образующегося билирубина превышает секреторные возможности печени, или вследствие того, что нарушен самый механизм секреции билирубина печенью. Первая возможность, по-видимому, наблюдается нечасто, так как печень может выделять билирубина много больше, чем в норме.

Наибольшее значение имеет та разновидность ретенционной желтухи, которая связана с нарушением физиологического механизма секреции билирубина паренхимой печени.

Обычно удается установить, какой именно фактор в развитии ретенционной желтухи является преобладающим — гематогенный (т. e. избыточное образование билирубина), или гепатогенный (т. e. нарушенная секреция билирубина печенью). При таких инфекциях, как эпидемический гепатит (болезнь Боткина), желтая лихорадка, малярия, болезнь Вейля, гепатогенный фактор выступает на первый план, так же как при отравлениях фосфором, мышьяком, хлороформом. Массивный некроз и аутолиз печени при острой желтой атрофии может служить классическим образцом гепатогенной разновидности ретенционной желтухи.

По механизму своего возникновения гепатогенные ретенциозные желтухи являются л и м ф о г e н н ы м и, поскольку секретируемая печенью желчь поступает не в желчные пути, а в лимфатические сосуды.

Такое отклонение может быть связано с увеличением давления в системе желчных капилляров и мелких выводных протоков, с некоторой задержкой оттока желчи и ее сгущением. O сгущении и задержке могут свидетельствовать варикозное расширение желчных капилляров и так называемые желчные тромбы, т. e. сгущенные, как бы застывшие массы пигмента.

По мнению некоторых авторов, отвергающих роль ретикуло-эндотелия в билирубинообразовании, «желчные тромбы» являются сгущенной массой эритроцитов; распад последних внутри печеночных клеток и дает билирубин.

Из изложенного следует, что гепатогенный фактор получает разное содержание в различных случаях. Сравнительно редко он сводится к неспособности нормальной печени выделить весь возникающий в ней и вне ее билирубин. Как правило же, речь идет о тех или иных структурных изменениях, которые вызывают то снижение способности печени секретировать желчь, то замедление тока желчи по капиллярам и мелким протокам с развитием желчных «стазов» и «тромбов», то изменение направления оттока желчных пигментов, а именно: устремление его в лимфатическую систему и в кровь.

M e X а н и ч e с к а я (застойная, обструктивная, обтурационная) желтуха имеет своей основой механическое препятствие к оттоку желчи, поступившей в систему желчных путей.

Такое препятствие могут создавать новообразования, особенно раки, располагающиеся по ходу протоков, рак головки поджелудочной железы. Очень часто механическая желтуха бывает связана с закупоркой желчных протоков желчным камнем.

Внешне механическая желтуха обычно хорошо выражена. Характерны желто-зеленые оттенки кожи. Зеленые тона обусловлены, по-видимому, окислением билирубина в биливердин.

Желчные пути при механической желтухе резко растянуты. Растягиваются и желчные капилляры, образуя извилистые ходы с варикозными расширениями, выполненными сгущенной желчью. Застой желчи сопровождается диффундированием ее в лимфатические пространства, а затем и в кровеносные капилляры печени. Раннее проникновение желчных пигментов в лимфу доказывается тем, что пигменты в грудном протоке обнаруживаются раньше, чем в циркулирующей крови. Отмечаются также разрывы капилляров с излиянием желчи в разрушенные балки паренхимы. Очаговые некрозы печеночных клеток, особенно в центре долек с «желчной апоплексией» очага, очень типичны.

Прямое некротизирующее действие желчи на клетки печени некоторыми авторами оспаривается: подчеркивается лишь ее влияние на внутриклеточные ферментативные процессы. Ha культуры печеночных клеток желчь не действует.

Длительная механическая желтуха вызывает значительную структурную перестройку печени, ведущую к циррозу (желтушный, или билиарный, цирроз). Одновременно отмечают угасание секреции желчи; последняя становится светлой, «белой». Это свидетельствует о том, что на механические расстройства желчевыделения рано или поздно наслаиваются расстройства самого желчеобразования.

Угасание секреции является, впрочем, общей закономерностью экскре- тирующих органов, когда выделению секрета по выводным протокам ставятся достаточно продолжительные препятствия.

Кал при механической желтухе обесцвечен. Моча, наоборот, содержит много билирубина, а также соли желчных кислот, особенно при острой закупорке желчных протоков.

Выделение почками солей желчных кислот влечет за собой некробиоти- ческие изменения эпителия канальцев (желтушный нефроз) с последующим прокрашиванием лежащих в них гиалиновых и зернистых цилиндров (рис. 25).

Рис. 25. Желчные цилиндры в почечных канальцах при механической желтухе.

