ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Лечение хронического одонтогенного гайморита является задачей, стоящей на стыке двух специальностей — оториноларингологии и стоматологии, так как одонтогенный источник инфекции нарушает морфо-функциональное состояние отделов верхних дыхательных путей и является потенциально опасным патологическим состоянием для здоровья, а иногда и жизни больного.

Вопросам современной диагностики, лечения и профилактики одонтогенных верхнечелюстных синуситов посвящены многочисленные исследования [5, И, 13, 15,25,31,33,40, 47, 53,55, 65, 113, 114, 115, 117].

Клинические наблюдения показывают, что оториноларингологи часто недооценивают связь верхнечелюстного синусита с заболеванием зубов и одонтогенный гайморит нередко рассматривается как риногенный. В’ результате, он встречается значительно чаще, чем диагностируется [75, 77].

По данным отечественных и зарубежных исследователей одонтогенные верхнечелюстные синуситы составляют не менее 5-8% от общего числа воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области [7, 75, 86, ПО, 111, 112, 136, 175, 176]. По наблюдениям оториноларингологов частота

одонтогенных гайморитов колеблется от 2 до 25% от общего числа больных с патологией верхнечелюстных пазух [53, 73, 75, 77, 85, 86, 87, 94, 95, 103, 124, 160].

Одонтогенным источником инфицирования гайморовой пазухи часто являются периапикальные очаги воспаления и околокорневые кисты [3, 4, 14, 25, 48, 56, 65, 83, 113, 117, 121, 122, 160 172]. В ряде случаев причина гайморита связана с попаданием инородные тела в пазуху: осколки и корни зубов, протолкнутые в верхнечелюстной синус при их удалении, пломбировочный материал, выведенный в верхнечелюстную пазуху при ошибках эндодонтического лечения зубов верхней челюсти [2, 31, 45, 53, 63, 70, ИЗ, 114, 116, 117].

По имеющимся данным литературы пломбировочный материал, попавший в верхнечелюстную пазуху, оказывает выраженное токсическое воздействие на слизистую оболочку [2, 9, 13, 20, 31, 32, 45, 62, 114, 116, 124].

Существующие методы хирургического лечения больных хроническим одонтогенным гайморитом недостаточно совершенны и часто сопряжены с излишней операционной травмой, длительным периодом нетрудоспособности и не всегда позволяют достигнуть хороших клинических результатов, предупредить развитие послеоперационных осложнений, полностью купировать хронический воспалительный процесс [7, 13, 15, 17, 35, 52, 103, 128, 137]. В связи с чем, нуждаются в дальнейшем совершенствовании.

Важным этапом хирургического лечения хронического гайморита является ревизия естественного соустья пазухи с целью восстановления его проходимости, которое может нарушаться при одонтогенном воспалительном процессе в пазухе. Ревизия остеомеатального комплекса, среднего носового хода и соустья возможна только в случае владения врачами методиками эндоназальной эндоскопической хирургии, которые сегодня выполняются далеко не в каждой клинике [74, 124, 97, 124, 130, 135, 162, 171].

C постепенным внедрением в практику эндоскопических методов хирургического лечения больных одонтогенным гайморитом, отмечается переход от обширных, зачастую травматичных хирургических вмешательств к щадящим методам, что позволяет сохранить важные анатомические структуры оперированной области и физиологические функции верхнечелюстной пазухи в послеоперационном периоде [12, 52, 76, 77, 93, 169, 171, 175].

Разработаны и известны методы эндоскопической диагностики и лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита, однако каждый из них имеет свои недостатки и преимущества. К последним относят малоинвазивный доступ,

функциональность, точность и прецизионность выполнения операции, снижение частоты операционных осложнений, сокращение длительности послеоперационного периода и- сроков нетрудоспособности оперированных больных.

Таким образом, дальнейшая разработка¹ и широкое внедрение функциональных эндоскопических оперативных вмешательств в лечении хронических одонтогенных гайморитов является своевременным И' актуальным исследованием.

Цель исследования

Повышение эффективности хирургического лечения больных хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус путем усовершенствования эндоскопических методов гайморотомии.

Задачи исследования:

1. На основании архивных данных провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения больных одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху.

2. Изучить особенности патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в ■ зависимости от длительности хронического одонтогенного , гайморита, вызванного выведением пломбировочного материала.

3. Разработать усовершенствованный способ эндоскопической гайморотомии и методику лечения больных одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус.

4. На основании клинических, эндоскопических, рентгенологических данных и времени мукоцилиарного транспорта провести сравнительную характеристику результатов проведенного лечения больных в послеоперационном периоде.

5. Разработать рекомендации по практическому использованию усовершенствованного эндоскопического метода лечения одонтогенных гайморитов, вызванным выведением пломбировочного материала^ в верхнечелюстной синус.

Научная новизна исследования

Впервые на региональном уровне проведен анализ структуры заболеваемости хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением, пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, изучена эффективность эндоскопических методов хирургического лечения больных C данной патологией.

Впервые изучена патоморфологическая картина изменений слизистой оболочки, верхнечелюстной пазухи в зависимости от срока выведения в синус пломбировочного материала.

