Проблема возникновения медицинских ошибок

Наиболее часто в практике врача неблагоприятные побочные реакции относятся к осложнениям лекарственной терапии. Среди них: неправильный

выбор лекарственных средств (в том числе без учета противопоказаний у больного и сведений о них в инструкции к препарату), ошибки в дозировке, непереносимость в прошлом препарата, одновременное применение двух и более препаратов.

Существующие условия в практике оказания медицинской помощи: жесткий контроль расходов, ограниченные ресурсов и растущий спрос на медицинские услуги, - являются благоприятными для порождения медицинских ошибок (С .Moore, 2004).

Понятие врачебной ошибки весьма размыто, в обыденном понимании врачебная ошибка - ненадлежащие действия медицинского персонала, причинившие вред здоровью пациента. По данным Ю.Д. Сергеева и С.В. Ерофеева (1998), в медицинской литературе содержится более 60 промежуточных определений врачебных ошибок. C юридической точки зрения среди профессиональных ошибок медицинских работников необходимо различать противоправные виновные деяния и случаи причинения вреда здоровью пациента при отсутствии вины (М.Н. Малеина, 1995). Правовая ответственность врача наступает в связи с фактической выраженностью последствий в виде физического вреда для пациента, а не в связи с тем, насколько полно соблюдены положения соответствующей инструкции, т.е "врачебная ошибка" возникает вне зависимости от добросовестности врача или ее отсутствия (А.В. Тихомиров, 2000).

"Несчастный случай» в медицинской практике предусматривает неблагоприятный исход лечения, операции или иного врачебного вмешательства, когда врач был не в состоянии предвидеть несчастье, несмотря на добросовестное отношение к своим служебным обязанностям» (Судебно-медицинская экспертиза..., 1985).

добросовестное заблуждение врача без элементов небрежности, халатности и преступного профессионального невежества Уголовной ответственности при ненадлежащем исполнении врачом своих профессиональных обязанностей подлежит преступная неосторожность, которая может быть разделена на три вида нарушений: 1) преступная небрежность, то есть пренебрежение видимой или известной опасностью, 2) преступная самонадеянность, то есть необоснованная надежда избежать осложнения, 3) преступное невежество, которое мы рассматриваем как недостаточность профессиональных знаний при возможности и необходимости их получения. (Врачебные ошибки и врачебные преступления..., 2006).

Врачебные ошибки и несчастные случаи являются не уголовно-правовой проблемой, а медицинской, организационно-методической (А.Г. Князев, 2007). Для предотвращения повторения подобных ошибок и несчастных случаев такие случаи систематически детально разбираются на клинико­анатомических конференциях или лечебно-контрольных комиссиях. При этом врачебная ошибка, не повлекшая за собой причинение вреда здоровью или жизни пациента, нарушение его гражданских прав, остается на совести медицинского работника и не подлежит такому разбору (В .И.Акопов, Е.Н.Маслов, 2002).

Медицинские работники не вкладывают в понятие "врачебная ошибка" смысла, подразумевающего наступление ответственности. Юристы считают недопустимым использование термина в заключениях для ослабления степени вины: общество действительно допускает деятельность, не исключающую риска, но в этой деятельности нельзя ориентироваться на допустимость ошибок (М.Н. Малеина, 1995). Полвека назад предложено было отказаться от использования дефиниции "врачебная ошибка" в экспертном исследовании (М.И.Райский, 1953), многие юристы и судебные медики придерживаются подобного мнения (Ф.Ю. Бердичевский, 1970; П.П. Щеголев, 1975; Ю.Д. Сергеев, 1988; Б.Г.Бершадский, 1995).

По мнению В.А.Рыкова (2005), ошибки, имеющие объективные причины (добросовестное заблуждение врача из-за атипического течения болезни, кратковременности пребывания или тяжести состояния, недостатка диагностических материальных ресурсов и др.), должны называться врачебными ошибками, без возникновения у врачей юридической ответственности.

Юристами была показана недостаточность норм действующего законодательства для правовой оценки причинения вреда при оказании медицинских услуг. Предложено разграничивать ятрогенный вред здоровью пациентов на имеющий внедоговорное и договорное происхождение, а также в целом ятрогенного и потребительского вреда (Тихомиров А.В., 2008-А). При этом подразумевается обязательность договора информационного согласия. Предложено дифференцировать меру правовой оценки причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг повышением ее на случай пороков информированного добровольного согласия. Врач обязан своевременно информировать пациента о том, что соблюдение указаний и ряд действий пациента могут повлечь за собой возникновение недостатка качества и (или) безопасности работы (Тихомиров А.В., 2008-В).

