ДЕСНА

Терминология

Десна состоит из кератинизированного эпителия и соединительной ткани. При описании десны используют следую­щие термины (рис. 1-1):

1. Краевая (свободная) десна.

2. Десневая канавка. Пологая линия или вдапление на поверхности десны, от­деляющая свободную десну от при­крепленной десны. Десневая канавка часто (по не всегда) соответствует расположению дна десневой борозд­ки. Десневая канавка имеется не все­гда.

3. Кератинизированная десна. Полоска ке­ратинизированной леоны между дес­невым краем и слизисто-десневым соединением (рис. 1-2). Ширина зоны кератинизированной десны

обычно варьирует от менее 1 мм и до 9 мм. В области наиболее высту­пающих в челюсти зубов (например, клыков и премоляров нижней челю­сти) зона кератинизированной дес­ны довольно узкая. Коронально рас­положенная уздечка и мышечные прикрепления могут приводить к об­разованию узкой зоны кератинизи­рованной десны. Часто у пациентов, имеющих зону кератинизированной десны шириной менее I мм, десны находятся в здоровом состоянии. Од­нако если зона кератинизированной прикрепленной десны отсутствует, то натяжение губы или шеки может привести к смещению свободного десневого края, что увеличивает ве­роятность появления рецессии. Та­ким образом, адекватна та ширина зоны кератинизированной прикреп­ленной десны, которая необходима для поддержания десневого края в стабильном положении и здоровом состоянии.

4. Прикрепленная десна. Часть десны, рас­положенная апикально от десневой канавки до слизисто-деснево го со­единения. При отсутствии воспале­ния зону прикрепленной десны лег­ко определить, за исключением обла­сти твердого неба, где нет четкого разграничения между прикрепленной

Рис.

десной и слизистой. Прикрепленная деспа обычно прикрыта кератинизи­рованным или нара-кератлинзиро­ванным эпителием. который образу­ет выросты в толщу соединительной ткани. Здесь отсутствует подслизис­тый слой, а прикрепленная десна плотно связана с прилегающим зу­бом и костью. Эта част ь десны про­тивостоит нагрузкам при жевании, чистке зубной щеткой и другим функциональным нагрузкам.

5. Слизисто десневж тоедннрьир. Фестон­чатая линия, которая отделяет кера­тинизированную десну от альвеоляр­ной слизистой (рис. I -1 >.

6. Межзубная канавка. Вертикальная ка­навка, параллельная длинным осям прилегающих зубов и расположен­ная в межзубном участке прикреп­ленной десны.

7. Межзубный сосочек. Часть десны, кото­рая заполняет межзубное (ингепрок- симальпое) пространство между при­летающими зубами. Межзубный со­сочек имеет седловидную форму с возвышениями с язычной (небной) и вестибулярной сторон. Такое сед­ловидное плавление называют «пере­валом» (рис. 1-3).

8. Десневая борозда. Образованное зубом и свободной лесной пространство,

в основании которого находится прикрепленный эпителий.

Эпителий

Десневой эпителий представлен много­слойным чешуйчатым эпителием. Эпи­телий является пара-кератинизирован­ным или кератинизированным, кроме части, выстилающей десневую борозду изнутри.

Lamina Propria

(собственная пластина)

Соединительнотканный компонент десны. Так же как и другие ткани орга­низма, lamina propria состоит из клеток (фибробластов, мезенхимальных кле­ток, стволовых клеток и макрофагов), формирующих элементов (коллагено­вых волокон), межклеточного вещества (полисахаридно-белкового комплекса) и нервно-сосудистой сети. Сначала коллагеновые соединительнотканные волокна образуют грубые пучки, кото­рые затем группируются в зависимости от положения и направления.

Аппарат десневых

волокон

1. Десневая группа. Такие волокна идут от цемента в виде трех подгрупп (а, b и е) и формируют основную массу lam­ina propria (собственной пластины) с вестибулярной и язычной сторон (рис. I-4).

2. Циркулярная группа. Эта групгга воло­кон окружает зубы. Волокна идут от края десны до альвеолярного гребня (рис. 1-5).

3. Чрезперегородочная (транссептальная) груп­па. Эти волокна проходят в межзуб­ных участках от цемента одного зуба к цементу соседнего зуба. Некоторые

ДЕСНЕВАЯ ГРУППА

ангоры считают лгу группу волокон основными волокнами пародонгаль- ной связки, а не частью аппарата десневых подокон (рис. I -6). Основ­ной функцией аппарата десневых волокон является удержание свобод­ной десны и соединительного эпите­лия в непосредственной близости от зуба.

