9.1. КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Вотличие от острой боли, при хронической - человек сталкивается не только со стрессом в результате этой боли, HO и с рядом поведенческих проблем, угрожающих всем аспектам его жизни.

Ряд исследований показал, чтр даже самые мощные лекарственные препараты, самые совершенные хирургические вмешательства и такие новаторские процедуры, как стимуляция спинного мозга и имплантированные системы для введения лекарственного препарата, не гарантируют полного устранения боли и нетрудоспособности. Неудивительно, что длительность боли и ее влияние на трудоспособность отражаются во всех сферах жизни.

Воздействуя только на физические компоненты боли в надежде устранить причину или блокировать проводящие пути, специалисты упускают важные психологические факторы, вносящие свой вклад в хроническое течение заболевания. Поскольку полное излечение зачастую невозможно, наиболее приемлемое лечение должно быть направлено не только на физические аспекты, но и на когнитивные, эмоциональные и поведенческие факторы, связанные с хронической болью.

Одним из эффективных методов психотерапии при лечении пациентов с хронической болью признана когнитивно-поведенческая терапия.Она разработана для того, чтобы помочь пациентам идентифицировать, оценить и скорректировать неадекватные и неблагоприятные представления о самих себе и своих трудностях. Кроме того, пациенты учатся распознавать взаимосвязь между познанием, эмоциями и поведением, а также совокупность последствий всех этих факторов.

Когнитивно-поведенческий подход оптимистичен и разработан для того, чтобы с помощью акцента на эффективности вмешательства и способностях пациентов облегчить большую часть их страданий, даже если они не смогут полностью контролировать свое заболевание и испытывают физические ограничения.

Существует пять основных принципов, которые характеризуют когнитивно-поведенческуюстратегиюлечения (Tiirk&Okifuji, 1999). Первый принцип состоит в том, что все люди скорее активно обрабатывают информацию, чем пассивно реагируют наусловия окружающей среды. Люди пытаются разобраться в стимулах, поступающих из окружающей среды, фильтруя информацию на основании их предшествующего опыта. Реакции людей основаны на оценках и последующих ожиданиях, они лишь частично зависят от реальных последствий их поведения (например, позитивного и негативного подкрепления и наказания). Следовательно, с этой точки зрения, предшествующие последствия также важны для поведения, как и последствия в настоящее время.

Второй принцип когнитивно-поведенческой стратегии СОСТОИТ B том, что мысли человека (оценки, отношение, ожидания) способны вызвать или ослабить эмоции и физиологическую активность - и то, и другоеможет служить стимулом для поведения. Наоборот, эмоции, психология и поведение могут провоцировать или влиять на образ мыслей человека. Следовательно, приоритетность причины зависит от того, с какой стадии цикла начать. При этом рассмотрение протяженного по времени интерактивного процесса иногда представляет больший интерес, чем приоритетность причины.

Третий принцип когнитивно-поведенческой стратегии заключается в том, что поведение в равной мере определяется как окружающей средой, так и индивидуумом.

Четвертый принцип состоит в том, что, если люди усвоили неадек- ватнуюманерумыслить, чувствовать и реагировать, эффективные вмешательства, разработанные для коррекции поведения, должны быть сфокусированы на совокупности всех этих факторов, а не на каком-то одном из них.

Последний принцип когнитивно-поведенческой стратегии заключается в том, что подобно тому, каклюди сами генерируют и поддерживают неадекватные мысли, чувства и поведение, им следует стать активными участниками изменения своего неадекватного способа реагирования. Люди с хронической болью вне зависимости от ее интенсивности хоть и считают себя беспомощными заложниками судьбы, напротив, таковыми не являются. Они могут и должны играть основную роль в собственном обучении и реализации эффективных моделей реагирования на свое окружение и свое положение.

Биомедицинские факторы, которые изначально могли быть причиной боли, с течением времени играют все меньшую роль в потере трудоспособности, хотя вторичные проблемы, связанные с патологией и декомпенсацией нервной_чсистемы, могут усугублять и поддерживать существование проблемЫ. Пассивность ведет к еще большей озабоченности своим организмом и болью, и эти когнитивные изменения повышают вероятность ошибочной интерпретации симптомов, уделению им излишнего внимания и вероятности того, что человек будет считать себя нетрудоспособным. Снижение физической активности, страх получить повторную травму, боль, потеря материальной компенсации и окружение, которое, возможно, невольно закрепляет у пациента роль больного, - все это может препятствовать облегчению боли, успешной реабилитации, снижению нетрудоспособности и повышению приспособляемости.

