Пути предотвращения врачебных ошибок

Врач в своей профессиональной деятельности должен распознать и учесть огромное множество факторов, составляющих понятия «здоровье» и «болезнь» у каждого пациента, опираясь на современные достижения медицины, которые постоянно и быстро накапливают все новые знания.

Главная проблема на пути повышения безопасности пациента — отсутствие осведомленности о частоте ошибок, возникающих ежедневно по всей системе здравоохранения, так как традиционно они скрываются из-за страха наказания (Н.Н.Безюк, 2008). Одной из самых скрываемых в медицине «тайн» являются врачебные ошибки, сокрытие которых связано с боязнью обвинения в плохом знании специальности и возможного наказания, что препятствует активной работе над ошибками (В.Т. Пальчун, 2010).

Основной элемент повышения безопасности пациентов - возможность получения полной и оперативной информации о неблагоприятных событиях и ошибках и для использования в качестве источника обучения и основы для

принятия превентивных мер в будущем (WHO.

Регистрация, систематизация и изучение врачебных ошибок должны проводиться планомерно и повседневно. Врачебные ошибки в обязательном порядке должны подлежать гласности (Добров Г.К., 2005). Было предложено создать специальную анонимную службу регистрации и систематизации врачебных ошибок по аналогии со службой регистрации всех летных происшествий в авиации с целью предотвращения тиражирования ошибок, а не поиска наказания врача, допустившего ошибку (Бобров О.Е., 2008). Так, хорошая задокументированность путей возникновения ошибок в отделения интенсивной терапии новорожденных в больнице Университета Уэльса позволила ввести цветовую маркировку оборудования с тем, чтобы свести к минимуму риск ошибки (L. Bridge, 2007).

Правовая осведомленность врачей находится на низком уровне. Только 52% врачей-стоматологов считают необходимым всегда указывать в медицинской документации на возникшие при лечении у пациентов осложнения (Н.Д Владыченкова, 2008). При этом большинство стоматологов не могут защитить собственные интересы в судебном порядке (А.В.Демина, А.Г.Пашинян, Л.М.Лукиных, 2005). Подавляющее большинство стоматологов (92,5%) считают необходимым для себя получение базовых юридических знаний, считая, что уровень правовых знаний медицинского персонала влияет на качество лечебного процесса, а 32% практикующих стоматологов не знают, какие ошибки, допущенные при оформлении

медицинской документации, могут повлиять в суде на результаты рассмотрения оказанной медицинской помощи (Н.Д Владыченкова, 2010). Более 76% стоматологов считают себя абсолютно незащищенными при возникновении конфликтных ситуаций с пациентами.

Чтобы защитить врачей от значительных расходов по предъявляемым искам с 60-70-х годов XX в. иностранные врачи (в основном в Европе и США) стали в массовом порядке страховать профессиональные риски и профессиональную ответственность. В России страхованием профессиональной ответственности медицинских работников в настоящее время практически не пользуются медицинские учреждения, находящиеся на бюджетном финансировании (Г.А.Гуляева, Д. А. Чугунов, 2008).

Страхование ответственности медицинских работников необходимо для создания правового поля легализации медицинских ошибок. Стоматологической ассоциацией России разработана стоматологическая страховая программа для российских стоматологов, включающая различные виды страхования, и прежде всего - страхование ответственности врачей (М.Л. Мусин, Л.В. Мусина, 2005). Дополнительным стимулом для стоматологов является то, что стоматологическим клиникам рекомендуется в контракты с врачами-стоматологами включать положение, в соответствии с которым работодатель не вправе предъявить врачу регрессное требование в размере удовлетворенного иска в связи с врачебной ошибкой. Страхование профессиональных рисков снимет психологический барьер при обсуждении темы врачебных ошибок.

При самостоятельно развивающихся государственной, муниципальной и частной системах здравоохранения требуются единые законодательно закрепленные критерии независимой классификации определения действий медицинских сотрудников, связанных с медицинской ошибкой;

унифицированные стандарты методик медицинской помощи и лечения, и единые требования к оформлению медицинской документации и обязательному электронному дублированию на независимом едином, для медицинской системы, носителе (И.В.Трунов, 2009).

Повышение уровня безопасности пациента требует большего, чем инициативы клиницистов и добровольной отчетности о допущенных промахах и ошибках.

