ГЛАВА VIl ТИПЫ ЭПИДЕМИЙ И СЕЗОННОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ

И. И. Рогозин и Б. Л. LUypa-Bypa

Типы эпидемий. В зависимости от путей распространения и механизма передачи развитие и течение эпидемий принимают различный характер. Эпидемии могут быть контактно-бытовыми, воздушно-капельными, воздушно-пылевыми, водными, пищевыми, трансмиссивными и др.

Контактно-бытовые эпидемии. Этот тип эпидемий является одним из наиболее распространенных при многих группах заболе­ваний, но чаще всего он встречается при кишечных (дизентерия и др.) заболеваниях. При оценке этих эпидемий Следует учитывать длительные споры, которые имели место по поводу воможности контактных заражений.

Длительное время существовало мнение, что многие эпидемические заболевания могут передаваться непосредственно от больных людей здо­ровым. Но как оказалось в последующем, только некоторые заболевания (венерические) распространяются прямым контактом от больных к здоро­вым. В редких случаях такой путь может иметь место при тесном контакте людей, обслуживающих больных или обрабатывающих сырье от больных животных.

В большинстве случаев при эпидемических заболеваних передача заразного начала от больных здоровым лицам происходит не путем прямого контакта, а через различные объекты внешней среды, зараженные выделе­ниями больных. Поскольку такими объектами чаще являются предметы бытовой обстановки, подобные эпидемии было предложено называть кон- -актно-бытовыми (Л.

Из данных, представленных на рис. 24, видно, что такие эпидемии могут продолжаться длительное время и быть достаточно интенсивными. В литера­туре приведены данные о дрезденской эпидемии брюшного тифа в 1945 г., расцениваемой как контактно-бытовой и давшей 1380 случаев заболеваний.

Этот тип эпидемий приобретает особенно большое значение в усло­виях плотного размещения людей (М. Д. Сыромятникова, 1953) и недоста­точности санитарно-гигиенических навыков [Харди и Уатт (Hardy и Watt, 1948)1. Контактно-бытовые эпидемии кишечных заболеваний нередко про­текают с наличием трудно обнаруживаемых стертых форм (например, энте­роколиты при эпидемии дизентерии), что значительно затрудняет установ-

Рис. 24.Тип контактно-бытовой эпидемии. Контактно-бытовая эпи­демия брюшного тифа в Харькове в 1928 г. (по Г. Ф. Вогралику).

ление эпидемических связей между отдельными заболеваниями. Это необ­ходимо учитывать при определении характера контактно-бытовых забо­леваний.

Воздушно-капельные и воздушно-пылевые эпи­демии. Такие эпидемии присущи прежде всего группе воздушно-капель­ных (дыхательных путей) заболеваний. Вместе с тем заболевания других групп могут также изредка распространяться этим путем. В этих случаях значительно затрудняется выяснение истинного характера заболеваний.

Рассеиванию возбудителей воздушно-капельным путем способствует то обстоятельство, что при большинстве воздушно-капельных заболеваний отмечается воспаление слизистой дыхательных путей. Это приводит к появ­лению кашля и насморка у больных с выделением в окружающую среду капелек слизи, содержащих возбудителей, и к массивному обсеменению окружающей среды.

Наибольшее количество микробов (от 4500 до 15 000) выделяется при чиханье [Дэгид (Duguid, 1946)]. При кашлевом толчке образуется большое количество капе­лек, содержащих бактерий. Во много раз меньше возникает капелек при разгово­ре. При чиханье разбрызгивается преимущественно слюна из передней части полости рта, отделяемое слизистой щек и губ и только небольшое число капелек образуется в полости носа. При кашле распыляется отделяемое глотки, отчасти секрет полости носа.

Несмотря на относительно небольшую стойкость возбудителей большинства воздушно-капельных заболеваний (грипп, корь), они имеют возможность сохраняться определенное время в воздухе. Дальность рассеивания и судьба образовавшихся капе­лек зависят от их величины. Наиболее крупные капли (100—2000 μ) разлетают за счет полученной кинетической энергии на 2—3 м, но быстро оседают. Капли сред­него и мелкого размера разлетаются на расстояние до 1 м и оседают медленнее. Наибо­лее мелкие частицы бактериального аэрозоля часами находятся во взвешенном состоянии за счет имеющихся постоянно в помещениях токов воздуха (табл. 6).

Таблица 6

Скорость оседания частиц аэрозоля

Бактериальный аэрозоль в капельной фазе обладает наиболее высо­кой биологической активностью, поэтому наибольшая возможность зараже- жения возникает при нахождении в непосредственной близости от боль­ного человека.

Массивное обсеменение окружающей воздушной среды при воздушно­капельных заболеваниях приводит к тому, что передача осуществляется очень быстро. Скорость распространения заболевания увеличивается еще за счет короткого инкубационного периода при некоторых из них (грипп) и большой восприимчивости людей, не имеющих соответствующего имму­нитета.

