ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Регистрационная (клиническая) карта

Источник получения информации: амб. карта; история болезни №__________ ОДП - ВП - ОДКБ -

Дата заболевания____________ Дата госпитализации______________ Дата выписки______________

Длительность стац.

лечения к/дн. Группа здоровья 1, II, III, IV, V

Шифр МКБ-10	Основной диагноз:
Шифр МКБ-10	Сопутствующий диагноз:

Ребенок от бс	сменности		Ребенок от ролов на сроке нед.
мертворожденные	Мед/аборты		Стим. род. деят. I длит, безводн. период
выкидыши			кесарево сечение \| стремительные роды
Др. факторы			др. патология родов
Течение беремен.		2 полов.	Вес ребенка при рождении	рост ребенка при рождении
токсикоз
анемия			Оценка по Апгар	Оценка по Сильверман
ХФПН			асфиксия	обвитис пуповиной
ХВУГП
УПБ			Особенности раннего неонатального периода
ОРВИ			СДР[ ИВЛ в род/доме : да нет
нефропатия			Длительность ИВЛ в род доме : дней
хламидиоз			Обильные срыгивания	Рвота «фонтаном»
др. инфекции			Пневмония	Гн. конъюнктивит
Другая патология			Бронх 1тт	ОРВИ

Состояние ребенка на момент первичного осмотра (заполнения опросника) Дата_______________

Удовлетворительное Средней степени тяжести Тяжелое

Температура тела : нормальная - субфебрильная - фебрильная ЧДД =_______ ЧСС~_________

Аускультативно : хрипов нет - единичные хрипы - хрипы в умеренном количестве- обилие хрипов

проводные хрипы - сухие хрипы - разнокалиберные влажные хрипы - мелкопузырчатые хрипы

удлинения выдоха нет - незначительно удлинен выдох - значительное удлинение выдоха

Перкуторно: ясный легочный звук - укорочение перкуторного звука (справа, слева, область___________________ )

Коробочный отенок звука - коробочный звук

Одышка: одышки нет- экспираторная - инспираторная - смешанная

Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания : нет - есть (умеренное - выраженное)

Интоксикац. синдром: слабость - вялость -утомляемость - снижение аппетита - сонливость - возбуждение - потеря веса

Состояние ребенка на момент повторного осмотра (заполнения опросника) Дата________________

Удовлетворительное Средней степени тяжести Тяжелое

Температура тела : нормальная - субфебрильная - фебрильная ЧДД =_______ ЧСС =_________

Аускультативно: хрипов нет- единичные хрипы- хрипы в умеренном количестве- обилие хрипов

проводные хрипы - сухие хрипы - разнокалиберные влажные хрипы - мелкопузырчатые хрипы

удлинения выдоха нет - незначительно удлинен выдох - значительное удлинение выдоха

Перкуторно: ясный легочный звук - укорочение перкуторного звука (справа, слева, область___________________ )

Коробочный отенок звука - коробочный звук

Одышка: одышки нет- экспираторная - инспираторная - смешанная

Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания : нет - есть (умеренное - выраженное)

Интоксикац.

синдром: слабость - вялость -утомляемость - снижение аппетита - сонливость - возбуждение - потеря веса

Вес	рост	Окр. груди	Гармоничное развитие Микросоматотип (до 10)	Дисгармоничное развитие
			Мезосоматотип (11-15)	Резко дисгармоничное развитие
кор	кор	кор.

Лечение	На догоспитальном этапе			В стационаре
антибиотики	препарат	Путь ввел.	Длительн.	препарат	Путь ввел.	Длительн.