Управление рисками ошибок в области здравоохранения предполагает концептуальный сдвиг оценки результативности от "производительности врача" на "исполнение функции в области здравоохранения", вся система медицинской помощи должна быть структурирована через целевые функции в направлении постоянного улучшения качества и безопасности пациентов (P. Vastolaet al., 2008). Эффективным методом выявления, отслеживания и предотвращения неблагоприятных событий с помощью информационных технологий является анализ события с трех позиций: планируемое, фактическое и субъективное восприятие события участниками (W. Ceusters et al., 2009). Одно из направлений исследований в области обеспечения безопасности пациентов — анализ зависимости результатов лечения пациентов от особенностей организации медицинской помощи (R. Walker et al., 2010).

Важнейшую роль в охране здоровья играют структурно-функциональная организация медицинской помощи, принципы взаимодействия медицинских работников и практика управления человеческими ресурсами. В медицинских учреждениях, которые полагаются в основном на иерархическую систему управления, господствующая философия ориентирована на чувство вины за медицинские ошибки. Однако для

повышения качества медицинского обслуживания и безопасности пациентов стала необходима иная культура, использующая идеи и изобретательность медицинского работника. Возможность этого достигается при приверженности всех сотрудников управлению качеством работы. Поиск виновных препятствует сопричастности к управлению и проявлению инициативы сотрудниками, а становление новой культуры происходят в учреждениях здравоохранения, которые организуют активную вовлеченность работников в процесс принятия решений (N. Khatri, G.D. Brown, L.L.

Анализ врачебных ошибок - это обязательное условие сокращения числа таких ошибок:

• анализ должен быть постоянным, он не может сводиться к квартальным или

годовым отчетам либо ограничиваться клинико-анатомическими конференциями. Лучше разбирать допущенные ошибки на утренней конференции;

• первейшей целью анализа врачебной ошибки должен быть не поиск и наказание виновного, а выявление причины совершенной ошибки и путей ее предупреждения;

• разбор ошибки следует проводить корректно, не унижая профессионального и человеческого достоинства врача, допустившего просчет;

• главным действующим лицом при разборе ошибки должен быть сам врач,

совершивший ее.

В России, как правило, необоснованно пренебрегают практикой систематического анализа ошибок на врачебных клинико-анатомических конференциях, так же как и практикой врачебных консилиумов. Хотя с целью предупреждения врачебных ошибок было предложено создать специальную анонимную службу регистрации и систематизации врачебных ошибок, по аналогии со службой регистрации всех летных происшествий в авиации (О.Е. Бобров, 2003), но эти предложения в жизнь не воплотились.

За рубежом движение за безопасность пациентов носит не декларативный, как в России, характер. В результате достигнуты большие успехи в плане снижения частоты врачебных ошибок, найдены пути и разработаны эффективные методы обеспечения безопасности пациентов, которые могут быть использованы в отечественном здравоохранении.

Разработаны методологические основы для анализа проблемы безопасности пациентов, использующие моделирование сценариев на основе конкретных отчетов о произошедших ошибках. Такой подход существенно повышает внимательность обучаемых при анализе конкретных устройств и их особенностей (P. Dieckmann et al., 2009).

В США разработано специальное руководство для открытого и честного обсуждения проблемы врачебных ошибок - PSLWA. В нем предложен эффективный способ участия руководства и персонала медицинского учреждения в открытой дискуссии о безопасности пациентов, а также алгоритм нахождения совместных решений для повышения безопасности пациента.

Аналогичный подход был введен в ежедневную практику обсуждения текущей работы хирургических бригад в малоинвазионной хирургии. Зависимость эффективности их совместной работы от большого числа сложного оборудования позволило таким образом снизить до минимума число погрешностей в работе (J.R. Clarke. 2009).

Практика совместного обсуждения неудач в лечебной работе и ее организации нашла широкое применение в развитых странах. При этом выяснилось, что отсутствие четких и общепринятых определений о врачебной ошибке снижает возможности обсуждения проблемы

безопасности пациентов специалистами разного профиля. Опыт, приобретенный в фокус-группах разного состава, позволил специалистам выделить четыре направления для изучения проблемы безопасности пациентов: (1) следует мониторировать заболеваемость сотрудников медицинского учреждения; (2) предотвратимость события должна стать предметом для изучения; (3) промахи в работе дифференцируются на основе потенциального вреда пациентам; (4) наиболее ценным в процессе обучения является оценка сотрудниками серьезности наносимого ущерба или потенциального вреда (L.R Ginsburget al., 2009).

