1.7.1. Методы восстановления целостности зубных рядов

Основной задачей лечения окклюзионно-обусловленных заболеваний жевательного аппарата является устранение этиологического фактора, послужившего причиной их возникновения и дальнейшего развития.

В последние десятилетия наблюдается достаточно устойчивое увеличение количества взрослых пациентов с частичным и полным отсутствием зубов, нуждающихся в ортопедической реабилитации. При этом, многие исследователи свидетельствуют как о большей распространенности частичных дефектов зубных

рядов, так и о закономерном сочетании их с другой патологией, обусловленной именно отсутствием зубов (Pye A.D. et al., 2009).

Среди населения среднего возраста нуждаемость в съемных протезах составляет 9-45%, а для людей старше 65 лет возрастает до 45-85% (Katsoulis J. et al., 2009: Dias-da-Costa J.S. et al., 2010; Saliba N.A. et al., 2010), включая 20-38% лиц с полными съемными протезами (Moreira Rda S. et al., 2009).

Неслучайно в последнее время появляется все больше исследований, посвященных оценке качества зубных протезов и протезирования (Ботабаев Б.К,, 2010; Babiuc I. et al., 2009).

Лечение большинства пациентов осложняют часто встречающиеся различного рода и степени выраженности изменения параметров костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти и тела нижней челюсти (Кулаков А.А. с соавт., 2011).

Развитие технологий и материалов в стоматологии позволило значительно улучшить стоматологическую реабилитацию пациентов. Общие принципы и подходы в лечении не меняются на протяжении многих лет, и одними из базовых остаются вопросы восстановления окклюзии (Наумович С.А. с соавт., 2010). При этом ортопедическое лечение в случае полного отсутствия зубов, особенно на нижней челюсти, до сих пор остается наиболее сложной проблемой (Ирошникова Е.С. с соавт., 2009; Пиотрович А.В. с соавт., 2013).

Оптимальные возможности для поддержания физиологических обменных процессов в костной ткани верхней и нижней челюстей при имеющихся дефектах зубных рядов создает протезирование (Семенюк В.М., 2010).

При частичной и полной потере зубов применяются следующие виды ортопедических конструкций: мостовидные протезы, дуговые, малые седловидные, частичные и полные съемные пластиночные протезы.

При этом, как отмечают В.Н. Трезубов с соавт. (2002), 85-100% эффективности жевания может быть восстановлено с помощью мостовидных протезов, благодаря которым передача жевательного давления происходит с помощью естественного периодонто-мускулярного рефлекса. Однако

отрицательной стороной их применения является необходимость препарирования опорных зубов, что, в свою очередь, как показали клинические и экспериментальные исследования (Гаврилов Е.И., Пантелеев В.Д., 1990),

вызывает сосудистые расстройства и изменения нервных элементов пульпы зуба.

Дуговые протезы рекомендовано использовать при наличии не менее 6-8 зубов, поскольку только при таком условии жевательное давление будет рационально распределяться между ними и слизистой оболочкой протезного ложа (Кулаженко В.И., Березовский С.С., 1975). На нижней челюсти небольшие дефекты зубных рядов могут быть восполнены с помощью малых седловидных протезов, однако на верхней челюсти из-за неустойчивости во время жевания их применение ограничено (Гаврилов Е.И., Пантелеев В.Д., 1990). Также при их использовании, как и у других съемных протезов, возникает ряд побочных эффектов, таких как нарушение процессов самоочищения, терморегуляции, речеобразования, нарушение восприятия вкусовых ощущений, компрессный эффект и вакуум. При этом передача жевательного давления осуществляется на ткани протезного ложа, что является неадекватным раздражителем для слизистой оболочки (Трезубов В.Н., 2006).

К преимуществам использования частичных и полных съемных пластиночных протезов относятся: простота изготовления, относительная дешевизна. Однако восстановление дефектов зубных рядов с помощью съемных протезов часто сопровождается нежелательными процессами атрофии костной ткани челюстей. Съемный пластиночный протез как инородное тело, помещенное в полость рта, вызывает адаптивные изменения структуры и метаболизма тканей протезного ложа, нарушения функции слюнных желез, тактильной, вкусовой и температурной чувствительности (Critchlow S.B., Ellis J.S., 2010; Jainkittivong A.

К числу факторов, способствующих развитию патологических реакций, относят: механическую травму слизистой оболочки полости рта, аллергическое и токсико-химическое действие веществ, входящих в состав протезов, термоизолирующее воздействие базиса протеза (Turker S.B. et al., 2010).

Кроме того, со временем при ношении съемного протеза изменяется рельеф тканей протезного ложа, что приводит к несоответствию рельефа внутренней поверхности протеза и подлежащих тканей, что влечет за собой балансирование протеза в полости рта и появление участков повышенного давления на подлежащие ткани. Это осложняет повторное протезирование и значительно снижает сроки пользования съемными протезами при частичном отсутствии зубов (Невская В.В. с соавт., 2011).

Применение дентальных имплантатов является современным и эффективным методом лечения пациентов с дефектами зубных рядов (Кулаков О.Б. с соавт., 2005; Gottlander M., Albrektsson T., 1992; Arataki T. et al., 1998; Misch C. et al., 1998; Han H.J. et al., 2014).

