ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Анкета

1. Жалобы:

1.1. Колики: частота, длительность, связь с кормлением, время появления, связь с видом вскармливания, связь с объёмом питания, связь со стулом, что помогает от колик.

1.2. Срыгивания: частота, объём.

1.3. Вздутие живота: выраженность, связь с кормлением, связь с коликами, время появления.

1.4. Стул: консистенция, наличие патологических примесей, частота, объём, связь с коликами, связь с беспокойством.

1.5. Газы: частота, интенсивность, связь со стулом.

2. Анамнез:

2.1. Возраст начала симптомов.

2.2. С чем связано начало симптомов.

2.3. Данные предыдущего обследования.

2.4. Предшествующая терапия или смена смеси.

2.5. Эффект от предыдущей терапии или смены смеси.

3. Беременность матери:

3.1. Которая: первая, не первая (которая).

3.2. Осложнения беременности: токсикоз, нефропатия, угроза прерывания, гинекологическая патология, заболевания ЖКТ, аллергия у матери.

3.3. Метод ЭКО: применялся, не применялся.

4. Роды:

4.1. Которые: первые, не первые (которые).

4.2. Срок родов: срочные, преждевременные.

4.3. Метод родоразрешения: естественные роды, кесарево сечение.

4.4. Осложнения в родах: затяжные роды, раннее отхождение вод, стимуляция родов, применение антибиотиков.

4.5. Степень зрелости плода: масса, длина, доношенный, недоношенный, из двойни.

4.6. Оценка по шкале Апгар.

5. Вскармливание:

5.1. Когда приложен к груди.

5.2. Лактация у матери: хорошая сразу, недостаточная.

5.3. Докармливание смесью в родильном доме.

5.4. Продолжительность грудного вскармливания.

5.5. Частота кормлений.

5.6. Техника кормления: лёжа или сидя на руках у матери.

6. Болезни ребёнка:

6.1. Патология периода новорожденности

6.2. Физиологическая желтуха: длительность.

6.3. Вакцинация.

6.4. Сопутствующая патология.

7. Уход за ребёнком:

7.1.

7.2. Частота замены подгузника.

7.3. Длительность прогулок с ребёнком.

8. Питание матери:

8.1. Во время беременности: обычная, диета.

8.2. Во время кормления грудью: употребление молока, кисломолочных продуктов. бобовых, сладкого, лекарственных средств, курение, алкоголь.

8.3. Вес матери: нормальный, повышен, снижен.

9. Поведение матери при коликах ребёнка: кормит, поит водой, носит на себе,

укачивает на руках, массирует животик, волнуется и плачет.

10. Условия жизни семьи:

10.1. Жильё: совместно с родителями, отдельная квартира.

10.2. Наличие других детей: количество, возраст, наличие у них ФРЖКТ или других заболеваний.

10.3. Образование матери.

10.4. Характер отношений между родственниками.

10.5. Наличие домашних животных.

11. Объективные данные:

11.1. Масса, рост.

11.2. Кожные покровы.

11.3. Мышечный тонус.

11.4. Большой родничок.

11.5. Дыхание в лёгких.

11.6. Тоны сердца.

11.7. Живот: форма, напряжённость при пальпации.

11.8. Печень: размер, консистенция при пальпации.

11.9. Диурез.

11.10. Стул.