Альвеолярная слизистая

Эпителий альвеолярной слизистой гонкий и некератинизированный и не образует выросты в толщу соедини­тельной ткани. Соединительная ткань состоит из гонкой основной пластины и васкуляризованного подслизистого слоя. Основными в соединительной ткани являются эластичные волокна. Поэтому в отличие от прикрепленной десны альвеолярная слизистая слабо связана с подлежащей надкостницей альвеолярного отростка. Слизисто­десневое соединение разделяет десну и альвеолярную слизистую. На вестибу­лярной стороне верхней и нижней челюсти альвеолярная слизистая пере­ходит в свод преддверия. С язычной стороны нижней челюсти ситуация

ТРАНССЕПТАЛЬНАЯ ГРУППА

схожая, в отличие от небной стороны верхней челюсти. На верхней челюс­ти десна плавно переходит и слизис­тую неба, которая представляет собой плотную ткань, прочно прикреплен­ную к подлежащей надкостнице.

Клинически здоровая десна

При оценке состояния десны некото­рые признаки могут иметь большое значение. Понимание того, что назы­вается клинически здоровой десной, помогает выявить патологию при про­ведении клинического обследования. Для описания состояния десны наибо­лее часто оценивают следующие харак­теристики:

1. Цвет. Нормальная десна имеет цвет розового коралла, олнако у разных людей оттенки могут в значительной степени варьироваться. Наличие ме­лан ин-содержащих клеток (мелано- цитов) нормально для представите­лей африканской и азиатской расы.

2. Размер. Увеличение размеров десны является симптомом заболеваний пародонта.

3. Контур. Признак, который прежде всего подразумевает наличие фес­тончатое™ десны.

4. Консистенция. Десна должна быть плотной, упругой и плотно связан­ной с подлежащей костью.

5. Поверхность. Для кератинизированной прикрепленной десны характерно наличие поверхности в виде апель­синовой корочки. Потеря ее может быть симптомом заболевания паро­донта. Вид апельсиновой корочки возникает в результате проекции со­сочкового слоя основной пластины, который приподнимает эпителий в виде округлых бугорков, что изме­няет поверхность эпителия.

6. Кровоточивость при пальпации или аккурат­ном зондировании. Клинически здоро­вая десна не должна кровоточить при аккуратном введении пародонтоло- гического зонда в бороздку или паль­пации. Десневая бороздка выстлана некератинизированным многослой­ным чешуйчатым эпителием. Дно бороздки сформировано корональ- ной частью прикрепленного эпите­лия (рис, 1-7). Эпителий бороздки представляет собой полупроницае­мую мембрану, через которую в десну могут проникать бактерии и продукты их жизнедеятельности. Через бо* роздку просачивается десневая жид­кость.

ЗУБО-ДЕСНЕВОЕ СОЕДИНЕНИЕ

Прикрепленный

эпителий

Этим термином обозначают полоску некератинизированных базальных кле­ток и слоев остео подобных клеток в ви­де «воротника».

Прикрепление эпителия бороздки к зубу аналогично эпителиально-со­единительнотканному прикрепле­нию кожи или других поверхност­ных тканей организма. Базальная мем­брана (основная пластина) состоит из двух слоев: плотная пластина (приле­тает к поверхности зуба) и блестящая пластина (lamina lucida), к которой прикрепляются гемилссмосомы. Важ­ную роль в прикреплении эпителия к эмали и цементу играет юз ей кое по­крытие, состоящее из пролина и (или) гидрокеилролина, атакже мукополиса- харида. Пролин, гидрокси и рол ин и му- кополисахариды секретируются эпите­лиальными клетками.

Зубо-десневое

соединение

Аппарат десневых волокон выполняет важную функцию, прижимая десну и эпителиальное прикрепление к поверх­ности зуба. Прикрепленный эпителий и десневые волокна выполняют роль единого функционального комплекса, который называют зубо-десневым со­единением.

Кровеносные

и лимфатические сосуды и нервы десны

Ткани десны имеют богатое кровоснаб­жение, осуществляемое из сплетений альвеол, капилляров и малых вен, кото­рые идут из эпителия бороздки к внеш­ней поверхности десны. Кровоснабже­ние десны в основном происходит

за счет наднадкостничных ветвей внут­ренних верхнечелюстных артерий. Кровеносные сосуды альвеолярной ко­сти и пародонтальной связки перепле­таются с наднадкостничными сосудами и образуют десневые сосудистые спле­тения (рис.

