Изменение кишечной микробиоты по данным посева кала

Нарушение микрофлоры кишечника, по данным бактериологического исследования, наблюдалось у всех детей (100%). Было выявлено снижение общего количества бифидобактерий в среднем на 2-3 порядка, лактобактерий на 4-5 порядков, типичной кишечной палочки на 1-2 порядка от возрастных норм, уровень энтерококков был на нижней границе нормы (рис.

Рисунок 30. Данные посева кала на дисбактериоз

У 36 человек (29,8%) присутствовала лактозонегативная кишечная палочка, у 113 человек (93,4%) высевались клостридии. Уровень лактозонегативной кишечной палочки и уровень клостридий у большинства детей был в пределах допустимых значений (1,61 (ДИ=1,14-2,08) и 3,07 (ДИ=2,92-3,21) соответственно), однако у 8 детей (6,6%) уровень клостридий превышал допустимые значения на 2-3 порядка. УПФ обнаружена у 66 (54,5%) детей: Staphylococcus aureus обнаружен у 38 пациентов (57,6%), Enterobacter cloacae- у 3 (4,5%), Pseudomonas aeruginosa- у 1 (1,5%), Candida albicans- у 9 (13,6%), Proteus mirabilis- у 1 (1,5%), Klebsiella pneumoniae - у 11 (16,7%), Acinetobacter anitratus - у 1 (1,5%), Citrobacter- у 2 (3%) (рис. 31).

Рисунок 31. Частота высева УПФ при СРК

Как видно из рисунка 31, чаще всего высевались Staphylococcus aureus (57,6%), Candida albicans(13,6%), Klebsiella pneumoniae(16,7%).

Результаты анализа кала при различных типах СРК, включая связь с перенесенной инфекцией, представлены в таблицах 28 и 29.

Таблица 28. Результаты посева кала на дисбактериоз при СРК, в зависимости от связи с перенесенной инфекцией

Примечание: достоверных различий между вариантами СРК нет (p>0,05)

Как видно из таблицы 28, при неПИ СРК и ПИ СРК резко снижен уровень лактобактерий (3,22 (ДИ=3,06-3,52) и 3,27 (ДИ=2,88-3,65) соответственно), бифидобактерий (6,88 (ДИ=6,3-7,46) и 7,0 (ДИ=6,34-7,66) соответственно), типичной кишечной палочки: 5,90 (ДИ=5,11-6,69) и 5,67 (ДИ=4,52-6,82) соответственно, уровень энтерококков на нижней границе нормы: 5,32 (ДИ=4,67- 5,96) и 4,92 (ДИ=3,75-6,1) соответственно. В пределах допустимых значений оказались уровни клостридий: 2,90 (ДИ=2,42-3,37) и 3,38 (ДИ=2,59-4,17) соответственно, лактозонегативной кишечной палочки: 1,44 (ДИ=0,47-2,41) и 2,55 (ДИ=0,47-5,05) соответственно, золотистого стафилококка: 1,48 (ДИ=1,62-2,55) и 1,17 (ДИ=0,49-2,70) соответственно, клебсиеллы: 0,47 (ДИ=0,24-0,98) и 1,00 (ДИ=-0,48-2,48) соответственно, грибов рода Candida:0,28 (ДИ=-0,06-0,68) и 0,53 (ДИ=-0,46-1,5) соответственно. Достоверных отличий между неПИ СРК и ПИ СРК не получено (p>0,05). Графическое изображение представлено на рисунке 32.

Рисунок 32. Результаты посева кала на дисбактериоз при СРК, в зависимости от перенесенной инфекции

Несмотря на то, что достоверных отличий не получено, при ПИ СРК отмечена тенденция к более низким уровням энтерококков: 4,92 (ДИ=3,75-6,1), и типичной кишечной палочки: 5,67 (ДИ=4,52-6,82), более высоким уровням клостридий: 3,38 (ДИ=2,59-4,17), лактозонегативной кишечной палочки: 2,55 (ДИ=0,47-5,05), клебсиеллы: 1,00 (ДИ= -0,48-2,48), грибов рода Candida: 0,53 (ДИ= -0,46-1,5), чем при неПИ СРК.