Люди реагируют на заболевания на основании своих субъективных представлений о болезни и симптомах (когнитивных схем). Сталкиваясь с новыми стимулами, человек приступает к смысловому анализу, руководствуясь схемами, соответствующими характеристикам стимулов. Именно на основании присущей только данному человеку схемы, он интерпретирует, обозначает и реагирует на поступающие стимулы.

Люди выстраивают четко разработанные представления о своем физическом состоянии, и эти представления составляют основу для

плана действий и психофизиологической адаптации. Представления о смысле боли и о способности функционировать, несмотря на дискомфорт, - важные аспекты когнитивных схем, относящихся к боли. Данные представления используются для формирования информации о причинах, сопутствующих событиях и последствиях симптомов. Например, при когнитивной схеме, согласно которой у человека серьезное и изнуряющее заболевание, нетрудоспособность является неизбежным аспектом боли, а физическая активность опасна, боль является подходящим оправданием для пренебрежения обязанностями, что с высокой вероятностью приведет к неадекватным реакциям. Аналогично, если пациент считает, что у него серьезное заболевание, что он достаточно слаб и у него большой риск повторной травмы, он будет бояться возобновления физической активности. B процессе генерализации стимула пациенты все больше и больше избегают физической активности, при этом детренированность нарастает, а вместе с ней и нетрудоспособность. Представления, оценки и ожидания людей, касающиеся боли, их способность к психофизиологической адаптации, социальная поддержка, их волнения, система экспертизы трудоспособности, система оказания медицинской помощи и работодатели - все это важно, поскольку может способствовать или препятствовать ощущению пациента, что он контролирует боль. Эти факторы также влияют на участие пациента в лечении, его личную ответственность за лечение, восприятие нетрудоспособности, на поддержку со стороны значимых для него людей, ожидание результатов лечения, восприятие обоснования лечения и на то, будетли он следовать рекомендациям специалистов.

Когнитивные интерпретации также повлияют на характер сообщения о симптомах значимым людям, включая врачей и работодателей. Открытое сообщение о боли, страданиях и дистрессе вызывает реакции, которые могут подкрепить болевое поведение и впечатление о серьезности, тяжести и неконтролируемости боли, т.е. характер сообщения о боли может привести к тому, что врач выпишет более сильныелекарственные препараты, назначитдополнительные обследования, а в некоторых случаях и инвазивные процедуры.

Члены семьи, испытывая сочувствие, могут освобождать пациента от обычных обязанностей и поощрять его пассивность, т.е. способствовать дальнейшей физической детренированности. Очевидно, что в когнитивно-поведенческую стратегию входит акцент, присущий опе- рантному научению на внешнем подкреплении и на точке зрения респондента, на усвоенное избегание в рамках обработки информации.

Люди с хронической болью часто не уверены в собственных возможностях и считают себя нетрудоспособными, они также не могут взять на себя ответственность за контроль над собственной болью. Они избегают физической активности, поскольку считают, что это усилит боль или приведет к дополнительной травматизации. Более того, они считают себя беспомощными. Подобные негативные и неадекватные оценки своего заболевания, ситуации и личной эффективности в контролировании боли и связанных с нею проблем подкрепляют их гиперреакцию на ноцицептивную стимуляцию, пассивность и деморализацию. Считается, что эти когнитивные оценки, оказывая влияние на поведение, приводят к сокращению усилий и снижают стойкость перед трудностями и физической активностью, усиливают психологический дистресс.

Ha переживание боли и последующие ее эпизоды могут в значительной степени повлиять специфические мысли и чувства, которые возникают у пациентов до усиления боли, в процессе ее усиления или при эпизодах сильной боли, а также после эпизодов боли. Более того, методы, которые пациенты используют для контроля своего эмоционального возбуждения и симптомов, являются важными прогностическими факторами когнитивных и поведенческих реакций.

Когнитивно-поведенческая стратегия управления болью фокусируется на обучении пациентов ряду методик управления болью, чтобы помочь им почувствовать, что они контролируют влияние боли на их жизнь, а также изменить эмоциональные, поведенческие, когнитивные и сенсорные грани переживания боли. Поведенческий опыт помогает показать пациентам, что они способны на большее, чем им кажется, повышая ощущение их собственных возможностей. Когнитивные методики (описанные ниже) помогают пациентам взять под контроль эмоциональные, поведенческие, когнитивные и сенсорные реакции. Допущение заключается в том, что долговременное поддержание изменений в поведении происходит только в том случае, когда пациент научился связывать успех со своими собственными усилиями. Существует предположение, что эти виды лечения могут привести к изменению представлений о боли, о типе психофизиологической адаптации и о сообщаемой тяжести боли, а также к прямым изменениям поведения. Более того, лечение, которое приводит к усилению воспринимаемого контроля над болью и снижению катастрофичности, также сопровождается снижением выраженности боли и функциональной нетрудоспособности (Sullivan с соавт., 2001; Turner

& Aaron, 2001). Наиболее важным фактором плохой психофизиологической адаптации может быть скорее наличие катастрофичности, чем различий в природе конкретных стратегий психофизиологической адаптации (Jensen, Romano, Turner, Good & Wald, 1999; Jensen с соавт., 1994).

