Методики лечения пациентов с кариесом дентина

Кариес дентина остается самой распространенной в мире формой поражения зубов (Эдвина А.М., 2003, Боровский Е.В., 2004). Проблема лечения больных с кариесом дентина до настоящего момента не решена в силу того, что успех лечения во многом определяется выбранной методикой (Мамедова Л.А., 2002., Максимова О.П., 2004).

Дентин образует функциональную единицу вместе с подлежащей пульпой зуба (Huang G.T., 2010).На границе с пульпой расположен гипоминерализованный предентин, далее следует околопульпарный и плащевой дентин. На границе с пульпой располагаются одонтобласты, отростки которых могут доходить вплоть до эмалево - дентинной и дентинно-цементной границы. Довольно толстые (0,35-0,6 μm) отростки одонтобластов отдают свои ветви в перитубулярное пространство, и могут создавать анастомозы с отростками соседних одонтобластов (Schroeder U., 2000). Отростки одонтобластов в дентинных канальцах окружены дентинной жидкостью. Количество канальцев и их диаметр в молодом возрасте преобладает по сравнению с более зрелым возрастом. Размер и количество канальцев уменьшается по направлению к эмалево-дентинной границе. Перитубулярный дентин имеет плотную, гомогенную и более минерализированную структуру по сравнению с другими структурами дентина. Толщина перитубулярного дентина зависит от локализации канальца и от возраста индивида (Mjor I.A., 2001). Все области дентина образованы кристаллами гидроксиапатита. Перитубулярный дентин образуется как первоначальная структура в основной части околопульпарного дентина (Goldberg M., et al., 2011). По химическому составу дентин в 50% объема составляет жидкость.

гидроксиапатита имеют размер в ширину примерно 3-4 нм, в длину 60-70 нм, диаметр 20-35 нм (Schroeder U., 2000).

Нерегулярный или третичный дентин, образующийся в ответ на внешнее воздействие - результат защитной реакции со стороны пульпы (Bjorndal L., Mjor I.A., 2001). Он может принимать нетипичную структуру, которая выражается, в том числе, в неправильном расположении канала, «гофрированности» канала. Третичный дентин может образовываться только в очень ограниченных областях на границе с пульпой. Эти области соответствуют в большинстве случаев тем зонам дентина, которые подверглись эрозии, кариесу или препарированию (Schemel W., et al., 1984). Несмотря на различия по составу, структуре, дентин и пульпа зуба являются неотъемлемой частью друг друга, так как физиологические и патологические реакции, возникающие в одной из тканей, касаются и другой (Mjor I.A. et al., 2001).

Пульпа зуба - это обособленная соединительная ткань, состоящая из клеток, межклеточного основного вещества, ретикулярных, коллагеновых волокон, нервных волокон, артериол, венул и лимфатических сосудов (Waddington R.J., 2009).

Фибробласты представляют собой самую значимую клеточную популяцию пульпы (Hellwig E.J., et al., 2007).

В пульпе можно обозначить 3 периферические зоны: одонтобластический слой, субодонтобластический слой и биполярную зону. Биполярная зона богата мезенхимальными клетками и фибробластами. Основная функция пульпы - дентинообразование (Sakai V.T., 2010).

Способность регенерации дентина зависит от многих факторов. Индивидуальная структура, физиология и гистопатология соответствующего зуба влияет на способность пульпы образовывать околопульпарный дентин (Teti G., et al., 2013).

Так как пульпа зуба располагается в непосредственной близости с кариозной полостью, нередко после лечения больных с кариесом дентина возникают осложнения (Бритова А.А., 2004).

Исход лечения пациентов с кариесом дентина не всегда дает желаемый результат вследствие бактериальной контаминации дентина (Mjor I.A., 2002).

До сих пор проводится поиск метода лечения больных с глубоким кариесом (Chen F., 2010; Peters M.C., 2010).

После лечения кариеса дентина зубов с применением различных материалов, по оценкам некоторых авторов, в 32% случаев наблюдается вторичный кариес (Орехова Л.Ю. 2003).

А.И. Николаев и Л.М. Цепов приводят данные, по которым; через год после лечения первичного кариозного процесса вторичный кариес диагностируется в 50%, а через два года - в 70% случаев (Николаев А.И., 2008).

При лечении кариеса зубов долгое время широко применялись антимикробные препараты (Царев В.Н., 1994). Эти препараты оказывают

бактериостатическое действие, но не обладают остаточной бактерицидной активностью.