Предложен алгоритм формирования культуры безопасности: публичные обязательства медицинского учреждения по повышению безопасности пациентов, выделение ресурсов на создание специального центра организации безопасности пациентов, повышение знаний по безопасности пациентов у сотрудников, обеспечение стимулов для содействия обеспечению безопасности. Также создается двойная система отчетности: обязательные и добровольные отчеты о неблагоприятных событиях, в последнем случае репортер остается анонимным (W.B. Weeks, J.P. Bagian, 2003). При этом надо учитывать психологические особенности при написании добровольных отчетов. Специально организованные проверки качества отчетных данных стоматологических практик в США показали, что диаграммы проверок зубного ряда пациентов были более чувствительны к качеству работы стоматологов, чем платежные ведомости и самоотчеты о проведенных профилактических услугах (C.A.Demko et al., 2008).

В США повсеместно внедряются информационные технологии в медицинских учреждениях для решения проблем обеспечения лекарственной безопасности пациентов, при этом инициатива самих пациентов имеет принципиальное значение для объема реализуемых компьютерной системой функций (M.F. Furukawaet al., 2008). Среди ошибок неправильного назначения препаратов на госпитальном уровне 10,4% оцениваются как потенциально опасные для жизни (S.S Chuaet al., 2009).

Компьютеризированная система управления наркотиками в трансплантации костного мозга помогла снизить риск ошибок назначения препаратов (М. Kramperaet а!.,2004).

Разработаны рекомендации по опросу врачами пациентов о побочных действиях назначенной терапии, что способствует выявлению ошибок в назначении и приеме лекарств (N. Britten, 2009). C помощью компьютеризированной системы проверки назначений лекарственных препаратов выявлено, что 55% выписанных американскими врачами рецептов содержали ошибки (передозировка, недостаточная доза и т.д), с чем в дальнейшем согласились врачи в ходе интервью (R. Koppelet al., 2008). Попытка внедрения в Швеции электронных рецептов без автоматической проверки правильности дозировок и предписаний не дало ожидаемого эффекта повышения безопасности пациентов (В. Astrand, 2009).

По мнению врачей амбулаторной помощи Массачусетса использование коммерческой электронной системы назначения лекарственных препаратов позволило улучшить качество медицинской помощи д (78%), предотвратить медицинские ошибки (83%), повысить клиническую эффективность лечения (75%) и удовлетворенность (71%) пациентов (S.N. Weingart et al., 2009). Компьютерные системы автоматической идентификации правильности назначения лекарственных препаратов стали дополняться специальными алгоритмами оценки интеллектуальных процедур врачебных назначений, что позволяет учитывать человеческий фактор и расширяет возможности определения причин возникновения ошибок (М.С. Beuscart-Zephir , С. Nohr, 2009). Однако, при перегруженности врачей отрицательной стороной электронных рецептов является излишне большое число предупреждений о возможных взаимодействиях препарата с другими лекарственными средствами (A. Vaziriet al., 2009).

Для снижения числа ошибок назначения лекарств в стационарах Новозеландии рекомендуется регулярно проверять список назначений пациентам. Показано, что при числе больных на одного врача более 8

человек частота просмотров назначений врачами резко снижается. В среднем, врачи с низкой нагрузкой проверяют назначения в 77% случаев, с высокой - в 61% случаев (K.L. Looi, P.N. Black, 2008).

В Швейцарии проведено исследование подготовки и раздачи медикаментов на основе разведочных наблюдений участников и структурированных интервью сотрудников и пациентов, которое позволило улучшить систему безопасности пациентов в клиниках, создав особое положение медсестер в лечебном процессе, сделавшее их основными гарантами устойчивости системы безопасности (A. Gadriet al., 2008).

Специальный хирургический сайт помогает для назначенного пациента определять место разреза, место анестезии, правильный разворот протеза (Р. Edwards, 2008). В расходные хирургические инструменты стали вшивать радиочастотные метки для предупреждения вероятности их оставления в ране после операции (Radio-frequency surgical sponge detection....2008). Широкое внимание общественности к обеспечению безопасности пациентов простимулировало улучшение санитарно-гигиенического поведения медицинских работников. Разработаны высоко эффективные методы в плане слежения за чистотой рук медицинского персонала в отделении интенсивной терапии (J. McAteer et al... 2008). В Пенсильвании электронная система безопасности пациентов формирует предупреждения для медицинских сестер о возможных ситуациях, которые могут повлиять на безопасность больного (С. Huber, 2010).

В свете увеличения мобильности работников здравоохранения и пациентов обеспечение безопасной медицинских услуг является сложной проблемой современности. Европейской Комиссией разработана информационная система для обмена данными между национальными регистрами о медицинских сестрах, их образовании, профессиональной квалификации и компетенции. Эффективный обмен информацией о профессиональном уровне медицинских сестер может обеспечить безопасность пациентов на международной основе (A. Stievano et al., 2009).

