БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболева­ние дыхательных путей, патогенетическую основу которого состав­ляют хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, характеризующееся повторными эпизодами бронхиаль­ной обструкции, проявляющейся одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди, особенно ночью или ранним утром.

Этиология

Бронхиальная астма — полиэтиологичесое заболевание. Фак­торы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы: на­следственно обусловленная атопия и гиперреактивность бронхов.

Атопия — способность организма к выработке повышенного количества иммуноглобулина E в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды.

Гиперреактивность бронхов — повышенная реакция бронхов на любые раздражители, проявляющаяся обструкцией на их воз­действие.

Факторы, способствующие развитию бронхиальной астмы: ку­рение (активное, пассивное), аллергические заболевания, хрониче­ские воспалительные заболевания органов дыхания, проживание в крупных городах.

Патогенез

Схема патогенеза

1. Синтез иммуноглобулинов E (IgE) иммунной системой (ИС) в ответ на повторное попадание в организм антигена (АГ) и после­дующая фиксация IgE своими Fc-фрагментами к специфическим рецепторам на мембранах тучных клеток.

2. Связывание антигена IgE, активация тучной клетки и вы­свобождение из нее биологически активных веществ (БАВ), вы­зывающих воспалительный процесс в стенке бронха и сужение его просвета (спазм гладких мышц, отек слизистой, выработка боль­шого количества густой, вязкой стекловидной мокроты), приводят к закупорке мелких бронхов.

Классификация:

• по форме'.

— аллергическая;

— неаллергическая;

— смешанная;

• по фазе заболевания'.

— обострение (приступный период);

— ремиссия (межприступный период);

• по возможности контроля над болезнью'.

— контролируемое;

—частично контролируемое;

— неконтролируемое;

• по осложнениям:

—легочные: эмфизема легких, легочная недостаточность, ате­лектаз, пневмоторакс, пневмофиброз и др.;

—внелегочные: дистрофия миокарда, легочное сердце, сердеч­ная недостаточность и др.;

• по степени тяжести:

— интермиттирующая (эпизодическая);

— легкая персистирующая;

— средней тяжести персистирующая;

— тяжелая персистирующая.

Клиническая картина

В анамнезе болезни наличие приступов удушья или одышки в результате контакта с аллергенами, сезонность заболевания, на­личие ночных приступов удушья, которые прекращаются после ис­пользования бронхолитиков, бронхиальная астма у родственников.

Объективно:

осмотр', человек занимает вынужденное положение с наклоном вперед, опираясь локтями о край кровати и ловя ртом воздух; бес­покоен, напуган; лицо бледное, с цианотичным оттенком; грудная клетка расширена, находится в состоянии максимального вдоха; в дыхании участвуют вспомогательные мышцы плечевого пояса, брюшной стенки;

перкуссия', легочный звук с коробочным оттенком, нижние гра­ницы легких опущены на одно ребро, экскурсия легких значитель­но сокращена;

аускультация', ослабленное везикулярное дыхание, над всей поверхностью легких сухие жужжащие и свистящие хрипы, более интенсивные в фазу выдоха; при кашле количество и звучность хрипов резко возрастает.

Осложнения:

легочные (дыхательные)'.

— астматический статус;

— эмфизема легких;

— острая дыхательная недостаточность;

— спонтанный пневмоторакс;

— ателектаз или коллапс легкого;

— пневмония;

внелегочные:

• сердечные (обусловлены приемом больших доз р-2-агони- стов):

— инфаркт миокарда;

— аритмия;

— дистрофия миокарда;

• желудочно-кишечные (вызваны приемом оральных глюко­кортикостероидов):

— язва желудка;

— желудочное кровотечение;

• метаболические (вызваны приемом глюкокортикостероидов):

— стероидный сахарный диабет;

— стероидный васкулит.

Дифференциальный диагноз:

заболевания гортани и трахеи (опухоли, воспалительные про­цессы, рубцовые стенозы, ожоги);

экзогенный аллергический альвеолит;

психогенная одышка при невротических заболеваниях;

хроническая обструктивная болезнь легких.

Диагноз. Примеры формулировки диагноза'.

1. Бронхиальная астма, смешанная форма, легкое течение, обо­стрение средней степени тяжести. Аллергический персистирующий риноконъюнктивит, обострение. Хронический бронхит, обостре­ние. Дыхательная недостаточность II.

2. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, гормонозави­симая, тяжелое течение, обострение. Хроническая обструктивная болезнь легких, Il стадия, средней степени тяжести, смешанный тип. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность III.