Чаще всего врачебные ошибки классифицируются на диагностические (не распознавание или ошибочное распознавание болезни), тактические

(неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор объема операции); технические (неправильное использование медицинской техники, применение несоответствующих медикаментов) (Е.В.Козьминых, 2002).

Установлено, что на приемах участковыми терапевтами Эстонии 593 гастроэнтерологических больных ошибки в диагностике и лечении допущены у 46 % пациентов, в т.ч. при собирании анамнеза - 18,5%, физикальном обследовании - 12,1%, лабораторно-инструментальных

назначениях - 12,5%, оформлении диагноза - 8,1% (Н.В.

Лечебно—тактические ошибки, как правило, являются следствием диагностических ошибок, хотя такая взаимосвязь не является абсолютной. При этом, существует мнение, что нельзя возлагать на врача юридическую ответственность за каждый случай ошибочной диагностики, поскольку одинаковые по названию заболевания протекают у каждого человека по- разному (И.Г. Вермель, 1988).

Выделяют организационные ошибки (недостатки в организации тех или иных видов медицинской помощи, необходимых условий функционирования той или иной службы), деонтологические ошибки (ошибки в поведении врача, его общении с больными и их родственниками, средним и младшим медперсоналом), ошибки в заполнении медицинской документации (малопонятные, неточные записи операций, неправильное ведение дневника послеоперационного периода, выписки при направлении больного в другое медицинское учреждение). Так, известно, что словесный контрольный перечень назначений у постели каждого пациента является надежным методом для предотвращения ошибок и упущений в отделениях интенсивной

терапии (М.С. Bvrnes et al., 2009). Метод простой и экономически эффективный, но требует специальных организационных мероприятий.

Нарушение врачебной тайны является организационной ошибкой, поскольку ответственность за нарушение врачебной тайны несет как непосредственно лицо, допустившее подобное нарушение (дисциплинарная, административная или уголовная ответственность), так и само медицинское учреждение (гражданско-правовая ответственность) (О.П. Махник, 2005).

К организационным ошибкам также относят неоптимальное использование ресурсов здравоохранения. Ошибки, возникающие на этапе подготовки врачей интернов в процессе формирования профессиональных навыков (М.Р.

Объединение усилий разных специалистов необходимо не только для обеспечения безопасности пациентов, но и для организации охраны здоровья населения в целом. Доказано, что факторами риска развития стоматологических заболеваний являются несоблюдение населением мер гигиены полости рта, курение, злоупотребление алкоголем, стрессы и диабет (P.E.Petersen, H.Ogawa, 2005). Борьба с этим факторами означает укрепление здоровья населения в целом. Ошибки в организации мер профилактики также можно рассматривать как врачебные ошибки.

Опыт паталогоанатомической работы позволил исследователям из Санкт-Петербурга исходно все медицинские ошибки делить на догоспитальные и госпитальные, и затем применять стандартную классификацию (Воробьев С.JI., Чибисов В.H., 2005). По оценкам экспертов в добольничных учреждениях ошибки имеют место у каждого третьего - четвертого пациента, в больницах те или иные недостатки и ошибки выявляются в каждом четвертом - пятом случае (Р.И. Шмурин, 1995).

В.Т. Пальчун (2008) предложил классификацию врачебных ошибок с позиции учета трех факторов: значимости принесенного вреда, причины и

условий возникновения ошибки и правовой оценки ошибки. Он выделил три категории ошибок. 1) Врачебные ошибки с причинением вреда больному, причины которых находятся за пределами знаний и умений современной медицины, или они возникли случайно независимо от врача. Предвидеть и предотвратить такие ошибки невозможно; они не содержат состава преступления и проступка, поэтому неподсудны. 2) Ошибки с причинением вреда больному, совершенные врачом непреднамеренно при ответственном и квалифицированном исполнении своих профессиональных обязанностей в отношении этого и других больных и не содержат состава преступления и проступка, что устанавливается профессиональной медицинской комиссией. Эти ошибки связаны с пробелами и недомыслием в медицинских знаниях. Юридического преследования в таких случаях не наступает.

Таким образом, предложенная В.Т. Пальчуном классификация по категориям ответственности причин и условий возникновения врачебных ошибок является методом подхода к оценке таких ошибок.

А.Г. Пашинян (2005) предложил разделить профессиональные ошибки также на три группы: 1) организационные ошибки; 2) общие ошибки и осложнения; 3) частные ошибки и осложнения. Такая классификация причин возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи полезна при правовой защите медицинских работников.

Козицина СИ. и Пинчук Л.В. (1999) предложили классификацию ошибок, удобную для административного управления медицинским учреждением (диагностические, лечебно-тактические, лечебно-технические, организационные и ошибки в ведении медицинской документации).