Мало того, ВОЗ выступила с инициативой разработки во всех странах системы мониторинга за распространением стоматологических заболеваний и состоянием здоровья зубов и полости рта у населения. Развитие и наполнение банка данных начато в индустриально развитых странах для стоматологических заболеваний детей до 12-летнего возраста, в последнее десятилетие накапливается информация о заболеваемости взрослого населения в возрасте 35-44—лет (WHO. Oral health information systems, 2007). Предполагается интеграция банка данных ВОЗ о распространении стоматологических заболеваний с банком данных ВОЗ о распространении остальных неинфекционных болезней. Глобализация усилий по предупреждению развития неинфекционных заболеваний приведет к значительному повышению качества оказания медицинской помощи и снижения частоты врачебных ошибок в развивающихся странах (P.E.Petersen, ELOgawa, 2005).

При поддержке европейского Регионального бюро ВОЗ разработан информационный сайт для пациентов с целью помощи в принятии решений, когда выбор лечения является сложным и зависит от индивидуальных ценностей, касающихся стоимости лечения и возможных осложнений (WHO. Should patient decision aids..., 2005).

В России назрела необходимость создания общероссийской врачебной саморегулируемой организации (А.А Самошкин, 2008). Если в рассмотрении врачебных ошибок будут заняты эксперты и юристы, выделенные врачебным сообществом для защиты прав пациентов, количество судебных процессов существенно уменьшиться. Тогда врачи смогут больше заниматься пациентами, нежели судебными разбирательствами. Саморегулируемая врачебная организация является наиболее перспективным механизмом обеспечения внесудебных процедур разрешения споров между врачами и пациентами, гарантом объективности и честности при проведении экспертиз, а так же уникальным инструментом сбора информации и коллегиального исследования причин врачебных ошибок, принятия мер по их

предупреждению (Д.В. Пивень, И.С.Кицул, 2010). Именно саморегулируемое врачебное сообщество должно обобщать, анализировать и распространять объективную информацию о нарушениях прав пациентов, снижать риск опасности медицинских вмешательств (И.Ф.Серёгина, Д.В.Пивень, И.С. Кицул,, 2010).

Злободневной является проблема повышения медико-правовой осведомленности медицинских работников (В.М. Казарян, 2008).

У российских специалистов ограничен доступ к международным знаниям и доказательной базе научных исследований в области здравоохранения, что обусловлено незнанием языка, ограниченным доступом к Интернету, ограниченными ресурсами библиотек. Уменьшению врачебных ошибок способствует систематическое повышение квалификации врачей, особенно в процессе повседневной работы. Подготовка врачей осуществляется, как правило, на основе советской модели науки с ее акцентом на опыт экспертов и с отказом от концепции доказательной медицины (N.L. Krementosov, 1996). Предлагается в процесс подготовки врачей кроме доказательной медицины включить теорию познания медицины. Понимание мышления врача поможет снизить вероятность ошибок вследствие недомыслия (K.Montgomery. 2009).

Таким образом, в литературе существует целый ряд исследований, освещающих вопросы наступления профессиональной ответственности медицинских работников в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи. Однако, работ, направленных на анализ случаев медицинских ошибок вне наступления юридической ответственности, практически нет. Проведенный анализ публикаций показал, что в России распространенность врачебных ошибок предположительно чрезвычайно высока. При этом нет возможности в настоящий период организовать постоянный мониторинг совершения врачами промахов или неточностей в работе. Для анализа доступны только данные судебно-медицинской экспертизы, точность которых не позволяет разрабатывать на их основе план мероприятий

повышения безопасности пациентов. Показано наличие большого числа предпосылок и условий для возникновения погрешностей в работе российских врачей. Отсутствие действенного контроля качества работы порождает возможность небрежности при выполнения профессиональных обязанностей. Косвенно оценить объем медицинских ошибок можно, связав частоту осложнений здоровья населения с частотой врачебных ошибок в какой-либо отрасли медицины. Таких исследований до настоящего времени •не проводилось. Следовательно, параллельный анализ смертности и госпитализации населения со стоматологическими заболеваниями и частоты врачебных ошибок в работе стоматолога является актуальным и новым направлением в плане оценки объема медицинских ошибок в Российской Федерации. Такое исследование - первый и необходимый шаг в движении к обеспечению безопасности пациентов.

В настоящее время изучение проблемы профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов особо актуально при оказании стоматологической помощи, т.к. количество жалоб и гражданских исков пациентов по указанной специальности ежегодно устойчиво увеличивается и занимает ведущее место среди других медицинских специальностей.