Разработан способ хирургического лечения с использованием эндоскопической техники, который позволяет полностью удалить пломбировочный материал и патологически измененные ткани с восстановлением естественного сообщения' верхнечелюстного синуса со средним носовым ходом полости носа, нормализовать мукоцилиарный клиренс и естественную вентиляцию гайморовой пазухи в послеоперационном периоде.

Разработаны показания к использованию предложенного способа эндоскопической гайморотомии в зависимости от локализации, количества и сроков нахождения пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе.

Впервые проведена- сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных одонтогенным, верхнечелюстным синуситом, вызванным выведением пломбировочного материала при использовании

эндоназального и усовершенствованного методов эндоскопической гайморотомии.

Практическая значимость результатов исследования

Усовершенствованный способ хирургического лечения больных хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, позволяет на 21,7 и 20,6% соответственно сократить время восстановления мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа и оперированной верхнечелюстной пазухи в раннем послеоперационном периоде в сравнении с аналогичными данными после выполнения эндоназальной эндоскопической гайморотомии. Количество больных с восстановлением пневматизации оперированной верхнечелюстной пазухи по данным рентгенологического исследования в основной.группе было больше на 6,3% на 10-е сутки и на 13,3% на 17-е сутки послеоперационного периода, чем в контрольной группе.

Практическому здравоохранению предложен усовершенствованный способ лечения хронического одонтогенного гайморита, вызванного выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, применение которого позволит улучшить клиническую эффективностью- лечения, сократить длительность послеоперационной реабилитации, исключить вероятность рецидивирования воспалительного процесса в гайморовой пазухе и снизить количество осложнений оперативного лечения.

Внедрение в практику разработанного способа гайморотомии позволило исключить операционную травму структур полости носа, полноценно санировать оперируемую пазуху и полностью удалить инородное тело во всех клинических случаях, восстановить функционирование естественных механизмов вентиляции и дренирования, сократить период послеоперационной реабилитации пациентов по сравнению с традиционными и эндоназальным методами гайморотомии.

В клиническую практику внедрены усовершенствованный «Способ эндоскопический гайморотомии» (положительное решение о выдаче патента

РФ по заявке №2008140215 (052054) от 13.02.2008), «Способ лечения верхнечелюстного синусита» (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №2008105099 (005542) от 20.02.2008) и «Способ интраоперационной антисептической обработки верхнечелюстного синуса» (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №2008105098 (005541) от 20.02.2008) при хирургическом лечении хронического одонтогенного гайморита, вызванного выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус.

Даны практические рекомендации по использованию в клинической практике разработанного усовершенствованного методов лечения больных с хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус.

Основные научные положения, выносимые на защиту:

1. Установлено, что у 76,7% больных выведение пломбировочного материала в верхнечелюстной синус сопровождается проявлениями воспалительного процесса в гайморовой пазухе, у 23,3% больных одонтогенный гайморит протекает без выраженных клинических симптомов, но удаление инородного тела требовалось во всех случаях.

2. Эндоскопический эндоназальный доступ при гайморотомии не всегда обеспечивает полную визуализацию нижних отделов и нижнемедиального угла гайморовой пазухи, особенно при узких носовых ходах, искривлении перегородки и другой патологии полости носа и сопряжен с необходимостью выполнения коррекции или удаления части анатомических структур полости носа, что отрицательно влияет на динамику восстановления аэрации и мукоцилиарный клиренс оперированной верхнечелюстной пазухи в послеоперационном периоде.

3. Усовершенствованный эндоскопический доступ через лицевую стенку синуса безопаснее эндоназального доступа, обеспечивает широкий угол оперативного подхода, полный обзор и доступ ко всем отделам пазухи, а также возможность ревизии естественного соустья со стороны полости пазухи без дополнительной травмы слизистой оболочки и структур полости носа.

4. Разработанный усовершенствованный метод гайморотомии позволяет повысить клиническую эффективность лечения больных C исследуемой патологией и снизить количество послеоперационных осложнений на 29%.

Внедрение результатов исследования <

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах оториноларингологии СтГМА, оториноларингологии ФПО, стоматологии ФПО, терапевтической, хирургической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии. На разработанные: «Способ эндоскопической гайморотомии», «Способ интраоперационной антисептической обработки верхнечелюстного синуса» и «Способ лечения верхнечелюстного синусита» получены патенты РФ (положительное решение о выдаче патентов РФ по заявкам: №2008140215 (052054 от 13.02.2008), №2008105098 (005541) и №2008105099 (005542) от 20.02.2008).

Результаты исследования внедрены и используются в работе отделений челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии 4-ой’ городской больницы и краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи г. Ставрополя.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2006» (Москва, 2006), XI Научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии», (Ставрополь, 2007), IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 60-летию отделения челюстно-лицевой хирургии (Ставрополь, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной стоматологии» (Ставрополь, 2009).

Апробация диссертации проведена 15 сентября 2008 г. на совместном заседании сотрудников кафедр оториноларингологии СтГМА, терапевтической, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК МОИН РФ, получено 3 патента на изобретение.