По мнению М. Боланда, вне зависимости от типа ошибок надо при ее анализе учитывать следующую информацию: причина смерти или неблагоприятного исхода; наличие или отсутствие упущений в действиях врача; конкретные причины неправильных действий медицинского работника; была ли возможность у врача предвидеть неблагоприятные последствия своих действий; возможные причины неблагоприятного исхода в случае правильного лечения; наличие причинно- следственной связи между неблагоприятным исходом и действиями врача; наличие нарушений в организации медицинской помощи в данном лечебном учреждении.

Причины ошибок могут быть объективными и субъективными (И.В.Давыдовский, 1928). Первые чаще всего связаны с изменением взглядов на лечение определенного заболевания. C позиций новейших достижений науки принятый комплекс лечебных может быть квалифицирован как ошибочный. К числу объективных причин врачебных ошибок можно причислить также вероятность нетипичного течения болезни у конкретного пациента, вызванная особенностями его организма; различия в уровне квалификации, профессионального опыта врачей, в оснащенности медицинских учреждений диагностической техникой, их обеспеченности лекарственными средствами. Важно и то, что постоянно появляются новые заболевания, а ранее известные, но редко встречающиеся на практике, тоже могут представлять собой серьезную диагностическую проблему. Возможны, кроме того, так называемые сочетанные заболевания, которые сложно распознавать и лечить. Достижения фармацевтической промышленности, постарение населения, изменения реактивности организма и другие факторы изменили характер течения ранее более или менее "стандартно" текущих заболеваний. Необычные симптомы распространенных болезней чаще ведут к ошибкам, чем редкие заболевания. Наличие симптома может свидетельствовать в пользу предполагаемой болезни, отсутствие его последнюю не исключает.

Объективной причиной может быть отсутствие необходимых или нормальных условий и четкой организации работы для проведения обследования и лечения больных. Объективные предпосылки врачебных ошибок связаны также с резко возросшей активностью современных методов диагностики и лечения, а также с последствиями прогрессирующей специализации в медицине. Большинство объективных причин обычно нетрудно выявить и своевременно предупредить. Однако, среди причин предъявления исков по возмещению вреда со стороны пациента к медицинскому учреждению при оказании дерматовенерологической помощи на первом месте стоит невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, на втором месте - недостаточный объем или неадекватность назначенного лечения с возникшими побочными явлениями или осложнениями после приема препаратов, при этом отсутствие в медицинских учреждениях необходимых средств диагностики и лечения составляют лишь 2,1%, а обусловленность ошибок атипичным течением болезни - 4,2% (А.Г. Пашинян, 2005).

Субъективные причины врачебных ошибок весьма разнообразны: неполноценное обследование больного, самоуверенность врача, отказ от совета коллеги или консилиума либо, напротив, желание прикрыться чьим-то авторитетом, переоценка или нелогичное осмысление лабораторных и инструментальных данных, предвзятое отношение к больному, особенности психики врача (например, отбор фактов, подтверждающих, а не противоречащих сложившемуся мнению, игнорирование не укладывающиеся в имеющуюся концепцию симптомов и результатов исследований). В российской медицине причиной врачебных ошибок в 20-22% случаев становится недостаточное обследование пациента; в 16% - невнимательное изучение медицинской карты; в 6% - неправильное истолкование результатов лабораторных анализов (Г.А.Гуляева, Д. А. Чугунов, 2008). Эти наиболее

распространенные ошибки можно идентифицировать как обычную халатность.

Молодые врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, более опытные - из-за его переоценки и снижения квалификации. Например, недостаточная бдительность врачей общей практики являются главным виновником далеко зашедших случаев рака легких среди женщин в 47% из-за диагностической ошибки и в 28,8% - из-за задержки обследования (Р.Л. Вагнер и др., 1982). Возможны ошибки, обусловленные плохой психологической совместимостью медицинской сестры с врачом-стоматологом (В.Д. Вагнер, 2004). Возникновению субъективных ошибок способствует отсутствие в России действенной системы мер, направленных на повышение мотивированности медицинских сотрудников к повышению качества медицинской помощи (Д.А.Шевцов, Д.В .Пивень, В.А.Новожилов, 2010). Согласно данным литературы на долю субъективных причин врачебных ошибок приходится 60 % от общего их количества (Н.В.Элыптейн, 2005).