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

OA К: лейкоцитоз и ускорение СОЭ при обострении, эозино­филия, склонность к лейкопении и лимфоцитозу (во время при­ступа удушья);

БАК', увеличение уровня сиаловых кислот, серомукоида, фи­брина;

исследование мокроты', стекловидная (в конце приступа), содержит спирали Куршмана, эозинофилы, кристаллы Шарко — Лейдена;

иммунологическое исследование крови', увеличение иммуноглобу­лина IgE;

ФВД: снижение показателей OΦB₁, пробы Тиффно, пиковой скорости выдоха;

рентгенологическое исследование', легочные поля повышенной прозрачности, легочный рисунок усилен, диафрагма опущена и малоподвижна, ребра расположены горизонтально, межреберные промежутки расширены;

ЭКГ', признаки перегрузки правых отделов сердца.

Лечение

Вне приступа:

немедикаментозная терапия', режим свободный, гипоаллерген­ная диета, санация хронических очагов инфекции, контроль над триггерами, дыхательная гимнастика, психотерапия, иглорефлек- сотерапия, лечебная физкультура, физиотерапия;

элиминационные мероприятия'.

—максимально избавить жилище от вещей, собирающих пыль (ковров, портьер, шкур животных и т. д.);

—ежедневно проводить влажную уборку пола и других поверх­ностей (пациент не должен присутствовать при уборке квартиры);

—хранить книги, одежду, постельное белье только в закрытых шкафах;

— использовать воздухоочистители круглосуточно;

—тщательно проветривать квартиру, следить за свежестью воз­духа в ночное время;

— не держать дома комнатные растения;

—проводить уборку ванной комнаты с растворами, предупре­ждающими рост плесневых грибков, не реже одного раза в месяц;

— следить, чтобы в доме не было пятен сырости на потолке.

Триггеры астмы

Медикаментозная терапия:

для купирования приступа применяют:

— р-2-агонисты короткого действия: сальбутамол (вентолин), фенотерол (беротек Н), тербуталин (бриканил);

— М-холинолитики: ипратропиума бромид (атровент);

—метилксантины: теофиллин (эуфиллин);

—комбинированные препараты: беродуал (фенотерол + ипро- тропия бромид).

Наиболее эффективен ингаляционный путь введения препара­тов с использованием небулайзера.

Небулайзер — ингалятор, принцип работы которого со­стоит в создании мелкодисперсного аэрозоля введенного в него ве­щества, который за счет малых размеров частиц проникает глубоко в мелкие бронхи.

Правила пользования ингалятором: встряхнуть ингалятор; снять защитный колпачок; повернуть ингалятор вверх дном; сде­лать полный выдох через слегка сомкнутые губы; плотно обхватить мундштук ингалятора губами; начиная делать вдох, нажать на дно ингалятора и глубоко вдохнуть лекарство (при этом должно воз­никнуть ощущение, что лекарство не осталось во рту, а попало в бронхи); задержать дыхание на 10 с; сделать спокойный выдох; на­деть на ингалятор защитный колпачок.

Тактика среднего медицинского персонала

Длительная поддерживающая терапия:

—ингаляционные глюкокортикостероиды: беклометазон (бе- котид, альдецин, беклоджет), флутиказон пропионат (фликсотид- ротадиск, фликсотид), будесонид (будесонид, бенакорт), флюнизо- лид (ингакорт) (являются препаратами выбора, эффективны прак­тически у всех больных, назначаются на ранних этапах лечения, применяются длительно; сокращают частоту приступов, уменьша­ют симптомы бронхиальной астмы);

—β-2-агонисты продленного действия (сальмотерол (серевент), формотерол) и пролонгированные теофиллины (теотард, дурофил- лин, теодур, теопэк) применяют в ингаляционной форме в ком­бинации с ингаляционными ГКС (позволяют снизить дозу ГКС и улучшить контроль над БА);

— кромоны (интал, тайлед): используются в качестве дополни­тельного средства, а также при невозможности применения глюко­кортикостероидов;

—антагонисты лейкотриеновых рецепторов: зафирлукаст (ако- лат), монтелукаст (сингуляр) (используются в комбинации с други­ми препаратами, уменьшают потребность в ГКС);

—комбинированные препараты: фликсотид + сальмотерол (се- ретид); будесонид + формотерол (симбикорт).

Спелеотерапия — метод лечения длительным пребыванием в условиях своеобразного микроклимата естественных карстовых пе-

щер, гротов, соляных копей, искусственно пройденных горных вы­работок металлических, соляных и калийных рудников.

Галотерапия — метод лечения пребыванием в искусственно соз­данном микроклимате соляных пещер, где основным действующим фактором является высокодисперсный сухой солевой аэрозоль.

Стратегия лечения бронхиальной астмы предусматривает сту­пенчатый подход, при котором объем терапии возрастает соответ­ственно тяжести заболевания: четыре ступени терапии соответ­ствуют четырем ступеням тяжести.

Объем длительной поддерживающей терапии бронхиальной астмы

Профилактика

Первичная:

• формирование навыков здорового образа жизни;

• исключение вредных привычек;

• санация хронических очагов инфекции.

Вторичная:

• устранение аллергенов и контакта с ними;

• ограничение воздействия вредных факторов, в том числе устранение профессиональных вредностей;

• проведение ежегодной вакцинации от гриппа;

• применение длительной поддерживающей терапии;

• обучение в «Астма-школе».

Методика организации занятий в «Астма-школе»

«Астма-школа» позволяет достичь основной цели лечения — контроля над течением заболевания. Понятие контроля включает в себя целый комплекс мер, которые проводятся совместно врачом и пациентом. Как отмечают специалисты, только 60 % пациентов правильно понимают и соблюдают рекомендации лечащего врача. Комплаентность (степень приверженности больных назначенному лечению) является ключевым фактором успешной терапии бронхи­альной астмы на всех этапах лечения.

Школа здоровья для больных бронхиальной астмой — регулярная форма занятий с больными, которые в течение определенного пе­риода времени изучают ряд тем.

Ш колы проводятся для амбулаторных и стационарных больных как врачами, так и специально обученным средним медицинским персоналом. Для всех больных бронхиальной астмой единственное требование — сохраненный интеллект и память (больной должен усвоить полученную информацию). В группу входят больные, раз­ные по возрасту и с разным стажем заболевания. Для больных с тяжелой формой бронхиальной астмы необходимо дополнять груп­повые занятия индивидуальным обучением.

Школа здоровья организуется приказом главного врача меди­цинского учреждения. В приказе утверждаются: ответственные лица за выполнение этого вида медицинских услуг; инструкции, порядок и формы направления пациентов на обучение в школе; статистические формы регистрации и учета; план и график работы; закрепление помещения для проведения занятий, перечень обо­рудования.

Количество больных в группе не должно быть более 8—10 чело­век, предпочтительно обучение пациентов совместно с членами их

семьи. Цикл занятий может быть ограничен пятью уроками про­должительностью не более часа. Общая продолжительность цик­ла — не более 7—10 дней. Занятия проводятся ежедневно или с ин­тервалом в 1—2 дня. В течение года обычно проводится 7—9 циклов занятий.

Всемирный день борьбы с астмой учрежден Всемирной организаци­ей здравоохранения в 1998 г. и проводится ежегодно в первый вторник мая под эгидой GINA (Global Initiative for Asthma).

Особенности течения бронхиальной астмы у беременных

Течение бронхиальной астмы при беременности предсказать невозможно: в 1/3 всех случаев бронхиальная астма улучшает свое течение во время беременности, в 1/3 — не изменяет его, в 1/3 слу­чаев течение ухудшается.

Рекомендации по ведению беременных с бронхиальной астмой:

• обеспечение оптимального контроля заболевания во время беременности;

• недопущение промедления при постановке диагноза и на­чале лечения;

• своевременная оценка необходимости и эффективности при­менения лекарственной терапии;

• обеспечение беременной информацией о своем заболевании и обучение ее принципам самопомощи;

• адекватное лечение ринита и других состояний, провоци­рующих приступ астмы;

• поощрение отказа от курения;

• проведение спирометрии и определение ПСВ не реже одного раза в месяц;

• отказ от противогриппозной вакцинации до 12 недель бере­менности.

Важно помнить!

При отсутствии эффекта от проводимой «пошаговой терапии» развивается астматический статус — состояние тяжелой асфиксии (гипоксии и гиперкапнии с декомпенсированным ацидозом), не ку­пирующееся обычными средствами в течение многих часов или не­скольких суток, иногда ведущее к развитию гипоксической комы и летального исхода (0,2 % всех беременных с бронхиальной астмой).

Затянувшийся приступ астмы — показание для госпитализа­ции пациентки в палату интенсивной терапии.

6.2.