Капельно-воздушные инфекции по быстроте распространения можно разделить на две группы. К первой группе относятся такие инфекции, как корь и грипп, в течение короткого времени охватывающие всех восприим­чивых членов коллектива, к другой — коклюш, эпидемический паротит, распространяющиеся более медленно. При возникновении эпидемии корн и коклюша в одном и том же коллективе эта разница выглядит очень демон­стративно (рис. 25).

Из 21 восприимчивого ребенка в одной из групп детских яслей заболело корью 20, причем 19 детей заразились почти одновременно от первого случая. Растянутость всей вспышки на 27 дней объясняется за счет удлинения инкубационного периода при случаях митигированной кори. Вспышка паротита поразила 18 из 20 восприим­чивых детей, но растянулась почти на 2 месяца, при этом каждый больной заражал не более 1—2 здоровых детей.

Различия в скорости распространения этих групп инфекций можно объяснить особенностями образования и рассеивания больными бактериаль­ных аэрозолей. При коре и гриппе во время кашля и чихания слизистый жидкий секрет достигает высокой степени дисперсности и длительно удер­живается в воздухе. При коклюше выделяется вязкий секрет, капли при этом образуются крупные, быстро оседающие (Т. Ю. Каспарова, 1957).

Значение величины частиц аэрозоля для реализации механизма воздушно­капельного заражения установлено экспериментально (рис. 26). Частицы диаметром 10 μ а выше почти целиком задерживаются в верхних дыхательных путях и в легкие не про- -икают, частицы диаметром 5μ задерживаются в 80%. При диаметре частиц 1—2μ цержки их в верхних дыхательных путях практически не происходит и они прони­кают в легкие.

ва увеличивается, поскольку ниже этого уровня возрастают силы преципитации, обу­словленные диффузией, в отличие от гравитационного оседания, которое снижается по мере уменьшения величины частиц [Хетч (Hatch, 1961)].

Рис. 25. Быстрота развития вспышек кори и коклюша в детском коллективе. Динамика заболеваемости корью и коклюшем в восьмой группе яслей. Заболеваемость по дням с 5/VI по 26/VII 1955 г.

Приведенные данные соответствуют заражений

животных. Показано, что с

Рис. 26. Суммарное и региональное оседание вдыхаемых частиц в зависимости от их аэроди­намической величины.

результатам экспериментальных уменьшением величины частицы аэрозоля значение CtD₅₀и ID₅₀ для ряда патогенных микро­бов (В. aπthracis, В. tularense, С. burπeti и др.) снижается. При диаметре частиц аэро­золя туляремийного микроба 1 μ CtD₅₀для обезьян резус составляет 17 клеток, а при диаметре 7 и 22 μ соответ­ственно 240 и 3000 клеток (Гудлоу, Леонард (Goodlow, Leonard, 1961)1.

Заболевания,распростра­няющиеся воздушно-капель­ным путем, характеризуются весьма быстрым подъемом и таким же быстрым снижением (рис. 27). Движение заболева­ний настолько характерно, тип эпидемии.

что оно позволяет безошибочно определить пространения воздушно-капельных заболеваний тем больше, чем выше плотность населения в населенных пунктах и плотность размещения людей в жилых и производственных помещениях. Быстрота распространения

эпидемий между населенными пунктами и странами соответствует скорости современных средств сообщения. При пандемии гриппа 1957 г. заболева­ния распространились по всему миру в течение 6—7 месяцев (О. В. Ба­рони, 1962).

Быстрое снижение заболеваний при воздушно-капельных эпидемиях связывают с исчерпанием восприимчивых лиц в коллективах, где появились такие заболевания. Так, при заносе гриппа или кори в изолированные

местности, например на острова, где давно их не было, наблюдается быстрый охват заболева­ниями поголовно всего населения и такое же быстрое окончание заболеваний. Возникающая в результате перенесенных заболеваний имун- ная прослойка не только приводит к угасанию эпидемии, но и делает невозможным ее повторе­ние в ближайшее время.

Воздушно-пылевые эпидемии возникают при вдыхании инфицированной пыли или высохших капель бактериального аэрозоля.

Крупные капли бактериального аэрозоля, образо­вавшиеся при чихании и кашле, оседают, смешиваясь с пылью. Мелкие капли бактериального аэрозоля вы­сыхают, еще находясь в воздухе, н переходят в ка­пельно-ядерную фазу [Уэллс (Wellsi, 1934)], иначе в фазу высохших бактериальных капель. Они также постепенно осаждаются и соединяются с пылью. Вы­сохшие остатки капель могут вновь поступать в воз­дух в виде бактериальной пыли (ресуспензия), напри­мер при уборке помещения. Схема образования капель­ной и пылевой фазы представлена на рис. 28.

Воздушно-пылевой механизм заражения оз душно-пылевым путем могут распространяться возбудители некоторых других инфекций, ример зоонозных.

обладающие высокой устойчивостью к высыханию, на-

По этому типу распространяются, например, обмолотные вспышки туляремии Умолотные вспышки возникают внезапно при запоздалом обмолоте зерновых культур, с-явленных в скирдах до зимы, и так же быстро прекращаются после окончания работ. Чзссовое заражение людей происходит при вдыхании воздуха, наполненного пылью, _;13ЯЗНЄННОЙ высохшими фекалиями и частицами высохших раздробленных трупов ^τ ызунов. В одной из вспышек из 31 человека, участвовавшего в обмолоте, заболе- -. 16. Все они были из одного колхоза и из одной бригады и принимали участие в обмо- ■;ге одной и той же зараженной скирды и заболели почти одновременно. У 15 из них — . яремия протекала с преимущественным поражением легких (Г. П. Углова I960).