Объективные причины обычно создают фон, а реализуется ошибка, как правило, в связи с субъективными причинами, что открывает реальные возможности сокращения врачебных ошибок. Так, перегруженность врачей объективно сокращает время, затрачиваемого врачом на больного. При этом известно, что работа наспех и поиск кратчайшего пути - это самые быстрые пути к ошибкам в диагностике (Д. Групмэн, 2008). Например, доказано, что активное диспансерное наблюдение за женщинами из группы риска с и применением комплексной системы диагностики позволяет добиться 93,6% выявления опухолей яичников по сравнению с 22,0%, выявляемыми стандартным гинекологическим исследованием без детального обследования (Т.П.Лоскутова, А.Г. Веснин, 1977). Однако в практической реальности гинекологи не могут позволить себе такую деятельность по независящим от них обстоятельствам.

Другим примером объективной обусловленности субъективных врачебных ошибок является выведение саркоидоза из компетенции противотуберкулезных диспансеров в 2002 году. В результате увеличились время диагностического поиска и количество диагностических ошибок при лечении больных саркоидозом (Ф.Ю.Черников, В.И. Дауров, 2007).

Источником возникновения субъективных ошибок могут стать неправильно закупленные и установленные компьютерные информационные системы, не соответствующие профилю и деятельности конкретного медицинского учреждения (Ш.Т.Абушаев, 2010).

В последние десятилетия право врача независимо исполнять свои профессиональные обязанности постоянно нарушается, что связано с усилением регламентации медицинской деятельности административными органами, которая ограничивает или не позволяет иметь независимое врачебное суждение о лечении больного, обязывает применять не оптимально показанные больному лекарства, а те, что дешевле. В связи с дальнейшим развитием и углублением медицинских знаний увеличивается объем времени для врачебного обследования, лечения и наблюдения больного и заполнения все большего количества документов, что не компенсируется уменьшением нормы количества больных на одного врача. Требования к врачу принципиально остаются ■ самые высокие у всех — качественно лечить и вылечить, а по страховому закону — не раньше, но и не позже предписанного срока и с указанием, что больной вылечен (иначе применяют финансовые санкции в отношении больницы). Таким образом, организационно создаются дополнительные условия для врачебных ошибок (В. Т. Пальчун, 2010).

В России причинами ошибок чаще всего являются невнимательность врача и отсутствие у него необходимых знаний (История медицинского права России..., 2008). Так, причинами осложнений в стоматологии часто является не знание молодыми специалистами особенностей эндодонтических

инструментов при разных анатомо-топографических особенностях строения корневых каналов зубов различных групп (Л.А.Мамедова, М.Н.Подойникова, 2006).

Субъективные причины диагностических ошибок связаны не только с квалификацией врачей. Знания - это не просто подготовка врача, это и способность к их накоплению, пониманию, использованию, во многом зависящая от индивидуальных особенностей, интеллекта и характера человека. В основе врачебных ошибок могут быть недостаточно конструктивное мышление (Р.М.Хэгглин, 2001) и недомыслие (Р.Ригельман, 1994). Предупредить ошибки такого рода наиболее трудно. По данным А.А. Дзизинского (1990), на нелогичное осмысление полученных данных приходится 26% причин диагностических ошибок в поликлинике и 22% - в стационаре. Однако к этим показателям следует приплюсовать соответственно 10 и 8% ошибок, обусловленных переоценкой или недооценкой лабораторно-инструментальных методов и консультаций. Например, чрезмерная приверженность к хирургическим методам профилактики легочной эмболии ведет к неудовлетворительным результатам лечения острого тромбоза в системе нижней полой вены (А.Л. Кириленко и др., 2007).

Исследование неблагоприятных последствий применения седативных средств, проведенные в США, показали, что отрицательные последствия (смерть и неврологические увечья) часто связаны с передозировки наркотиков и с их сочетанием с другими препаратами (C.J. Cote et al., 2000). Чаще всего негативные последствия, связанные с использованием 3 или более седативных препаратов, наблюдались в стоматологии. Неблагоприятные события часто происходили вне социального обеспечения медицинского наблюдения, т.е. при использовании препаратов с длительным периодом полураспада, что побудило разработку в США специального препарата для быстрого снятия местной анестезии после визита к

стоматологу. Незнание врачами последствий сочетанного действия препаратов обуславливает появление ятрогенных заболеваний.