Отток лимфы в десне начинается на уровне соединительной ткани с форми­рованием сети, которая располагается кнаружи от надкостницы альвеолярно­го отростка. Лимфатические сосуды впадают в региональные лимфатичес­кие узлы, в частности, в узлы подверх­нечелюстной группы. Кроме того, лим­фатические сосуды ПОЛ дни гелием переходят в толщу пародонтальной связки, где объединяются е кровенос­ными сосудами. Иннервация десны осуществляется губным, щечным и небным нервами и нервными волокна­ми, выходящими из паролопталвной связки.

Аппарат

прикрепления

Аппарат прикрепления состоит из аль­веолярной кости, пародонтальной связки и цемента. Корень прикреплен к кости с помощью большого количест­ва коллагеновых волокон (основные волокна), которые врастают в цемент и кость (рис. 1-9). Эти вросшие волокна называют в зависимости от локализа­ции и направления прикрепления (волокна альвеолярного гребеня, гори­зонтальные, косые и апикальные). У многокорневых зубов имеются меж­корневые волокна.

ПАРОДОНТАЛЬНАЯ СВЯЗКА

Пародонтальная связка представлена коллагеновыми соединительнотканны­ми волокнами, окружающими корень

ВЕСТИБУЛЯРНАЯ СТОРОНА

МЕЖЗУБНЫЙ УЧАСТОК

ГРУППЫ основных волокон

Рис. 1-9

зуба и прикрепленными к альвеолярно­му отростку. В пародонтальной связке присутствует относительно небольшое количество эластических волокон. Не­которая эластичность является резуль­татом веерообразной конфигурации основных волокон, которая способст­вует незначительной подвижности зуба под действием нагрузки.

Функции

Функции лародонтальной связки:

1. Поддержание биологической актив­ности цемента и кости.

2. Доставка питательных веществ и удаление продуктов жизнедеятель­ности с помощью кровеносных И лимфатических сосудов.

3. Поддержание зуба в физиологичном соотношении с твердыми и мягкими тканями.

4. Передача тактильной и болевой чув­ствительности по пути тройничного нерва. Чувство локализации обеспе­чивается проприоцептивными нерв­ными окончаниями.

Ширина

Ширина пространства пародонтальной связки варьирует в зависимости от воз­раста пациента, локализации зуба и степени оказываемой па зуб нагрузки. В результате физиолог ического смеще­ния зубов медиально с медиальной сто­роны пространство уже, чем с дисталь­ной. Зуб, на который не оказывается нагрузка, имеет тонкую ііародонталь- ную связку с потерей ориентации ос­новных волокон. Нормально функцио­нирующий зуб имеет более толстую па- родонтальную связку и нормальную конфигурацию основных волокон. У зу­ба с функциональной окклюзией шири­на пространства пародонтальной связки составляет приблизительно 0,25±0, К) мм. У зубов, на которые ока­зывается нагрузка, превышающая функциональную, пространство паро­донтальной связки значительно шире.

Кровоснабжение

пародонтальной связки

Осуществляется из трех источников:

]. Кровеносные сосуды, проникающие в пародонзальную связку в апикаль­ной час™.

2. Артерии альвеолярной кости (меж­зубные), которые проникают в паро- донтальную связку из межзубных участков косій альвеолярного отро­стка.

3. Анастомозирующие сосуды десны.

Нервы

Иннервация осуществляется миелино­выми и безмиелиновыми волокнами. Форма окончаний нервных волокон варьирует от расширенных в виде вере­тена (или булавы) до свободных кон­цов. Нервные ветви следуют ходу кро­веносных сосудов. Основная функция нервных волокон заключается в пере­даче проприоцептивной чувствитель­ности посредством тройничного нер­ва, что обеспечивает чувство локализа­ции зуба.

ЦЕМЕНТ

Цемент представляет собой кальцифи­цированную сі рукіуру, которая закрыва­ет анатомические корни зубов. Цемент состоит из кальцифицированной матри­цы, содержащей коллагеновые волокна. Неорганический компонент цемента со­ставляет приблизительно 45-50%.

Цемент

и цементоид

Сразу после образования цемент еще не кальцифицирован и называется це- ментоидом. По мере формирования новых слоев происходит кальцифика­ция предварительно сформированной матрицы с образованием зрелого це­мента. Микросконичееки цемент мож­но разделить на два типа: клеточный и неклеточный, однако е функциональ­ной точки зрения это не имеет значе­ния. Клеточный цемент еодержит ла­куны, в которых находятся клетки це- ментоциты. Клетки объединены друг с другом системой канальцев. Распре­деление клеточною и неклеточного цемента на поверхности корней варьи­руется. Обычно цемент, прикрываю­щий корональную часть корня, явля­ется нсклеточпым, а цемент в апикаль­ной части корня - клеточным. Кроме тою, клеточный цемент превалирует в области фуркаций и верхушек кор­ней. В период заживления формирует­ся именно цемент кле точною типа.