В результате некачественного препарирования кариозной полости, полимеризационной усадки пломбировочного материала нередко возникает рецидивный кариес (Хидирбегишвили О.Э., 2006). Тем не менее, дентин кариозной полости зубов даже после самого тщательного препарирования остается инфицированным (Бритова А.А., 2004), поэтому успех терапевтического действия антибиотиков определяется чувствительностью к ним микробов. Микрофлора кариозного дентина представлена стрептококками, лактобактериями, вейлонеллами, стафилококками и другими Гр+ и Гр- микроорганизмами, которые наиболее чувствительны к мономицину (Денисов Л.А., 1987), хлоралфениколу и стрептомицину. Более устойчива она к пенициллину, хлортетрациклину и тетрациклину (Иванов В.С., 1984). Допускается использование смеси антибиотиков (Бурдули М.А., 1985, Liu M., Pertl C., 1992), что повышает активность лечебного действия препаратов даже при наличии микрофлоры, резистентной к одному из антибиотиков. Отдаленные результаты применения лечебных паст на основе антибиотиков рядом авторов показали, что воспаление в пульпе не ликвидируется, а переходит в хроническое бессимптомное течение (Мамедова Л.А., 2000). Ранее антибиотики использовали только на первом этапе лечения глубокого кариеса, так как их бактериостатическое действие сохраняется

в течение всего нескольких часов, поэтому требовалась замена данной пасты на одонтотропную (Максимовский Ю.М., 1994).

В настоящее время при лечении кариеса дентина антибиотики не применяют, так как они приводят к появлению актибиотикоустойчивых штаммов бактерий, кроме того они подавляют фагоцитарную активность клеток пульпы и угнетают деятельность одонтобластов (Alliot-Licht B., et al., 2001; Caufield P.W., et al., 2001).

При лечении кариеса зубов помимо антибиотиков использовались также пасты на основе ферментов (Кузьмина Э.М., 1996).

В качестве противовоспалительных препаратов до настоящего момента используются детергенты, такие как этоний и хлоргексидин (Frentzen M., et al., 2001). Этоний оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие (Макеева И.М., 2009). Препарат эффективен в отношении стрептококков, стафилококков и других микроорганизмов, обладает слабым анестезирующим действием. Этоний используется в виде 0,5% раствора для обработки кариозной полости и входит в состав лечебных паст. Хлоргексидин оказывает бактерии- цидное и антисептическое действие (Bermudez O., et al., 1994). Он используется для обработки кариозной полости в виде 0,05-0,2% растворов (Загороднова В.П., 1992). Его использовали для купирования воспалительного процесса в пульпе зуба, оставляя на тампоне под временной пломбой в течение недели. Это вызывало образование грануляционной ткани с обильным размножением фибробластов. На 21-ые сутки отсутствовали какие-либо признаки воспаления, а к 90-ым суткам образовывался слой заместительного дентина. Осложнения составили 3,3% (Загороднова В.П., 1988).

Выраженный противомикробный эффект при использовании этих препаратов, не является самым желаемым при лечении кариеса дентина, так как помимо дезинфекции кариозной полости преследуется цель стимулирования минерализации дентина и улучшение кровообращения в пульпе зуба (A. Sharma et al., 2009).

Глубокое изучение учёными всего мира свойств хитозана определило возможность его использования в различных областях медицины, так как он является противовоспалительным, антимикробным, антитоксическим и антиоксидантным препаратом (Aral К., et al., 1968, Amiji M.M., 1996).

K.Y. Lee, W.S. Ha, W.H. Park исследовали реакцию сосудов на хитозансодержащую пасту. В результате исследования при обычных методиках лечения кариеса дентина отмечалась макрофагальная реакция и наблюдалась фрагментация нервных волокон, менее выраженная при применении хитозана. Полнокровие мелких сосудов, число кровоизлияний и воспалительные реакции также были слабее выражены при применении хитозана. Авторы не наблюдали при этом вакуолизации одонтобластов. Была продемонстрирована стимуляция обменных процессов одонтобластов в виде отложения заместительного дентина, увеличение содержания клеточных элементов типа фибробластов в субодонтобластическом слое. В исследованиях K.Y. Lee продемонстрировано, что применение в качестве изолирующей прокладки хитозансодержащей пасты предотвращало выраженный отёк пульпы, препятствовало воспалительной реакции и значительным сосудистым расстройствам, уменьшало число кровоизлияний (Lee K.Y., et al., 1995).