Среди наиболее значимых причин «врачебных ошибок» специалисты Росздравнадзора называются отсутствие возможности оперативного доступа к справочной информации и недостаточная квалификация специалистов (Г.А.Гуляева, Д. А.Чугунов, 2008). В России роль медицинской документации неоправданно низка, что связано с недостатками в ее оформлении и затруднениями в трактовке содержащейся в ней информации (А.В.Демина, 2002). Небрежное заполнение истории болезни, стандартные общие фразы, по которым трудно сделать конкретные выводы о течении заболевания, подчистки и исправления, отсутствие записей о согласии больного на проводимые процедуры, отсутствие плана лечения свидетельствуют о недобросовестном отношении врача к своим профессиональным обязанностям (А.В. Демина, 2003). Недостатки в ведении медицинской документации могут быть сами по себе причиной удовлетворения исков пациентов на некачественное оказание медицинской помощи. В ряде стран обязанность медицинских работников вести надлежащую аккуратную и полную документацию четко оговорена в «Законе о правах пациента» (Z. Weil₃ 1998). При подробном анализе всех случаев комиссионных экспертиз по гражданским искам пациентов на дефекты оказания дерматовенерологической помощи не обнаружено ни одного медицинского документа, отвечающего всем требованиям оформления, а 65% документов содержали серьезные недостатки (А.Г. Пашинян, 2005). Однако, по мнению практикующих врачей, упрощение бумажной волокиты могло бы немного разгрузить врачей, а значит, и снизить количество врачебных ошибок, а наблюдаемое в настоящий период усиление контроля только усугубляет ситуацию.

Лабораторные методы исследования иногда "уводят" врача от рационального диагноза и лечения. Имеются наблюдения, согласно которым

наибольшее количество расхождений клинико-патологоанатомических диагнозов приходится на 1-е сутки пребывания больных в стационарах, затем кривая расхождений падает. Начиная с 7 - 10-го дня она вновь поднимается из-за "коррекции" врачебного мышления полученными данными лабораторно-аппаратных исследований. По данным патологоанатома Р.И. Шмурина (1988), на 1-е сутки госпитализации приходится 28,2% расхождений диагнозов, на 3-й - 14,5%, на 10-е - 22,8%, а при длительных сроках пребывания в больнице - 34,5%. Лишние исследования выявлены в 7,7 раза чаще, чем недостаточные, у 80% пациентов каждый четвертый анализ излишний (Ю.Н. Штейнгардт и др., 1984). По данным Z. Bloorncarden и V.V. Sidel (1980), 32% лабораторных анализов и 42% рентгенологических исследований не были нужны для клинического диагноза в стационаре.

Качество медицинской помощи связано с кадровой обеспеченностью отрасли, что во многих странах является больной проблемой, в том числе — в России (В.И.Стародубов, Ю.В.Михайлова, С.А.Леонов, 2010). Один из способов преодоления проблемы нехватки персонала заключается в создании дополнительных рабочих смен. Вместо стандартной 8-часовой смены, медицинские работники работают до 16 и более часов, чтобы обеспечить непрерывный уход за пациентами (S.M. Keller, 2009). В большинстве частных российских клиник врач работает 12 часов подряд, в результате чего риск врачебной ошибки (при добросовестном отношению к лечению) резко возрастает, снижается качество лечения. При этом медицинские работники в состоянии депрессии допускают в 6,2 раза больше ошибок по сравнению с неугнетенными работниками (A.M.Fahrenkopfet al., 2008). Выявлена достоверно большая частота врачебных ошибок у стажеров, продолжительность рабочих смен у которых 24 часа и более (L.K. Bargeret al., 2006).

Еще одна причина врачебных ошибок — отсутствие мотивации у врачей для профессионального роста. Кроме того, существующая образовательная

система не способствуют тому, чтобы врачи регулярно повышали квалификацию: в России врач проходит курсы повышения квалификации не чаще, чем один раз в 5 лет, тогда как на Западе - каждые два года (Сколько стоит врачебная ошибка..., 2009). Там и тогда, где и когда лицо не усвоило знание, которое оно должно было и имело возможность усвоить, оно несет ответственность за незнание именуемое «невежество» (М.С. Гринберг, 1989). Отсутствие данного понятия в законодательстве приводит к тому, что медицинские работники, считают "врачебную ошибку" только добросовестным заблуждением.

Бездействие является наиболее частой причиной претензий к врачам, чем те или иные не совсем правильные действия (М.М. Зарецкий,2009).

Недостаточное просвещение пациентов лечащим врачом снижает эффективность лечения. Так, дополнительная образовательная программа по использованию антикоагулянтов для пациентов помогла в течение трех месяцев статически достоверно снизить риск развития геморрагическая и тромботических осложнений (G. Pemodet al., 2008).

В лечебной практике необходимо получение информированного согласия больного на проведение той или иной процедуры, клинико­лабораторных обследований и лечения (Ю.Д. Сергеев, С.О.Захаров, 2000). Как показали исследования, 30% пациентов стоматологов Москвы вообще не получали никакую информацию о методах диагностики и лечения, о степени риска, о возможных осложнениях и побочных явлениях после применения различных методов лечения (Т.Г. Попова, Е.Ю. Кураева 2007). Информационное согласие больного на те или иные медицинские процедуры делает опасность вмешательства разрешенным риском и защищает врача от юридической ответственности. Понятие «права пациента» обычно ассоциируются с пациентом и медицинским учреждением, в котором он лечится (Демина А.В., Пашинян Г.А., Лукиных Л.М., 2005). Поэтому сведения о возможных ятрогенных осложнениях должны содержаться в

подписываемом договоре об оказании медицинской помощи (Ю.Д. Сергеев, С.В. Ерофеев, 1998).