Механическая желтуха приводит к тяжелой интоксикации — x о л e- м и и. B основном речь идет о токсическом действии на организм желчных кислот, так как желчные пигменты неядовиты. K симптомам холемии относятся: понижение кровяного давления, брадикардия, геморрагический диатез, кожный зуд (расчесы), олигурия и другие симптомы.

H. П. Кравков усматривал причинугибели животных при перевязке общего желчного протока в неудержимом распаде белков организма.

Своеобразную формуме- ханической желтухи представляют случаи врожденной атрезии внепеченочных желчных путей. При наличии этого порока дети обычно погибают в течение первого полугодия жизни. Несмотря на не- возможностьпоступленияжелчив кишечник, содержимое последнего все же бывает окрашено желчным пигментом, компенсаторно выделяющимся слизистой кишечника.

Как указывалось, механические препятствия к выведению желчи могут возникатьивнутри печени при наличии существенных структурныхпере- строек паренхимы органа, как это, например, наблюдается при циррозах, хронических гепатитах, карциноматозе печени и т. д.

B этих же условияхнарушается способность печени формировать желчные кислоты, что имеет известное значение для абсорбции некоторых витаминов, особенно витамина К. Отсюда кровоточивость больных, страдающих заболеваниями печени.

He всякое желтое окрашивание покровов говорит о желтухе в истинном смысле этого слова. Такое же окрашивание наблюдается при введении в организм некоторых веществ, например акрихина, пикриновой кислоты. Избыточное поглощение растительного пигмента каротина также сообщает коже и другим тканям, например костям, желтые оттенки.

ЛИТЕРАТУРА

C о л о в ь e в a T. Г. Резус-фактор в лабораторной и клинической практике. Л., 1955.

T у ш и н с к и й M. Д. и Я p о ш e в с к и й А. Я. Руководство по внутренним болезням. Болезни системы крови. M., 1959.

B a i 1 e у H. Crush syndrom. The Journ. of the Intern. College of Surgeons, 1944, 5.

B 1 o c h B. Das Pigment. Handb. d. Haut- u. Geschlechtskrankh. Herausgeg. v. Jadassohn. 1927, 1/1.

B o r s t M. и. K 6 n і g s d о r f e r. Untersuchimgen iiber Porphirie, 1929.

B y\v a t e r s E. Ischemic muscle necrosis (crush syndrome). Brit. med. Bull., 1945, 4—5.

C a p p e 1 D., H u t c h i n s o n H. u. J o w e 11 M. Journ. Path, of a Bakt., 1957, X (Транс- фузиональный сидероз).

C ο η η ο r C. Amer. J. Pathol. 1928, 4 (Липохромы).

H a m m e r b e с к W. Die Fuscinkorner (Abbaukorner) des menschlichen Herzmuskels.

Zbl. f. allg. Pathol, u. path. Anat., 1960, 100, 7/8.

H і 11 W. a. M o n t g o m e r у H. Arch. Der К. a. Syph., 1941, 44 (Аргирия).

L u c h t H., S u 11 o n D. a. M u e h 1 b e r g e r C. Arch. Int. Med., 1936, 57 (Бисмутия). M а η η F., B ο 11 m a η J., M a g a t h T. Amer. J. Physiol., 1924, 69; 1925, 72; 1926, 78 (Желчеобразование после тотального удаления печени).

Nasshoff W. Frankf. z.f. Pathol., 1949, 61,1 (Разрушение крови).

M a s s о n P. New York Academy of Sciences. The Biology of the Melanomas, 1948.

M a s s o n P. Les naevi pigmentaires tumorus nerveuses. Ann. d’anat. pathol., 1926,3,417, 657. Maugeri B. Beitr. z. allg. Pathol, u. pathol. Anat., 1931, 86 (Легочное происхождение билирубина).

M i n k о w s k у О. u. N a u n у n В. Dtsch. Arch. f. klin. Med., 1886, 25 (Желтуха и поли- холия).

Morawitz P. Hautpigmentierungen u. Pigmentvitamine. Klin. Wschr., 1934, 324.

O b e r z i m m e r u. W а с k e r. Virch. Arch., 1924, 252 (О гемоглобиногенных пигментах). (Pearse) Пирс Э. Гистохимия, 1956, стр.296—326.

P о u 1 s e η V. Beitr. pathol. Anat., 1910, 48.

R i с h A. Bull. John Hopkins Hosp., 1930, 47 (Патогенез различных форм желтухи).

S h i m u r a. Virch. Arch., 1924, 251 (Об отложении, выделении и резорбции гемоглобина). S с h m i d t О. Arch. Derm. a. Syph., 1941, 44. Хризиаз.

V i r с h о w R. Virch. Arch., 1847, 1 (Патологические пигменты).