Широко использовали цинк-эвгеноловую пасту в качестве прокладки на этапе наложения пломбы при лечении кариеса дентина, обладающую антисептическим, обезболивающим, одонтотропным действием. (Ehrenreich D.W., 1968). Паста на основе окиси цинка способствует повышению пролиферации одонтобластов и увеличению содержания основного вещества дентина в пограничной с пульпой зоне. Даже при частичной некрэктомии под прокладкой из

цинк-эвгенолового цемента дентин становится относительно свободен от микроорганизмов (Бурда Г.К., 1988). Стерильность дентина под прокладкой обнаруживается в 82% наблюдений, недостатком является плохая адгезия с композитами светового отверждения, и как следствие - рецидивный кариес.

В своем исследовании Н.Н. Файзуллаева (2009) показала, что современные самопротравливающие (ХепоІІІ, I Bond) и однокомпонентные (Single Bond) адгезивные системы являются биосовместимыми материалами, что позволяет использовать их для сохранения жизнеспособности пульпы зубов при случайном ее вскрытии и лечении глубокого кариозного поражения дентина.

Некоторые авторы утверждают, что клиническое применение самопротрав- ливающей адгезивной системы для прямого и непрямого покрытия пульпы зубов, в случае лечения ее при глубоком кариозном поражении дентина или случайном вскрытии полости зуба, позволяет нормализовать уровень перфузии крови в короткие сроки: в микрососудах пульпы - через 1 месяц, чувствительной иннервации - через 10 дней - 1 месяц (Accorinte L., et al., 2005).

В работе Е. Koliniotou-Koumpia (2005) описано, что клиническое применение самопротравливающей адгезивной системы в целях сохранения жизнеспособности пульпы зубов при непрямом способе ее покрытия позволяет получить положительный результат лечения в 100% случаев, а при прямом методе - в 94,1% случаев (Koliniotou-Koumpia E., Tziafas D., 2005).

Y. Kitasako с соавторами (2000) в своей работе приводят данные, что при прямом покрытии случайно вскрытой пульпы адгезивной системой порог электровозбудимости пульпы на следующий день возрастает до 22 мкА, к 3-му дню снижается на 7 мкА, к 10-му дню - еще на 6 мкА, достигая нормальных значений в интактных симметричных зубах к сроку 1 мес.; при непрямом покрытии пульпы порог ее элекровозбудимости начинает снижаться и нормализуется к 10-му дню (Kitasako Y., et al., 2000)

На сегодняшний день практикующие стоматологи отдают предпочтение препаратам, обладающим не только одонтотропным, но и реминерализующим действием (Subramaniam P., 2006). Прежде всего, это препараты на основе гидроокиси кальция. К ним относятся отечественные препараты: кальцин, кальмецин, кальсепт. Зарубежные препараты: кальксил, септокальцин, дайкал, лайф, кальципульпа, джен лайн (Kolips A., 1983; Auschill T.M., 2003) и др. Эти препараты обладают выраженной щелочностью и благодаря этому вызывают нейтрализацию кислой среды в зоне воспаления (Klaiber B., 1984). Высокая концентрация гидроксидных ионов обеспечивает бактерицидное действие препарата (Lu Y., et al., 2008). Препараты на основе гидроокиси кальция обладают одонтотропным действием, вызывают реминерализацию дентина за счет пассивного отложения солей кальция (по типу обызвествления тканей, но небиологического формирования кристаллов гидроксиапатита) (Nakajima M., 1995). Использование в качестве подкладки препаратов на основе гидроокиси кальция приводит к довольно значительным регрессивным изменениям в пульпе в виде вакуольной дистрофии, склероза ткани и ее петрификации, все это свидетельствует о снижении функциональной способности пульпы, что было показано при гистологическом исследовании (Ersin N.K, Eronat N., 2005).

Кальмецин не приводит к нормализации строения капилляров и нервных элементов пульпы, даже в отдалённые сроки, поэтому его сочетают с 20% раствором диметилсульфоксида (димексида) (Калихман С.П., 1990). Димексид оказывает выраженное антисептическое действие, это приводит к быстрой нормализации состояния сосудистого русла пульпы. Хорошие результаты получены при совместном использовании кальмецина с 5% раствором нитрата калия (Афанасьева Н.И., 1990)

T. Schiff с соавторами (2009), исследовали влияние обработки дентина ^единениями кальция на морфологию пульпы зубов. На поверхности, обработанной гидроокисью кальция, образовывался кислотоустойчивый слой, не имеющий кристаллической структуры, локализовавшийся в просветах дентинных

трубочек, но из-за своего малого размера (около 0,3 мкм) не заполнявший их полностью (Schiff T., et al., 2009).

