Типы боли

Основная идея идентификации типов боли заключается в том, чтобы затем определить возможные патофизиологические механизмы (рис.

Рисунок 2. Патофизиологические механизмы боли

Ноцицептивной называют боль, возникающую в ответ на раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов) тепловыми, ХОЛОДОВЫМИ, механическими, химическими стимулами или воспалением (рис. 3).

Рисунок 3. Ноцицептивная боль

B большинстве случаев ноцицептивная боль является адаптивной защитной реакцией - она способствует выживанию особи. При состоявшемся повреждении тканей возникает воспалительная реакция, одним из следствий которой является воспалительная боль. Макрофаги, тучные клетки и нейтрофилы выделяют многочисленные медиаторы воспаления. Te воздействуют на ноцицепторы и повышают их чувствительность. Ha этом фоне даже небольшое механическое, температурное или химическое раздражение воспринимается как болевой сигнал. Цель воспалительной боли - не допустить дополнительной травмати- зации тканей и таким образом обеспечить оптимальные условия для их заживления. Однако в случаях патологического воспаления (например, при ревматоидном артрите) адаптивное значение боли утрачивается. Хотя воспалительная боль является вариантом ноцицептивного типа боли, некоторые авторы выделяют ее как самостоятельную форму. Ha наш взгляд, удобнее рассматривать ее как вариант ноцицеп- тивной боли, т.к. и при механическом, термическом или химическом воздействии на ноцицепторы есть те или иные элементы воспаления.

Нейропатическая боль возникает при повреждении или органическом заболевании периферических либо центральных звеньев соматосенсорной нервной системы: при травме нерва, диабетической полинейропатии, потгерпетической невралгии, травме спинного мозга, последствиях инсульта, рассеянном склерозе и др.

Еще один вид патологической боли - боль дисфункциональная, возникающая при отсутствии активации ноцицепторов и видимого органического повреждения, в том числе со стороны нервной системы. Суть патогенеза заключается в том, что эта боль обусловлена изменением функционального состояния в первую очередь церебральных систем, участвующих в контроле боли. Эти нарушения в литературе принято называть «нарушением обработки сенсорной информации» или «синдромом центрального усиления боли».

Главное отличие дисфункционального типа боли от ноцицептивной и нейропатической заключается в том, что при традиционном обследовании не удается выявить причину боли или органические заболевания, которые могли бы объяснить происхождение боли. Основными факторами, способствующими развитию этого типа боли, являются не органические заболевания или повреждения, а психологические, социальные факторы и эмоциональный стресс. Именно они играют ключевую роль в нарушении адекватной работы нисходящих норадренергической и ce- ротонинергической систем. B конечном итоге это приводит к тому, что обычные неболевые стимулы начинают восприниматься как болевые. K типичным примерам такой боли относятся фибромиалгия, головная боль напряжения и психогенная боль (соматоформные расстройства) (рис. 5).

B патогенезе этих заболеваний именно психосоциальные факторы являются главными. Наряду с этим следует отметить, что функциональные изменения в работе церебральных антиноцицептивных систем Сдисфункциональный компонент) развиваются при синдроме раздраженного кишечника, интерстициальном цистите, вульво- динии, хронической тазовой боли. Это имеет чрезвычайно важное значения для понимания этой патологии и проведения терапии, направленной на различные звенья патогенеза: как на периферические, так и на центральные.

Рисунок 5. Дисфункциональная боль

Следует заметить, что сам термин «дисфункциональная боль» является довольно спорным, поскольку по мере совершенствования методов исследования нервной системы граница между «функциональным» и «органическим» становится все призрачнее. Как и любой патологический процесс в организме, дисфункциональная боль имеет биологическую основу Сдизрегуляция нейромедиаторных систем, изменения синаптической передачи и др.). Однако делать упор в объяснении ее механизмов и лечении на биологические факторы будет крайне неэффективным. При дисфункциональной боли решающее значение имеют психосоциальные факторы, о которых пойдет речь в последующих главах.