Можно привести ряд медицинских ошибок, практически ставших «нормой» в российской медицинской практике:

• затянутое обследование, являющееся результатом отсутствия четкого плана и системы в назначениях.

• неполноценное обследование, при котором не используются имеющиеся методы, показанные при данном или сходном заболевании.

• назначение большого числа исследований при отсутствии диагностической концепции

• повторение в стационаре без достаточных оснований исследований, выполненных амбулаторно.

• обследование больного только в связи с основным заболеванием (жалобами) при недостаточном внимании к сопутствующим болезням.

• использование инвазивных методов исследования без строгих показаний и учета того, что уточнение диагноза может не сказаться ни на лечении, ни на исходе болезни.

Эти ошибки стали последствием старой системы здравоохранения, не учитывающей экономические затраты на проведение лечения, и использующая патерналистический стиль управления при децентрализации ответственности (Д.В.Пивень, И.С.Кицул, С.О. Даценко, 2010).

Наряду с ними есть много ошибок, выявление которых невозможно на основе проверки медицинской документации. По мнению экспертов Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, причина этого - в отсутствии механизмов контроля профессионализма врачей (Причина большого количества врачебных ошибок в России ..., 2008).

Одним из ключевых критериев качества и оценки медицинской помощи является ее соответствие стандартам безопасности больного. Существуют 27

некоторые ограничения в стандартизации (В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, М.М. Магомедов, 2005): возможно развитие ситуации, при которой врач выполнил все требования стандарта, но исход лечения неблагоприятный; при ряде патологических состояний (крайне редкие заболевания, комбинированные заболевания, атипичное течение, непрогнозируемая реакция организма) разработка стандартных моделей в принципе невозможна; стремительное развитие методов диагностики и лечения, появление новых лекарственных препаратов требует постоянной коррекции стандартов. Таким образом, медицинские стандарты позволяют установить минимальный объем лечебно­диагностических мероприятий, основанных на существовании общепризнанных подходов к диагностике и лечению большинства заболеваний, которые врач обязан выполнять. Отклонение от стандарта является четким критерием дефекта медицинской помощи и является поводом для наступления той или иной степени ответственности.

Низкое финансирование здравоохранения, недоукомплектованность штатов, отсутствие системы непрерывного образования в вопросах здравоохранения, доминирующая роль врачей в управлении учреждениями здравоохранения, неразбериха в разделении ответственности между органами власти не позволяют принимать быстрые и эффективные решения по реформированию системы здравоохранения в России (B.Rechel, C.A.Dubois, М. McKee, 2006). Причины неудовлетворительного качества оказания стоматологической помощи связаны с использованием устаревших технологий лечения, применением методов и технологий, приносящих ятрогенный вред здоровью пациента (например, резорцин-формалиновый метод и штампованные коронки) и низкой квалификацией врачей (В .Г. Бутова, 2007). Эти явления обусловлены командно-административной системой управления, ограничивающей приток свежих идей, инноваций и усовершенствований (Н.Ф. Князюк, 2010). Отсутствие постоянной ротации руководящих кадров ведет к отсутствию мотивации к постоянному

обучению. В случае изменения организационной структуры государственных клиник и введения принципа выборности при назначении на руководящие посты выбранный руководитель будет стараться своей работой подтвердить свою квалификацию, что приведет к росту квалификации всех сотрудников учреждения и, как следствие, к повышению безопасности пациентов (Н.Н. Бондаренко, 2004).

В нашей стране не существует никакой системы, позволяющей провести анализ побочных эффектов лечения, структуры неблагоприятных последствий и факторов, определяющих появление медицинских ошибок (В .В .Власов, 2005). Даже в стоматологической практике, где наблюдается наибольшее число претензий пациентов к врачам, не проводится мониторинг врачебных ошибок и анализ источников их возникновения. Проанализировать причины, пути формирования и предпосылки возникновения медицинских ошибок можно только на основе данных судебно-медицинской экспертизы, то есть доступна информация о тех ошибках, которые нанесли существенный вред здоровью пациентов. Информированность населения по вопросам защиты прав потребителей улучшается, в результате чего увеличивается число исков пациентов по поводу некачественного оказания медицинской помощи (Лопатенков Г.Я., 2005; Ю.Д.Сергеев, Ю.В.Бисюк, 2007).