B начале и в ходе лечения следует попытаться обсудить симптомы (физические ограничения) и их влияние на жизнь пациентов, а также проблемы, которые могут возникнуть в жизни других людей B связи с этими симптомами (ограничениями). Психотерапевт сообщает пациенту, что он будет работать вместе с ним, чтобы добиться максимальных результатов, направленных на снижение ограничений, связанных с заболеванием, но психотерапевт ничего не будет делать за пациента. Предпочтительно провести эту беседу с близкими больного, поскольку недопонимание, опасение и страх с их стороны следует также выявлять и преодолевать.

B процессе реабилитации симптомы переосмысливаются таким образом, что пациенты приходят к выводу о реальности изменения их ситуации, если сочетать физические и психологические подходы. Следовательно, это попытка изменить представления пациента о своем состоянии. Программа лечения разрабатывается для того, чтобы обучить больных ряду когнитивных и поведенческих навыков. Данная программа способна помочь им справиться с неадекватными мыслями и вредными ощущениями, которые предшествуют, сопутствуют и следуют за переживанием обострения симптома или симптомов и, таким образом, усиливают эмоциональные страдания.

Применяется большинство как поведенческих (подкрепление, воздействие), так и когнитивных методик (например, когнитивное пере- структурирование, обучение навыкам решения проблем и тренинг по навыкам адаптации), описанных ниже. Другие техники, основанные на этих моделях (например, биологическая обратная связь, затухание неприемлемого болевого поведения и подкрепление физической активности), предоставляют возможность пациентам задать вопросы, оценить по-новому свою ситуацию и овладеть навыками самоконтроля в отношении неадекватных мыслей, чувств, поведения (например, избегания) и физиологических реакций, а также навыками адаптации.

Когнитивно-поведенческий подход - это совместная деятельность, направленная на содействие в усилении чувства самоэффективности и самомотивации у пациента (Bandura, 1997). Важно подчеркнуть, что пациент должен хотеть работать с психотерапевтом и другими членами команды реабилитации. Таким образом, когнитивно-поведенческая терапия заметно отличается от того, что пациенты представляли себе в качестве подходящего лечения своего заболевания. Психотерапевтдолжен быть готов к обсуждению расхождений между представлением пациентов о своих проблемах, опытом лечения и специфическим обоснованием когнитивно-поведенческой терапии. Даже если это не признается, у пациентов сохраняется некоторое недопонимание и сомнения по поводу того, что собой представляет радикальное расхождение с общепринятой терапией, основанной на физической патологии. И если психотерапевт оставляет это без внимания, лечение обречено на провал, т.к. пациент не будет мотивирован для активного участия в нем. Даже идеальный план лечения имеет малую вероятность на успех, если пациент не включается в предусмотренное планом изменение поведения.

Когнитивно-поведенческая стратегия может служить основой как для физиотерапевтических, так и для психологических вмешательств. Врачи лечебной физкультуры или медицинские сестры, работая с пациентами, утратившими трудоспособность, могут руководствоваться теми же принципами (Ttirk, Okifuji & Sherman, 2000). Акцентделается на помощи пациентам в переосмыслении своей ситуации и своей собственной роли в улучшении функционального состояния, т.е. на адаптации к ограничениям, обусловленным их заболеванием. B табл. 1 обобщены основные характеристики когнитивно-поведенческой терапии пациентов с хронической болью.

Таблица 1. Характеристики когнитивно-поведенческого подхода к управлению болью

1. Ориентация на решение проблемы.

2. Просвещение (обучение умению управлять собой, навыки решения проблем, адаптации и общения).

3. Сотрудничество (пациент и врач работают совместно).

4. Практические задания в клинике и дома с целью закрепления навыков и выявления проблемных областей.

5. Поощрение выражения чувств и, следовательно, контроль над чувствами, которые препятствуют реабилитации.

6. Установление взаимосвязи между мыслями, чувствами, поведением и физиологией.

7. Предупреждение неудач и ошибок, а также обучение пациентов как с этим справляться.