3.6 Техника эндопротезированиятазобсдренногосустава конструкцией- «СФЕН Ц».

В литературе описывается более 100 различных доступов к тазобедренному суставу, но нет ни одного оптимального [45]. В своей практике нами использован перед ненаружный доступ по Хардингу (рис.

1. Малотравматичеи.

2. Наиболее оптимально обеспечивает обзор операционного поля.

3. Гарантирует защиту главных нервных стволов и сосудов.

4. Максимальное щажение околосуставных мышц и других тканей.

5. Минимальная кровопотеря.

Положение больного на здоровом боку. Дугообразный разрез кожи длиной 15-17 см проводили спереди от большого вертела, таким образом, что бы середина разреза находилась над вершиной этого анатомического образования. Послойно рассекали кожу, подкожную жировую клетчатку, musculus tensor fascia lata. «Тупым» (при помощи распатора) и «острым» путями рассекали среднюю ягодичную мышцу и латеральную головку четмрехглавой мышцы ио линии между передней и средней третями ширины большого вертела, отводили

их кпереди единым комплексом. Вскрывали и рассекали капсулу сустава в пределах видимости.

Рисунок 3.4. Передненаружный доступ к тазобедренному суставу по Хардинг) (положение пациента на здоровом боку).

Для мобилизации проксимального конца бедренной кости использовали поперечное рассечение широкой фасции бедра на 1,5-2 см. Если имелась выраженная контрактура сустава, использовали миотомию аддукторов. При помощи экстрактора и манипуляцией с бедром (внутренняя ротация) головку бедренной кости вывихивали в рану (рис. 3.5). Специально-изготовленный шаблон помогал выбрать уровень и направление остеотомии проксимального отдела бедренной кости.

Рисунок 3.5.

Уровень резекции выбирали таким образом, чтобы центр головки бедренной кости совпадал с отверстием М на шейке шаблона, а цифра «О» вертикальной шкалы шаблона находилась на верхушке большого вертела. Плоскость остеотомии составляла с осью днафиза бедра угол равный 45°, это обеспечивало плотную и равномерную посадку основания эндопротеза на опил бедренной кости. Далее при помощи осциляторной пилы резецировали головку бедренной кости. Удаляли остатки капсулы, связок, синовиальной оболочки. Обязательно иссекали остатки хрящевой губы. Если протезировали вертлужную впадину, то при помощи специальных фрез удаляли суставной хрящ и склерозированную кость с её дна и стенок. При цементном протезировании в стенке вертлужной впадины делали от 6 до 8 анкерных отверстий (для затекания костного цемента). После окончания обработки вертлужной впадины промывали её теплым физиологическим раствором и тампонировали салфеткой смоченной 3 % раствором перекиси водорода для уменьшения кровотечения из губчатой кости. Интраопсрационно приготавливали костный цемент для введения в вертлужную впадину (рис 3.6).

Рисунок 3.6. Приготовление костного цемента во время операции.

После введения костного цемента во впадину при помощи прямого

импактора чаши устанавливали вертлужный компонент и ориентировали его при помощи позиционного направите.™. Далее с помощью импактора чаши изогнутого удерживали вертлужный компонент до окончания полимеризации

метилметакрилата, тщательно удаляли излишки костного цемента. Переходили к установке бедренного компонента, для этого окончатое долото режущей кромкой короткого лезвия устанавливали в грушевидную ямку, таким образом, чтобы продольная ось рабочей части долота совпадала с продольной осью плоскости опила шейки бедренной кости. Далее легкими ударами молотка долото погружали в спонгиозную кость по её оси с одновременным поворотом в сторону дуги Адамса и вскрывали костномозговой канал рашпилем- прводником, разрабатывали развертками, начиная с инструмента наименьшего диаметра, до кортикальной кости.

Рисунок 3.7. Имплантация тест ножки и головки.

Вывихивали примерочную головку. При помощи специального проводника определяли диаметр костномозгового канала под пробку при помощи измерителя. Выбирали пластмассовую пробку и устанавливали её при помощи проводника на 15-20 см дистальнее конца выбранной при планировании ножки эндопротеза (рис. 3.8).

3.9,3.10).

Рисунок 3.9. Смешивание жидкого и порошкообразного компонентов цемента.

Рисунок 3.8. Введение пробки в костномозговой канал бедренной кости. Затем тщательно отмывали костномозговой канал от крови, остатков

костной стружки и костного мозга с помощью ершика и теплого физиологического раствора. Плотно тампонировали костномозговой канал марлевой лентой смоченной 3 % раствором перекиси водорода для гемостаза. Приготавливали ещё одну порцию костного цемента и вводили её в подготовленный костномозговой канал при помощи специального шприца (рис.

Рисунок ЗЛО. Введение костного цемента в канал бедренной кости шприцем. Устанавливали ножку эндопротеза при помощи импактора ножки в

бедренный канал и удерживали её до полимеризации костного цемента.

Удаляли излишки метилметакрилата. Надевали примерочную головку на конус ножки эндопротеза и вправляли в вертлужную впадину-, при помощи импактора головки и проверяли объем движений. Затем удаляли примерочную головку и надевали титановую. Легкими ударами молотка окончательно сажали головку' на конус ножки (рис 3.11).

Рисунок 3.11. Имплантированный эндопротез «СФЕН Ц».

Вправляли головку эндопротеза в вертлужный компонент. Проверяли объем

движений в суставе и стабильность элементов эндопротеза.

Для наиболее полного проникновения костного цемента в межтрабекулярные пространства необходимо использовать низковязкостные его марки. Такая техника цементирования будем' обеспечивать стабильность элементов эндопротеза «СФЕН Ц» при эксплуатации.

Послеоперационную рану послойно ушивали наглухо с оставлением активных дренажей в области зоны эндопротеза и субфасциального пространства.

Для профилактики вывиха эндопротеза конечность пациента помешали в деротационный сапожок в положении отведения бедра на 15-20°. Эти мероприятия предупреждали развитие пареза малоберцового нерва, возникающего за счет прижатия его к головке малоберцовой кости. Сапожок —убирал и - на-4 - 5 сутки- поел еоперации.-------------------------------------------------------------------------------------------------

Большинство операций (54) выполнено конструкцией «СФЕН Ц» цементной фиксации, из них двусторонних артропластик 9. Среди этих больных был 21 мужчина и 31 женщина. Правых суставов заменено 27, левых - 27. Трижды проводили ревизионные вмешательства на проксимальном отделе правой бедренной кости, с использованием ревизионных имплантов «МАТИ-ЦИТО» (2 женщины, наблюдение №84 и один мужчина, наблюдение №83).

В 30 случаях цемент вводили с помощью шприца (15 операций е цементом Lima и 15-е цементом De Puy), в остальных - применяли пальцевое введение цемента Palacos G.

Анестезиологическое пособие включало в себя комбинированную анестезию (субарахноидальную или эпидуральную и высокую стволовую и или илексусную анестезию с задней периламинарной блокадой и гипноанальгезией субнаркотическими дозами калиисола и нейролептиков) [45]. Мы придерживались такой же тактики.