Анализ видов врачебных ошибок на основе заключений комплексной судебно-медицинской экспертизы позволяет делать обоснованные заключения о распространенности профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи среди специалистов разного профиля (Ю.Г.Вещева, 2005; Ю.К. Скрипкин, А.Г.Пашинян, 2007).

На основе 753 заключений судебно-медицинских экспертиз по делам, связанным с обвинением медицинских работников всех специализаций в профессиональных правонарушениях в Санкт-Петербурге за 1987-2000 годы,

было выявлено, что в 47,2% наблюдений отмечались дефекты лечения, в 31,5% - дефекты диагностики и в 6,3% - организационные дефекты при оказании медицинской помощи (О.А.Быховская, 2002). Наиболее тяжелые последствия (приведшие к летальному исходу) отмечались у врачей анестезиологов, причем допущенные ими дефекты в 70,0% способствовали, а в 25,0% привели к развитию летального исхода. Дефекты помощи акушеров- гинекологов в 40,0% случаев способствовали, а в 22,3% привели к летальному исходу. У стоматологов эти показатели составили по 37,5%. У врачей скорой помощи дефекты в медицинском обслуживании в 9,1% случаев привели к ухудшению здоровья и в 63,6% способствовали наступлению смерти. Основными дефектами, приведшими к летальному исходу у данного контингента пациентов, были неправильная интубация и проведение ИВЛ; неправильное введение препаратов; переливание гемолизированной крови; развитие токсико-анафилактического шока при проведении местной анестезии лидокаином; неправильное оказание операционного пособия и осложнения катетеризации подключичной вены.

Аналогичные исследования в военных лечебно-профилактических учреждениях выявили преобладание дефектов на госпитальном уровне (более 75%) по сравнению с догоспитальным уровнем, их основными причинами являлись недостаточная квалификация медицинских работников, недостатки в организации лечебно-диагностического процесса и недостаточное обследование пациентов (Колкутин В.В., Фетисов В.А., 2003).

Низкий уровень информированности врачей-хирургов и медицинских сестер в сфере их профессиональной деятельности является одной из основных причин возникновения конфликтных ситуаций и судебных исков со стороны пациентов и их.родственников (В.М. Казарян, 2008).

Доля исков к стоматологам со второго места среди других медицинских специальностей в начале века (В.В. Жаров, С.П Фадеев, 2001) передвинулась на первое место в настоящий период (М.Р. Бозров, 2008). Развитие

отечественной экономики в постперестроечный период показывает, что наше общество еще не готово к реформам, переводящим экономику на интенсивный путь развития. В тоже время эсктенсивное развитие государственной стоматологии привело ее в тупик, т.к. само стоматологическое лечение стало фактором риска для здоровья пациента (Е.М. Ахмедов, 2005).

Низкий уровень качества стоматологического лечения приводит к тому, что нуждаемость населения в стоматологической помощи слишком высока. Т.е. срок службы пломб и протезов, результаты лечения слишком низкие. Пациент вынужден постоянно обращаться за стоматологической помощью. По данным В.Г Бутовой и др. (2005), за период с 1995 по 2000 гг. Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы провело 341 экспертизу судебных дел, из них 14, 66 % приходилось на стоматологическую службу. При этом 32,84 % дел возбуждено в отношении частных медицинских организаций и 67,16% в отношении государственных учреждений, разница показателей статистически достоверна (t>2). Практически все гражданские судебные иски, предъявляемые к стоматологическим организациям, были обусловлены неудовлетворительным качеством оказанной ортопедической помощи. Удаление не того зуба - одна из основных причин подачи исков против челюстно-лицевых хирургов (J.S. Lce et al., 2007 ).

По данным О.А.Быховской и др. (2005), за период с 1996 по 2003 годы в Санкт-Петербурге было проведено судебно-медицинских 52 экспертизы, связанные с оценкой качества стоматологической помощи и установлением влияния дефектов ее оказания на здоровье истцов. Установлено, что в 55% случаев врачами-стоматологами допущены дефекты оказания медицинской помощи. Наиболее часто дефекты отмечались при лечении зубов по поводу кариеса и его осложнений, несколько реже - при протезировании ротовой полости.

Анализ результатов стоматологической имплантологии (по данным записей в медицинских картах амбулаторного стоматологического больного) показал высокую частоту допущенных профессиональных ошибок и осложнений: перфорация верхнечелюстных синусов и нижнечелюстного канала в 22 и 18%; случаев; частичное обнажение имплантата - в 12%; отторжение имплантата - в 6,6%; перелом винта, фиксирующего головку имплантата - в 6,6%; перелом шейки имплантата и некроз костной ткани - в 10%; воспалительный инфильтрат и нагноение послеоперационной раны - в 6,6%; несостоятельность швов - в 3,3%; другие осложнения - в 6,6% (Т.Г. Попова и др., 2008).