В последнее время дентальная имплантология заняла ведущее место в ряду основных направлений стоматологической деятельности. Как показывают данные из отечественных и зарубежных литературных источников, метод дентальной имплантации стал одним из ведущих при восполнении дефектов зубных рядов в ортопедической стоматологии (Сирак С.В. с соавт., 2011; Nystrom E. et al., 2003).

Распространенность метода дентальной имплантации с каждым годом неуклонно растет, разрабатываются новые виды имплантатов, новые материалы для их изготовления. Однако, несмотря на достигнутые успехи, актуальной остается проблема реабилитации пациентов со значительной атрофией костной ткани челюстей (Кулаков О.Б. с соавт., 2005; Кулаков А.А., Гветадзе Р.Ш., 2012; Babbush С., 2001; Sorni M. et al., 2005).

Использование дентальных имплантатов в качестве дополнительных опор для мостовидных или съемных протезов, а также самостоятельных протезов имеет целый ряд преимуществ перед существющими традиционными методами зубного протезирования.

- возможность изготовления несъемных конструкций протезов при отсутствии жевательной группы зубов или полном отсутствии зубов;

- предотвращение атрофических процессов в костной ткани челюстей в области отсутствующих зубов;

- возможность непосредственного восстановления целостности зубного ряда сразу же после экстракции зубов;

- съемный протез с опорой на имплантаты имеет гораздо меньшие границы по сравнению с обычным съемным протезом, он значительно лучше держится и функционирует, что существенно облегчает процесс адаптации пациентов.

В работе Д.Н. Масленникова с соавт. (2011) описывается конструкция комбинированного съемного протеза с опорой на имплантаты, способная более равномерно распределять жевательную нагрузку между имплантатами и базисом протеза, обладающая лучшей фиксацией и стабилизацией за счёт опорного элемента в виде балки и аттачменов, фиксированных на имплантатах, что способствует уменьшению атрофических процессов, происходящих в костной ткани челюстей.

Первичная стабилизация имплантата в костном ложе и характер последующей тканевой интеграции во многом определяют успех установки любых видов имплантатов (Вураки К.А. с соавт., 1993; Гюнтер В.Э. с соавт., 1999). Хорошая фиксация имплантатов достигается, в первую очередь, за счет плотной посадки титанового имплантата в кость - "механическая стадия" по О.Н. Сурову (1998). Течение процессов остеоинтеграции, фиброостеоинтеграции и дезинтеграции, а также окончательного заживления костной раны зависит напрямую от целого ряда факторов, в частности, от объема и архитектоники костной ткани челюстей, сроков протезирования и адекватности функциональной нагрузки на имплантат.

Путем объединения научных исследований ученых разных стран, а также на основе новых технологий разработаны имплантаты с памятью формы из никелид- титана, что значительно расширило возможности дентальной имплантологии (Гюнтер В.Э. с соавт., 1999; Lekholm U., Zarb G., 1985; Apse P. et al., 1989; Jemt T., 1993).

Отличительные особенности никелида титана - это проявляемые им эффект запоминания формы, сверхупругость, высокая коррозионная стойкость и биологическая инертность.

Важная особенность имплантатов из никелида титана заключается в том, что, если препятствовать восстановлению исходной формы, при нагреве в них возникают реактивные напряжения, т.е. если изначально прямая пластина была после охлаждения деформирована и прикреплена с такой формой к какой-либо основе (например, к кости), то при нагреве, стремясь вернуться к исходной форме, она будет ее выпрямлять (Гюнтер В.Э. с соавт., 1999; Гюнтер В.Э. с соавт., 2006).

И.Г. Макарьевский (2001) приводит данные, согласно которым, благодаря использованию дентальных устройств с памятью формы можно повысить эффективность комбинированных хирургических вмешательств (санация полости рта + имплантация), а также снизить частоту послеоперационных осложнений до 2,4% и сократить общую продолжительность лечения в 1,4 - 2,6 раза.

Описанию применения дентальных имплантатов с термомеханической памятью формы посвящено большое количество работ (Коняхин А.Ф. с соавт., 2000), в некоторых из них приводятся данные об их клиническом использовании на верхней челюсти (Макарьевский И.Г., 2001), в некоторых - на нижней (Волостнов Л.Г., 2007).

Известны многочисленные случаи успешной имплантации цилиндрических одно- и двухэтапных и пластиночных конструкций с памятью формы через свежие лунки удаленных зубов и выполнения, одновременно с имлантацией, пародонтологических операций (Сойфер В.В., 2000; Радкевич А.А., 2002; Шакиров М.Н., 2003; Grotowski Т.А., 1990). Данный факт позволяет в ряде случаев отказаться от многоступенчатых вариантов лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов (Васильев А.В., Вураки К.А., 1999; Волостнов Л.Г., 2003; Grotowski Т.А., 1990; Pehrsson K. et al., 1998; Vassos D., 2000).

Таким образом, использование дентальных имплантатов в стоматологической практике позволяет нивелировать недостатки существующих методов протезирования и восстанавливать целостность зубных рядов с максимальной эффективностью. Большое значение в настоящее время приобретает развитие новых технологий в области дентальной имплантологии, в частности, разработка имплантатов с памятью формы, разнонаправленные активные элементы которых обеспечивают первичную стабилизацию конструкций в кости, что значительно сокращает сроки протезирования.