Др. препараты

Гемограмма на момент поступления в стационар ( первичного заполнения опросника)				Дата
НЬ, г/л I Эр. х 10” 1 ЦП	Лейк, х 10’ І Б 1 Э	Ю	I П 1C	Л I	М I СОЭ
1 1
Абс. кол-во эозинофилов”	Ота. кол-во нейтрофилов”	Ота. к	л-во нейтрофилов”	Абс. кол	во лимфоцитов =
Гемограмма на момент выписки из стационара ( повторного запол			нения опросника)	Дата
НЬ, г/л \| Эр. х 10” \| ЦП	Лейк, х 10’ \| Б \| Э	Ю	1" I^е	^J1 1	М \| СОЭ
Абс. кол-во эозинофилов”	Ота. кол-во нейтрофилов”	Ота. к	л-во нейтрофилов”	Абс. кол	во лимфоцитов =
Цитология назального секрета	нейтрофнллы	эозинофиллы

Проба №2

% к должн.

Рентгенография органов грудной клетки	Дата
Рентгенография органов грудной клетки (контроль)	Дата

Иммунолог, анализы

IgG
IgA
IgM
IgF.
ЦИК
Пикфло		метрия
PEF факт	PEF	%PEF от



Возбудитель			КОЕ	Хламидии
Мазок из зева				Урогенит.
Мокрота
ТБД (бронхоскопия)				Конъюнкт.

Приложение 2.

Родительская форма русской версии опросника

PedsQL4.0 для родителей детей в возрасте 2-4 года

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ НА УЧАСТИЕ В ИССЛЕДОВАНИИ

В последнее время на страницах современной медицинской печати всё больше и больше внимания уделяется исследованию качества жизни у здорового или больного ребенка. Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования по отношению к ребенку или взрослому. Исследование качества жизни в педиатрии проводится при помощи специально разработанных опросников, которые заполняются детьми и их родителями. В настоящее время существует несколько зарубежных (общих) опросников по исследованию качества жизни у детей: CHQ, TACQOL, HAY, PedsQL.

Автор опросника PedsQL - J. Vami et al., Center for Child Healht Outcomes, Children’s Hospital and Health Center, San-Diego, California, USA.

Межнациональным Центром исследования качества жизни (г. Санкт-Петербург) и кафедрой детских болезней №2 Челябинской Государственной Медицинской Академии проводится апробация первой русской версии американского опросника PedsQL 4.0

Предлагаем и Вам принять участие в уникальном проекте по исследованию качества жизни у детей при помощи данного опросника. Анкета содержит ряд вопросов, касающихся здоровья и благополучия Вашего ребенка.

Обязуемся, что какие-либо сведения о Вашем ребенке (фамилия, имя, отчество, адрес, номер телефона и т. п., диагноз, а также ответы на вопросы анкеты) не будут сообщены третьим лицам, не имеющим отношения к исследованию, и никаким образом не будут использованы против Вас или против Вашего ребенка.

Если Вы внимательно ознакомились с вышеприведенным текстом и согласны участвовать в данном исследовании, пожалуйста, поставьте свою подпись:

Да, я агласенучасівовдіь в исследовании

Подпись_______________ Дпа«______ >>________ 200_г-

ЛИГУ__________________________________

(Иметия ребака:____________________

Подпись ответственного лица от Межнационального центра исследования качества жизни (МЦИКЖ):

Заранее благодарим за согласие участвовать в данном исследовании.

Укажите, насколько серьезную проблему для Вашего ребенка В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНЕГО МЕСЯЦА представляло следующее:

I. Физическое функционирование		Никогда	Почти никогда	Иногда	Часто	Почти всегда
Вашему ребенку было трудно ...		Никогда	Почти никогда	Иногда	Часто	Почти всегда
1	ходить пешком	0	1	2	3	4
2	бегать	0	1	2	3	4
3	участвовать в активных играх, делать зарядку	0	1	2	3	4
4	поднимать что-либо тяжелое	0	1	2	3	4
5	купаться в ванной	0	1	2	3	4
6.	собирать свои игрушки	0	1	2	3	4
7.	Вашего ребенка беспокоила боль	0	1	2	3	4
8.	Ваш ребенок был усталым	0	1	2	3	4