По утверждению некоторых исследователей, тотальное протравливание после обработки полости гидроокисью кальция так же не вызывает растворения создавшегося преципитата, но на участках, незаполненных этим преципитатом, «смазанный слой» растворяется (Koliniotou-Koumpia E., 2002).

Наложение кальцийсодержащих препаратов при лечении кариеса дентина или на случайно вскрытый рог пульпы очень часто вызывает локальный некроз пульпы и необязательно приводит к полной реминирализации дентина (Hellwig I.J., 2007). Так же недостатком пасты на основе гидроксида кальция, используемой при лечении глубокого кариеса, является ее механическая нестабильность (Schuurs A.H., et al., 2000). В результате высокой способности пасты диффундировать, в дентинных канальцах образуются так называемые «тоннельные дефекты», которые могут служить местом проникновения микроорганизмов (Cox C.F. et al., 1985).

Современные лечебные прокладки на основе гидроокиси кальция имеют в составе дополнительные противовоспалительные препараты (Noetzel J., Kielbassa

A. M. , 2005).

Так, например, A.A. Hafez (2002) и J.S. Rees (2003) в состав вводили фторсодержащий гель до соотношения Ca:P = 2:1 и хлоргексидин. Это помогло избавиться от осложнений, которые при использовании чистой гидроокиси кальция составляли 3,6% (Hafez A.A., 2002; Rees JS., 2003).

Однако, использование лечебных паст, содержащих гидроокись кальция, не устраняет в полной мере патологических изменений в пульпе зуба, что ведёт к изменению её трофики при кариесе дентина (Brannstom M., 1981; Shroeder H.E.,1985). Доказано, что гидроксид кальция вызывает склероз дентинных канальцев и образование заместительного дентина (Horsted-Bindslev P., et al., 2003).

Высокая щелочная реакция гидроокиси кальция обеспечивает незначи­тельную антисептическую активность, нейтрализует кислоты, освобождающиеся из цементов, но, в то же время, высокая pH (до 12,0) может привести к

контактному некрозу пульпы, вакуольной дистрофии, гиалинозу, а также к образованию дентиклей и петрификатов, что приводит к облитерации полости зуба (Subramaniam P., et al., ., 2006).

Гидроксид кальция значительно ускоряет процессы регенеративного дентиногенеза, но, в то же время, противовоспалительное его действие выражено недостаточно (Lu Y., et al., 2008). Установлено, что сроки полной нормализации структурного состояния пульпы при применении паст, содержащих гидроокись кальция, превышают 1 месяц (Falster C.A, et al., 2002).

Гидроксиапатит и трикальций фосфат приводят к нормализации функционального состояния пульпы зуба и вызывают реминерализацию дентина дна кариозной полости (Максимовский Ю.М., 1994). Препараты на основе кальций - фосфатной керамики (гидроксиапатит, трикальций фосфат) сходны по своим физико-химическим свойствам с костными тканями (Dickens S.H, et al., 2004). Они биоинертны, способны резорбироваться и выделять ионы кальция и фтора. Обладающие абсорбционной способностью, данные препараты во взаимодействии с зубным ликвором, с костными тканями, которые богаты белками, ферментами и солями, способствуют рекальцинации надпульпарного дентина (Yoshiyama M., 2000).

Цементы на основе фосфата кальция отличаются высокой биосовмести­мостью, остеоиндуктивной способностью, а так же быстрым достижением твердого состояния (Sugawara A., et al., 1996). Быстрое образование гидроксиапатита в этом случае индуцируется, в частности, нейтральной величиной рН цементов.

Еще одним преимуществом цементов на основе фосфата кальция является их гидрофильность и как следствие - высокоя устойчивость к растворению в ротовой жидкости, крови, слюне (Yasuda Y., et al., 2008). Однако продукты жизнедеятельности кислотообразующих микроорганизмов способны снижать рН среды, создаваемой цементов на основе фосфата кальция (Chow L.C., 2001). В экспериментах с животными был подтвержден эффект дентиногенеза при

непосредственном наложении различных подкладок на основе фосфата кальция на околопульпарный дентин (Schroeder U., et al., 1982; Zhang W.X., 2008).

Y. Yoshimine (1995) с соавторами оценивали реакцию пульпы после непосредственного покрытия тетракальцийфосфатцементом на 10-15-ти недельных крысах в контрольные сроки: 1, 3, 7 и 10 недель. Через 10 дней после опыта четко наблюдался процесс реминирализации без признаков воспаления в пульпе во всех 27 пробах. Полностью восстановленные «дентинные мостики» были в непосредственном контакте с тетракальцийфосфатцементом (Yoshimine Y., Maeda K., 1995).

Осложнения кариеса происходят в результате проникновения в пульпу зуба инфекции через систему дентинных трубочек, что делает целесообразным применение десенсибилизаторов дентина, используемых для лечения гиперестезии, вызывающих блокаду дентинных трубочек (Markowitz K., 2008), При этом происходит спонтанное выпадение в осадок высокодисперсного фтористого кальция со средней величиной частиц 50А, а также фтористого магния, обладающего еще большей растворимостью, чем фтористый кальций. Образующаяся в результате реакции смесь СаF2 и MgF2 дает концентрацию фтора в растворе в 100 раз больше, чем концентрация насыщения природного фтористого кальция или получаемого искусственно (Imai M., 1993; Jin C., 2000). В результате наблюдений M. Sena (2004) было показано, что однократная обработка зубов препаратами на основе фтористого магния приводила к устранению гиперчувствительности в 75% случаев (Sena M., 2004).

В.Г. Бокая (2000) проводила исследования, в результате которых было установлено, что в отдельных случаях необходима двухкратная обработка зубов препаратами на основе фтористого магния с интервалом 5-7 дней для снижения гиперчувствительности дентина (Бокая В.Г., 2000.).

При использовании раствора нитрата калия A.H. Schuurs (2000) наблюдал образование крупных плазмотических кристаллов. "Смазанный слой" терял свою однородность за счет образования конгломератов дентинных опилок. Кристаллы покрывали менее 10% поверхности. Под действием кислоты происходило

уменьшение размеров кристаллов. Микробная проницаемость снижалась до 23%. Оксалат калия вызывал образование кислотоустойчивого кристаллического слоя. При этом микробная проницаемость снижалась до 6,5% (Schuurs A.H., 2000.).

Препараты для глубокого фторирования также надежно предотвращают гиперчувствительность после препарирования зубов под ортопедические конструкции (Johnston D. W., 1995; Weintraub J.A., 2001).

Гидроокись кальция вызывает образование аморфного преципитата, закрывающего около 50% отверстий дентиновых трубочек (Knappwost А., 2000). Использование дентин-герметизирующего ликвида приводит к изменению проницаемости дентина, что обусловлено химическим взаимодействием компонентов ликвида и минеральных компонентов дентина с образова-нием нерастворимых осадков, вызывающих полную, либо частичную, окклюзию дентинных трубочек.

Ю.М. Максимовский и Т.В. Ульянова (2009) рекомендуют использовать глубокое фторирование при лечении кариеса дентина. Глубокое фторирование дентина при лечении кариеса зубов по наблюдениям А.Ш. Платоновой А.Ш. (2005) снижает частоту развития вторичного и рецидивного кариеса в трехлетний срок наблюдения почти в 2 раза.

Нерастворимость данных продуктов в слабых растворах кислот является фактором, обеспечивающим защитное действие прокладок в отношении проникновения химических компонентов пломбировочных материалов и метаболитов микроорганизмов в пульпу зуба (Schiff T., 2009; Hamlin D., 2009).

Метод глубокого фторирования дентина с использованием дентин- герметизирующей жидкости, включающий одновременное применение разных по составу жидкостей (Knappwost А., Grothe F., 2001): фтористый силикат магния, гидроокись меди-кальция и фтористый натрий в качестве стабилизатора на сегодняшний день является самым распространенным. Входящая в состав гидроокись меди-кальция обладает в 100 раз более мощной дезинфицирующей силой, чем гидроокись кальция, входящая в состав лечебных прокладок (Садовский В.В., 2006).

При глубоком фторировании, выпадающая в осадок, содержащая медь субстанция (щелочной фторид меди), оказывает перманентное бактерицидное действие, а нанесенный на дно и стенки полости препарат способен десятилетиями предотвращать вторичный кариес (Бутвиловский А.В., 2010).

1.2