Анализ результатов эндодонтического лечения (по данным записей в медицинских картах амбулаторного стоматологического больного) показал, что в 38% случаев выявлена неполная и неоднородная обтурация корневых каналов, а в 18% случаев не были выявлены корневые каналы. В 16% случаев имело место выведение пломбировочного материала за верхушку зубов. Перфорация в областях коронковой части зуба выявлена в 6% случаев, а в области корня зуба - в 8% случаев (Г.А. Пашинян, Т.Г. Попова, Ю.Е. Кураева, 2007).

Как показали исследования Т.Г. Поповой (2007), ведение медицинской документации в стоматологии содержит чрезмерно много ошибок. В медицинских картах амбулаторного стоматологического больного по эндодонтии отсутствовали сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях пациентов в 72% кслучаев, клинический диагноз отсутствовал в каждом пятом случае, а в 8% он был указан неполно или неточно, в 6% выявлено несоответствие описания клиники, результатов обследования поставленному диагнозу, в 24% случаев отсутствовал план лечения, в 26% случаев в медицинских картах амбулаторного больного не было данных о проведении рентгенологического исследования, а в 22% случаев рентгенологическое исследование было проведено только в стадии

завершения эндодонтического лечения как контроль пломбирования, во всех картахотсутствовало обоснование применяемых методов эндодонтического лечения, указаний об их завершении, а также каких-либо сведений о случаях осложнений или возникших побочных явлениях.

При экспертной оценке неблагоприятных последствий оказания ортопедической помощи необоснованность, неправильность и неполнота постановки диагноза установлена в 65,6% случаев, в 20% случаев отсутствовали записи о проведенном терапевтическом, хирургическом лечении, предшествующем ортопедическому этапу, необоснованность выбора конструкции протеза выявлена в 18% случаев, в 14% случаев отсутствовали указания о расчетах количества опорных зубов в мостовидных и съемных протезах, необоснованное изготовление мостовидного протеза вместо адгезивного выявлено в 10% случаев, в 4% случаев имело место ошибочное изготовление на фронтальную группу зубов штампованных коронок вместо эстетических, а в 6% случаев -изготовление съемных конструкций с удерживающими Кламмерами вместо протезов с телескопической системой крепления, в 24% случаев выявлено несоблюдение этапности лечения; неправильное одонтопрепарирование отмечено в 6% случаев, а отлом коронки - в 4% случаев, в 38% отсутствовало информированное добровольное согласие пациентов на проводимый план лечения (Т.Г.Попова, 2007).

Результаты комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по поводу профессиональных правонарушений медицинских работников, также содержат неверные доводы: в 10% всех случаев диагноз основного заболевания экспертными комиссиями был установлен неправильно, в 20% случаев комиссии не отвечали на вопросы суда, не сделана попытка установления причинно-следственной связи между допущенными ошибками при установлении диагноза, лечения и возможными осложнениями; более половины комплексных экспертиз (52%) проведено только на основании

анализа медицинской документации, без освидетельствования пациентов (Т.Г.Попова и др., 2008). Это связано с отсутствием четких критериев качества стоматологической помощи (Г.А.Пашинян, Е.В .Беляева, П.О.Ромодановский, 2000).

Т.Г. Попова и Е.Ю. Кураева (2007-А) на основе данных судебно­медицинской экспертизы провели опрос врачей-стоматологов, в отношении которых были претензии у пациентов. Среди них в государственных медицинских учреждениях работало 45%, а в коммерческих — 55% стоматологов. Средний возраст врачей составил 39 лет, средний стаж работы — 15,4 лет, высшую квалификационную категорию имели 52%. Никто не указал, что в амбулаторной карте содержатся сведения о допущенных профессиональных ошибках или осложнениях в процессе лечения, 80% врачей не видят в этом необходимости и считают, что «от этого могут быть только неприятности». Как свидетельствуют результаты исследований, большинство стоматологов не используют современные методы лечения ввиду различных причин, чаще субъективного характера. Исследователи обобщили мнения респондентов о путях уменьшения количества жалоб пациентов и улучшения качества оказания стоматологической помощи: необходимо рационально организовать рабочее время врача; чаще практиковать консультации заведующего отделением; усилить контроль над качеством работы стоматолога; добиться улучшения нормальных взаимоотношений между врачами и пациентами; неукоснительно соблюдать деонтологические и этические нормы поведения; установить преемственность лечения между врачом терапевтом и ортопедом; устранить несогласованность действий между врачами стоматологами. То есть, все высказанные стоматологами пожелания относятся к организации оказания медицинской помощи.

1.3.