ПРИЛОЖЕНИЕ I

Вопросник «Качество жизни больных бронхиальной астмой»

Международный аналог: Asthma Quality of Life Questionnaire

Международная аббревиатура: AQLQ

Автор оригинала: Elizabeth F.

Вид инструмента: специализированный вопросник

Количество вопросов: 32

Вилы деятельности

Мы хотели бы, чтобы Вы подумали над тем, как астма ограничивает Вашу жизнь. Мы особенно заинтересованы узнать какие виды акгивности, которыми Вы все еще занимаетесь, ограничены Вашей астмой. Возможно, из-за болезни Вы занимаетесь этими видами деятельности реже или менее успешно, чем хотели бы. А может быть эта деятельность из-за астмы не вызывает у Вас прежнего удовлетворения. Речь идет, безусловно, о тех видах деятельности, которыми Вы занимаетесь часто, чуть ли не каждый день, и которые являются важными для Вашей повседневной жизни. Кроме того, это те виды деятельности, которыми Вы собираетесь заниматься и в период проведения данного исследования.

Ниже приведен ориентировочный список видов повседневной деятельности человека. Мы надеемся, что этот список поможет Вам отобрать ПЯТЬ наиболее важных для Вас видов деятельности, в выполнении которых Вы были ограничены в течение последних двух недель*.

* При выборе пяти видов своей повседневной деятельности Вы можете воспользоваться данным списком, а можете указать иные виды, характерные

для Вас лично.

12.Какую степень неудобства или недомогания Вы испытывали в течение последних двух недель из-за кашля?

1 2 3 4 5 6 7

1. Абсолютную; 2. Очень сильную; 3. Сильную; 4. Умеренную; 5. Незначительную; 6. Минимальную; 7. Вообще не чувствовал(а) В общем, как часто в течение последних двух недель Вы:

13. бы л и расстроены из-за астмы? 1 2 3 4 5 6 7

14. испытывал и чувство тяжести

в груди из-за астмы? 1 2 3 4 5 6 7

15.были озабочены необходимостью

принимать лекарства от астмы? 1 2 3 4 5 6 7

16.испытывали необходимость

«прочистить» горло? 1 2 3 4 5 6 7

17. чувствовал и симптомы астмы

в результате воздействия пыли? 12 3 4 5 6 7

18.испытывали затруднение с

выдохом из-за астмы? 1 2 3 4 5 6 7

19.испытывали необходимость

избегать контакта с пылью? 1 2 3 4 5 6 7

20.пробуждались по утрам с

симптомами астмы? 1 2 3 4 5 6 7

1. Все время; 2. Почти все время; 3. Большую часть времени; 4. Меньшую часть

времени; 5.

21 .испытывали озабоченность из-за возможного отсутствия

лекарств от астмы? 12 3 4 5 6 7

22.испытывали затрудненное дыхание из-за астмы? 1 2 3 4 5 6 7

23.чувствовали симптомы астмы из-за погоды или

загрязненного воздуха? 1 2 3 4 5 6 7

24.просыпались ночью

из-за астмы? 1 2 3 4 5 6 7

25.старались не выходить на

улицу из-за погоды или

зафязненного воздуха? 12 3 4 5 6 7

26.чувствовали симптомы астмы из-за парфюмерных или

других резких запахов? 1 2 3 4 5 6 7

27. бы л и испуганы тем, что Вам

становилось тяжело дышать? 1 2 3 4 5 6 7

28.испытывали потребность

избегать ситуацию или

обстановку из-за

резких запахов? 1 2 3 4 5 6 7

29.Ваш нормальный сон

прерывался астмой? 12 3 4 5 6 7

30.испытывали чувство

нехватки воздуха? 1 2 3 4 5 6 7

1. Все время; 2. Почти все время; 3. Большую часть времени; 4. Меньшую часть времени; 5. Непродолжительное время; 6. Редкий эпизод; 7. Пи разу

31.Подумайте вообще о том объеме дел, который Вы планировали выполнить за последние две недели. Насколько Ваша астма позволила Вам выполнить намеченные дела?

1 2 3 4 5 6 7 1. Большая часть дел не сделана; 3. Только несколько дел сделано;

5. Всего несколько дел не сделано; 7. Сделано все, что было намечено

32.В общем, как сильно Вы были ограничены астмой в своих действиях в течение последних двух недель?

1 2 3 4 5 6 7

I. Абсолютно; 2. Очень сильно; 3. Сильно; 4. Умеренно; 5. Незначительно; 6. Минимально; 7. Вообще не ограничен(а)

Дата

ПРИЛОЖЕНИЕ II

КРАТКИЙ ОПРОСНИК ОЦЕНКИ СТАТУСА ЗДОРОВЬЯ (SF-36)

Этот вопросник содержит вопросы, касающиеся Ваших взглядов на свое здоровье. Данная информация поможет врачам лучше оценить Ваше самочувствие, а также то, насколько хорошо Вы справляетесь со своими обычными нагрузками. Вопросник состоит из 36 вопросов, объединенных в 11 пунктов. На каждый вопрос Вам будет предложено несколько вариантов ответов.

1. В целом Вы оценили бы состояние своего здоровья как:

(обведите одну цифру)

2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад?

(обведите одну цифру)

3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. В какой

степени Ваше самочувствие ограничивает Вас в выполнении этих нагрузок?

4. Случалось ли Вам за последние 4 недели испытывать затруднения в выполнении своих профессиональных обязанностей или другой повседневной деятельности из-за своего физического состояния, вследствие чего:

(обведите одну цифру в каждой строке)

5.

(обведите одну г^ифру в каждой строке)

(обведите одну цифру)

Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели?

(обведите одну цифру)

В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома и по дому)?

(обведите одну цифру)

9. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее точно отражает Ваши ощущения.

Как часто в течение последних 4 недель

10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое и эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (например, навещать родственников, друзей и т.д.)?

(обведите одну цифру)

Все время мешало_____________________ [

Большую часть времени мешало_________ 2

Иногда мешало_______________________ 3

Редко мешало_________________________ 4

Ни разу не мешало_____________________ 5

11.Насколько верным или неверным представляется по отношению к Вам каждое из перечисленных ниже утверждений?

Подпись исполнителя: