В паллиативной онкологии широко применяются кортикостероиды. Осо­быми показаниями для их использования являются:

1. Сдавление спинного мозга и отдельных нервных стволов.

2. Метастазы в печени.

3. Обструкция верхней полой вены.

4. Карциноматозный лимфангоит.

5. Усиление боли при приеме химиотерапевтических препаратов.

6. Обструкция дыхательных путей.

7. Реактивный отек после лучевой терапии.

8. Боли во время дефекации при опухоли прямой кишки.

Кортикостероиды применяются вместе с другими анальгетиками при по­вышении внутричерепного давления, а также сдавлении спинного мозга и от­дельных нервных стволов. При невропатической боли выявляется ее стреляю­щий характер или она может быть тупой, продолжительной, сопровождаясь жжением. Такая боль локализуется в характерной зоне с измененной чувстви­тельностью. Как правило, она маловосприимчива к опиатам и другим аналь­гетикам.

Следует остановиться на особенностях обезболивания при различных при­чинах возникновения болевого синдрома.

Костная боль возникает при увеличении образования в зоне опухолевого поражения простагландина Е, при вовлечении в процесс высокочувствитель­ного периоста или при переломе кости.

Средством выбора в подобных ситуациях является паллиативная лучевая терапия, которая имеет наименьший объем неблагоприятных побочных эф­фектов. Среди блокаторов синтеза 1 простагландинов избирательно более ак­тивны препараты типа С напроксена (0,5-1,0 г в день), доналгина (0,25-1,09 г в день) или пироксикама (20 мг в день). Опиаты применяются в дозах, зависи­мых от эффекта радиотерапии (возможно уменьшение дозировок). В стацио­нарах и хосписах возможно применение субпериостальных инъекций препа­ратов, используемых для лечения гиперкалшиемии.

При невропатической боли (связанной со сдавленней нервных ство­лов) лечение начинается с применения преднизолона (30 мг в день) или дексаметазона (4 мг) в течение недели, после чего поддерживающая доза снижается наполовину. Анальгетики используются по принципам аналь-гетической лестницы.

Гиперэстезия наблюдается при ретикулезах, мелкоклеточных бронхоген-ных раках и меланомах. Помощь оказывают умелые сестры, с успехом исполь­зующие охлаждающие фены, припудривание. Пациенты должны отказаться от нейлонового белья. Применяются также Н-гнетам и ноблокаторы (квамател 40 мг в день) и р-адреноблокаторы (лропранолол — 10 мг).

Головная боль выявляется при повышении внутричерепного давления, особо — при отеке мозга, но может быть связана и с опухолевой эрозией костной ткани. Средствами специфической терапии являются хирургичес­кие вмешательства, лучевые воздействия и химиотерапия. Дексаметазон при­меняется в целях острого снижения внутричерепного давления (16 мг — в первый день, 12 мг — во второй, 10 мг — в третий и 8 мг — четвертый день). Теоретически опиаты повышают внутричерепное давление, однако на практике нередко наблюдается уменьшение интенсивности головной боли. Поддерживающей терапией служит прием парацетамола с 4-часовыми ин­тервалами,

Неноцицептивная боль (дизэстезия, деафферентация или нейропатичес-кая боль) не всегда одинаково описывается больными, которые отмечают ее неопределенность, вероятно, обусловленную инфильтративным характером опухолевого роста. Ее выделение важно, поскольку при ней недейственными оказываются опиатные анальгетики.

При подобной боли трудно определить наиболее эффективный анальге­тик. «Терапевтическое окно» может быть найдено при медленном увеличении дозы амитриптилина с 10 мг до 50-75 мг на ночь. Описан анальгетический эффект вальпроата натрия (противосудорожный препарат — 200 мг) и клони-дина (клофелина— 0,1-0,4 мг).

Не следует забывать и о том, что определенный вклад в уменьшение боли может быть получен и при достижении неспецифического результата: улучшении аппетита, повышении настроения, уменьшения слабости, сни­жении температуры в условиях применения кортикостероидов или антиде­прессантов.