Функции

Цемент выполняет следующие функ­ции:

1. Связывание зуба с костной лункой посредством основных волокон па- родонтальной связки.

2. Компенсация потери структур зуба в результате изнашивания посредст­вом непрерывного роста.

3. Обеспечение физиологичного пере­мещения зубов медиально.

4. Обеспечение постоянного обнов­ления волокон пародонтальной связки.

Образование цемента происходит в течение всей жизни зуба. Наличие цементоида считается препятствием для апикальной миграции прикреплен­ного эпителия и резорбции поверхнос­ти корня.

Цементо-эмалевое

соединение

Отношение цемента к эмали в области цементо-эмалевого соединения имеет клиническое значение. Существуют три типа такого соотношения (рис. I- 10). У 60-65% пациентов цемент на­кладывается поверх эмали, у 30% па­циентов эмаль и цемент соединяются стык в стык. Однако у 5-10% пациен­тов эмаль и цемент не соприкасаются, таким образом, дентин остается от­крытым. При возникновении рецес­сии у пациентов с обнаженным денти­ном может появиться выраженная температурная и тактильная гиперчув­ствительность. Кроме того, при нали­чии подобных дефектов создаются ус­ловия для аккумуляции налета и обра­зования камня. Несмотря на хорошую визуализацию, образующийся в таких участках камень крайне тяжело уда­лить.

Пришеечная проекция эмали

В области бифуркации проекция эмали от цементо-эмалевого соединения

Рис. 1-10

ПРОЕКЦИИ ЭМАЛИ

может происходить на различном уров­не (степени 1, 2 и 3) (рис. 1-11), Значе­ние проекции эмали в распростране­нии пародонтита недостаточно ясно. Пришеечная проекция эмали закрыта прикрепленным эпителием, вто время как цемент накрыт соединительноткан­ными волокнами. Эпителиальное при­крепление менее прочно, чем соедини­тельнотканное, и может послужить причиной раннего вовлечения бифур­кации в патологический процесс.

Небно- десневая канавка

Еще одним признаком, который часто ассоциируется со значительной дест­рукцией паролонга, является небно­десневая канавка (рис. 1-12). Такую ка­навку чаще обнаруживают в области центральных и латеральных резцов верхней челюсти. Причем канавка час­то продолжается от шейки зуба до вер­хушки корня. Наличие небно-десневой канавки представляет собой трудно ре­шаемую проблему с точки зрения осу­ществления гиг иены как для пациента, так и для стоматолога.

Рис. 1-12

АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ОТРОСТОК

Альвеолярным отростком называют часть верхней или нижней челюсти, формирующую поддержку зубам в виде лунок (альвеол).

Отделы

С функциональной точки зрения альве­олярный отросток можно разделить на две части:

1. Собственно альвеолярная кость. Тонкий слой кости, который окружает корни и является местом прикрепления паро- донтальной связки. Такую кость назы­вают также твердая пластина (lamina dura) или решетчатая пластина.

2. Поддерживающая альвеолярная кость. Часть альвеолярного отростка, ок­ружающая собственно альвеоляр­ную кость и обеспечивающая под­держку лунки. Поддерживающая

альвеолярная кость состоит из:

a. Компактной, или кортикальной, кости, располагающейся с вести­булярной и оральной стороны альвеолярного отростка.

b. Губчатой кости, расположенной между собственно альвеолярной костью и кортикальной костью. Губчатая кость содержит костный мозг, который у взрослых чаше представлен желтым (или жиро­вым) типом. Участки красного костного мозга иногда могут быть обнаружены в области бугров верхней челюсти, а также в облас­ти моляров и премоляров нижней челюсти.

Кровоснабжение

Кровоснабжение кости осуществляется из артерий альвеолярного отростка, со­судов, проходящих через кортикальную

пластину (рис, 1-8). В случаях, когда кортикальная кость и собственно альве­олярная кость срастаются друг с другом (например, с вестибулярной стороны фронтальных зубов), кровоснабжение осуществляется в основном со стороны наднадкостничных сосудов.