II. Эмоциональное функционирование		Никогда	Почти никогда	Иногда	Часто	Почти всегда
Ваш ребенок испытывал...		Никогда	Почти никогда	Иногда	Часто	Почти всегда
1.	чувство страха	0	1	2	3	4
2.	чувство уныния или грусти	0	1	2	3	4
3.	чувство злости	0	1	2	3	4
4.	Ваш ребенок плохо спал	0	1	2	3	4
5.	Ваш ребенок бывал беспокойным	0	1	2	3	4

III. Социальное функционирование		Никогда	Почти никогда	Иногда	Часто	Почти всегда
Вы считаете, что...		Никогда	Почти никогда	Иногда	Часто	Почти всегда
1.	Вашему ребенку было трудно играть с другими детьми	0	1	2	3	4
2.	другие дети не хотели играть с ним /с ней	0	1	2	3	4
3.	другие дети дразнили его/ее	0	1	2	3	4
4.	Ваш ребенок не умел делать то, что умеют другие дети его/ ее возраста	0	1	2	3	4
5.	Вашему ребенку было трудно, играя с другими детьми, чувствовать себя наравне с ними	0	1	2	3	4

Пожалуйста, заполните эту часть, если Ваш ребенок посещает детский сад.

IV. Жизнь в детском саду		Никогда	Почти никогда	Иногда	Часто	Почти всегда
Ваш	ребенок...	Никогда	Почти никогда	Иногда	Часто	Почти всегда
1.	не мог выполнять те же задания в детском саду, что и остальные дети	0	1	2	3	4
2.	пропускал детский сад из-за плохого самочувствия	0	1	2	3	4
3.	пропускал детский сад из-за необходимости посетить врача или больницу	0	1	2	3	4

Приложение 3. Детская и родительская формы русской версии опросника PedsQL4.0 для детей 5-7 лет ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ НА УЧАСТИЕ В ИССЛЕДОВАНИИ

Автор опросника PedsQL - J. Vami et al., Center for Child Healht Outcomes, Children’s Hospital and Health Center, San-Diego, California, USA.

Да, я согласен участвовал, в исследоваї «т

НОш_________ Jfera«____ »_______ 200_г.

ЛИГУ__________________________

(Іїмсія ре&на:________________

Подпись ответственного лица от Межнационального центра исследования качества жизни (МЦИКЖ):

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ РЕБЕНКА НА УЧАСТИЕ В ИССЛЕДОВАНИИ

Мы хотим задать тебе несколько вопросов о твоем здоровье и настроении. Все твои ответы, если ты хочешь, будут сохранены в тайне от других детей и взрослых. То, что ты расскажешь о себе, отвечая на наши вопросы, очень важно для нас, врачей. Только так мы сможем лучше узнать о твоих проблемах и постараться

помочь тебе и другим детям, которые, возможно, имеют такие же проблемы, как и ты. Если ты согласен ответить на наши вопросы, пожалуйста, напиши ниже свои имя и фамилию в рамочке вместо точек:

Да, я согласен ответить на вопросы анкеты

Насколько серьезную проблему для Вашего ребенка В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНЕГО МЕСЯЦА представляло следующее:

I. Физическое функционирование Вашему ребенку было трудно ...		Никогда	Почти никогда	Иногда	Часто	Почти всегда
1	пройти пешком более одной остановки	0	1	2	3	4
2	бегать	0	1	2	3	4
3	участвовать в спортивных играх, делать зарядку	0	1	2	3	4
4	поднимать что-либо тяжелое	0	1	2	3	4
5	самостоятельно принимать душ, купаться в ванной	0	1	2	3	4
6	выполнять домашние обязанности	0	1	2	3	4
7	Вашего ребенка беспокоила боль	0	1	2	3	4
8	Ваш ребенок был усталым	0	1	2	3	4