При определенных условиях воздушно-пылевой путь передачи может стать исключительно опасным, о чем свидетельствует ряд лабораторных и производственных вспышек.

Лабораторная вспышка геморрагической лихорадки, описанная С. М. Кулаги­ным (1962), имела несомненно воздушно-пылевой характер. Источником инфекции послужили больные грызуны, содержавшиеся в одной из комнат большого отдела института. Из ИЗ заболевших только 5 имели непосредственный контакт с больными животными. Преобладающее большинство заболевших даже не входило в комнаты, где были грызуны. Характерно, что контактных заражений при этой вспышке не было. Анализ вспышки показал, что вирус геморрагической лихорадки при высыхании не погибает, сохраняет высокую инфекциозность и может распространяться пыле­вым путем.

Почвенные эпидемии. Пылевые эпидемии близко примыкают к заболеваниям, которые непосредственно связаны с почвой. Правда, этот

Рис. 28. Схема образования капельной и пылевой фазы (по И. И. Елкину на основании данных В. В. Вл адов ца).

путь получил наименее полное освещение в литературе. Как известно, загрязнение почвы, в том числе и патогенными микробами, происходит весьма интенсивно. Хотя в почве имеются многочисленные микробы — антагонисты патогенных возбудителей, тем не менее последние могут сохра­няться в почве в различных условиях длительное время (особенно при низ­ких температурах). Однако заражение людей от почвы происходит относи­тельно редко. Наибольшее значение имеет почва как фактор распростра­нения возбудителей при раневых инфекциях (столбняк, газовая инфекция) у людей и при сибирской язве у животных. Это связано с тем, что споры этих возбудителей могут длительное время сохраняться в почве. Отдельные участки почвы могут быть особенно интенсивно заражены и тогда они ста­новятся постоянными факторами заражения (проклятые поля во Франции в отношении сибирской язвы).

Что касается других эпидемических заболеваний, то при них роль почвы более ограничена.

Допте (Dopter) привел случай заражения кавалеристов брюшным тифом через пыль на высохших полях орошения. Правда, отдельные авторы сомневаются в точности установления причины заражения людей в этом случае. Они считают, что заражение могло произойти в результате использования для питья зараженной воды.

Независимо от этих споров следует считать, что почва должна всегда учитываться как важный фактор при установлении типа отдельных эпи­демий.

Водные эпидемии. Водные эпидемии наиболее часто встреча­ются при антропонозных кишечных инфекциях (брюшной тиф и др.). Вместе ■с тем через воду как фактор передачи могут распространяться возбудители многих других заразных заболеваний (например, туляремия и т. п.). Раз­личают несколько типов водных эпидемий: а) водопроводные, б) колодез­ные, в) связанные с водопользованием из открытых водоемов, г) связанные с взятием воды из мелких искусственных загрязненных водохранилищ.

Водопроводные эпидемии в зависимости от механизма заражения воды в свою очередь делятся на: а) возникающие при водопользовании из водопроводов, подающих воду без очистки из благополучных в санитарно-гигиеническом отношении водоемов, например многоводных рек, при случайном (временном) фекальном загрязнении послед­них, обычно за счет спуска необезвреженных сточных вод выше места забора питьевой воды; б) эпидемии в результате вынужденного пользования водой из водопроводов, предназначенных для технических целей, забирающих воду без очистки из водоемов, систематически загрязняемых сточными водами; в) эпидемии при загрязнении сточ­ными водами хозяйственно-питьевых водопроводов (подземных источников и водо­сборных систем, головных очистных сооружений, распределительной водопроводной сети, отдельных водоразборных колонок и смотровых колодцев).

Массовое фекальное загрязнение водопровода может произойти при аварии расположенной вблизи канализационной сети и проникновении сточных вод в водопровод. Вода в распределительной сети водопровода может загрязняться при попадании сточных вод в смотровые колодцы, колонки и др. при наличии технических неисправностей, приводящих к на­рушению герметичности системы.

Для всех типов водных эпидемий характерен ряд признаков, наиболее полно выраженных при водопроводных эпидемиях. При загрязнении хозяй- твенно-питьевых водопроводов эпидемии возникают, как правило, взры­вообразно на фоне полного благополучия или обычного уровня заболевае­мости данной инфекционной формой. Такой быстрый рост заболеваемости называет на наличие единого источника заражения для всех пострадавших. После прекращения пользования зараженной водой или началом ее обез- •араживания эпидемии также стремительно обрываются (рис. 29). Этот тип водных эпидемий называют острыми эпидемиями.

Несмотря на единовременность заражения, подъем заболеваний может астягиваться на несколько дней за счет различной инкубации у заражен­- х лиц. Вслед за падением основной волны могут возникать последующие -іболевания за счет контактных заражений, так называемый «эпидемиче-