Костные ветви

Собственно альвеолярная кость часто содержит «ветви» кальцифицирован­ных коллагеновых волокон со стороны пародонтальной связки (волокна Шар­пея (Sharpey)). Такую кость называют костными ветвями. Подобные ветви не являются специфичными только для лунок зубов. Костные ветви встречают­ся и в других участках тела, где присут­ствуют сухожилия, связки или мышеч­ные прикрепления к кости.

Контур

Контур альвеолярного отростка зави­сит от степени выступания корней и положения зубов. Высота и толщина вестибулярной и оральной пластин за­висят от позиции зубов, формы и раз­меров корней, а также от окклюзион­ной нагрузки. Выступающие зубы и зу­бы, наклонившиеся в вестибулярном направлении, часто приводят к образо­ванию щелевидных или окончатых де­фектов альвеолярной кости.

При наличии экструзии, интрузии или наклона зубов гребень в межзубных участках скошен (рис. 1-13). Исследо­вания показали, что в здоровом состоя­нии расстояние между альвеолярным гребнем и цементе-эмалевым соедине­нием остается неизменным. Например, при прорастании зубов формирование кости происходит на уровне альвеоляр­ного гребня, и расстояние между греб­нем и цементо-эмалевым соединени­ем сохраняется. Эта характеристика является важным фактором рентгено­логической интерпретации костных дефектов.

При наличии широкого и пологого (в вестибулярно-оральном направле­нии) контура цементо-эмалевого со­единения (в области моляров и некото­рых премоляров) контур альвеолярного отростка в том же направлении тоже будет широким и полог им (рис. 1-14). И наоборот, во фронтальном отделе контуры кости узкие и заостренные в соответствии с конфигурацией це­менто-эмалевого соединения. В лите­ратуре есть сообщения о том, что край альвеолярной кости в области шейки

Рис 1-14

часто утолщается в отпет па увеличение функциональных требований. Такой эффект называют компенсаторным формированием костной «губы» или нароста.

Лабильность

Альвеолярная кость является наименее стабильной из тканей паролопта и ис­ключительно чутко реагирует па внут­ренние и наружные раздражители. Контур и внутренняя структура альвео­лярной кости зависят от нагрузки и раз­дражителей, оказываемых на кость. На­пример, в результате гипофункции кость резорбируется, и уменьшается ее плотность, снижается количество тон- кихтрабекул, и повышается количество более крупных костномозговых прост­ранств. Такое состояние иногда называют гипофункциопальной атро­фией. И наоборот, при гиперфункции костные трабекулы ориентированы в направлении действия компрессион­ной и растягивающей нагрузки, плот­ность кости увеличивается. При ослаб­лении альвеолярной поддержки в ре­зультате заболевания иародонта про­исходит формирование кости в цент­ральном и периферическом направле­нии в попытке поддержать зуб при про­тивостоянии окклюзионной нагрузке (формирование костных выступов). Когда аппарат прикрепления больше не в состоянии противостоять окклю­зионной нагрузке, образуется травма, которую называют окклюзионной.

Щелевидный и окончатый дефекты

Два типа дефектов кортикальной пла­стины альвеолярного отростка, щеле- вилный и окончатый, имеют клиниче­ское и терапевтическое значение. Щелевидным называют дефект корти­кальной пластины, который характе­ризуется обнажением поверхности корня на протяжении. Окончатый — это округлый (в виде окна) дефект кор­тикальной пластины, который приво­дит к ограниченному костью обнаже­нию вестибулярной или оральной по­верхности корня (рис. 1-15).

С вестибулярной стороны корней фронтальных зубов или зубов с мас­сивными корнями находится тонкий слой кортикальной кости. В подобных случаях внутрикостное кровоснабже­ние вестибулярных участков кости ми­нимально или вообще отсутствует; кро­воснабжение их в основном осуществ­ляется за счет сосудов надкостницы.

Формирование слизисто-надкостнич- ного лоскута и повреждение сосудов надкостницы может принести к поте­ре кортикальной пластины, образова­нию щелевидного дефекта или окон- чатого дефекта, который, в конечном итоге, переходит в щелевидный. При опасности формирования или обнару­жения подобных дефектов необходимо предпринимать все усилия для сохра­нения соединительнотканного слоя в проекции корней. Целесообразно формировать слизистый (расщеплен­ный) лоскут, что позволяет сохранить кровоснабжение со стороны надкост­ницы.

Аналоги ч ная пробле ма возникает при проведении реконтурировки кости в проекции корней. Необходимо избе­гать удаления кости в проекции корней особенно в области корональной трети. После завершения костного хирургиче­ского вмешательства резорбция кости продолжается в период заживления и может привести к образованию значи­тельных щелевидных дефектов.