11. Эмоциональное функционирование		Никогда	Почти никогда	Иногда	Часто	Почти всегда
ваш	іеоеиок испытывал ...	Никогда	Почти никогда	Иногда	Часто	Почти всегда
1.	чувство страха	0	1	2	3	4
2.	чувство уныния или грусти	0	1	2	3	4
3.	чувство злости	0	1	2	3	4
4.	Ваш ребенок плохо спал	0	1	2	3	4
5.	Ваш ребенок переживал о том, что с ним может случиться	0	1	2	3	4

III. Социальное функционирование Вы считаете, что...		Никогда	никогда	Иногда	Часто	Почти всегда
1.	Вашему ребенку было трудно общаться с другими детьми	0	1	2	3	4
2.	другие дети не хотели дружить с ним /с ней	0	1	2	3	4
3.	другие дети дразнили его/ее	0	1	2	3	4
4.	Ваш ребенок не умел делать то, что умеют другие дети его/ ее возраста	0	1	2	3	4
5.	Вашему ребенку было трудно, играя с другими детьми, чувствовать себя наравне с ними	0	1	2	3	4

IV. Жизнь в школе		Никогда	Почти никогда	Иногда	Часто	Почти всегда
1.	Вашему ребенку было трудно быть внимательным на уроках	0	1	2	3	4
2.	Ваш ребенок был забывчив	0	1	2	3	4
3.	Вашему ребенку было трудно справляться со школьной программой и заданиями	0	1	2	3	4
4.	Он/она пропускал (а) занятия в школе из-за плохого самочувствия	0	1	2	3	4
5.	Он/она пропускал (а) занятия в школе из-за необходимости посетить врача или больницу	0	1	2	3	4

Дорогой друг! Укажи, насколько это было трудным для тебя В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНЕГО МЕСЯЦА

I.M	ое здоровье и уровень активности	Никогда	Иногда	Часто
1	Мне было трудно пройти пешком более одной остановки	0	2	4
2	Мне было трудно бегать	0	2	4
3	Мне было трудно играть в спортивные игры и делать зарядку	0	2	4
4	Мне было трудно поднимать тяжелые вещи	0	2	4
5	Мне было трудно самостоятельно принимать ванну или душ	0	2	4
6	Мне было трудно выполнять обязанности по дому	0	2	4
7	Меня беспокоила боль	0	2	4
8	У меня было мало сил	0	2	4

И. Мои ощущения		Никогда	Иногда	Часто
1	Мне бывало страшно	0	2	4
2	Мне бывало грустно	0	2	4
3	Я был разозлен чем-либо	0	2	4
4	Я плохо спал	0	2	4
5	Я переживал о том, что может со мной случиться	0	2	4

III.]

<< |

↑

Источник: Каримова Ирина Петровна. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ДЕТЕЙ 2-7 ЛЕТ ПРИ РЕСПИРАТОРНОЙ ПАТОЛОГИИ. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Челябинск - 2006. 2006

Скачать оригинал источника

Еще по теме ПРИЛОЖЕНИЯ:

- Основы педиатрии -

- Акушерство и гинекология - Анатомия - Андрология - Биология - Болезни уха, горла и носа - Валеология - Ветеринария - Внутренние болезни - Военно-полевая медицина - Восстановительная медицина - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Геронтология, гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Диетология - Здравоохранение - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация - Инфекционные заболевания - Информационные технологии в медицине - История медицины - Кардиология - Клинические методы диагностики - Кожные и венерические болезни - Комплементарная медицина - Лучевая диагностика, лучевая терапия - Маммология - Медицина катастроф - Медицинская паразитология - Медицинская этика - Медицинские приборы - Медицинское право - Наследственные болезни - Неврология и нейрохирургия - Нефрология - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Офтальмология - Патофизиология - Педиатрия - Приборы медицинского назначения - Психиатрия - Психология - Пульмонология - Стоматология - Судебная медицина - Токсикология - Травматология - Фармакология и фармацевтика - Физиология - Фтизиатрия - Хирургия - Эмбриология и гистология - Эпидемиология -

Medic.Sci.House

medic@sci.house