Как видно из таблицы 29, картина посева кала на дисбактериоз при всех клинических вариантах СРК не имеет существенных различий. Уровень Lactobacillus, в среднем, составил 3,27, ДИ=3,17-3,38 (норма 7-8), Bifidobacterim 6,88, ДИ=6,73-7,04 (норма 9-10), Enterococcus 5,12, ДИ=4,88-5,37 (норма 5-8), E.Coli 5,69, ДИ=5,39-5,98 (норма 7-8). Наличие E.coli lactose negativeв количестве 1,61, ДИ=1,14-2,08 (норма до 5), Clostridiumв количестве 3,07, ДИ=2,92-3,21 (норма до 5), Staphylococcus aureus 1,39, ДИ=1,03-1,74 (норма до 4), Klebsiella pneumoniae 0,46, ДИ=0,19-0,74 (норма до 3), Candida albicans 0,30, ДИ=0,11-0,49 (норма до 4). Другая УПФ (Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Acinetobacter anitratus, Citrobacter), в допустимых диапазонах возрастной нормы, была обнаружена лишь у 8 детей (6,6%) с разными типами СРК (рис. 33).

Таблица 29. Результаты посева кала на дисбактериоз при различных типах СРК

Примечание: обозначения типов СРК: 1 - с запором, 2 - с диареей, 3 -

недифференцированный, 4 - смешанный. Достоверных различий между типами

СРК нет ни по одному из возбудителей (p>0,05)

Рисунок 33. Высев УПФ по данным посева кала

Как видно из рисунка 33, высев УПФ у детей с СРК был в пределах допустимых значений.

Статистический анализ показал, что количественных и качественных отличий в микробном пейзаже толстой кишки при различных типах СРК нет (для Lactobacillus: H=3,37; p=0,761, все средние характеристики ниже нижней границы нормы; для Bifidobacterim: H=1,02; p=0,.985, все средние характеристики ниже нижней границы нормы; для Enterococcus: H=5,16; p=0,523, средние

характеристики ниже нижней границы нормы; для E. coli: H=6,96; p=0,324; для E. coli lactose negative: H=7,51; p=0,277; для Clostridium: H=7,52; p=0,276; для Staphylococcus aureus: H=0,.93; p=0.988; для Klebsiella pneumoniae: H=6,61; p=0,358; для Candida albicans: H=3,36; p=0,762).

Графическое изображение результатов посева кала на дисбактериоз при различных типах СРК представлено на рисунке 34.

Рисунок 34. Результаты посева кала на дисбактериоз при различных типах СРК

Несмотря на то, что статистический анализ не выявил достоверных отличий по посеву кала на дисбактериоз при различных типах СРК, при диарейном типе была тенденция к более низким уровням энтерококков (4,89 (ДИ=4,45-5,32), типичной кишечной палочки (5,17 (ДИ=4,55-5,80) и к высоким уровням клебсиеллы (0,83 (ДИ=0,15-1,50) и грибов рода Candida(0,37 (ДИ=-0,05-0,80). При СРК с запором имелась тенденция к более высоким уровням клостридий (3,18 (ДИ=2,99-3,36) и лактозонегативной кишечной палочки (1,71 (ДИ=0,67- 2,76). При СРК смешанного типа была тенденция к более высоким уровням бифидобактерий (7,0 (ДИ=5,67-8,33), энтерококков (5,83 (ДИ=4,80-6,87), типичной кишечной палочки (6,50 (ДИ=5,21-7,79), золотистого стафилококка (1,67 (ДИ=-0,29-3,62) и более низким значениям лактобактерий (3,1 (ДИ=3,03- 3,60), клостридий (2,50 (ДИ=1,21-3,79). При недифференцированном типе СРК тенденций по тем или иным видам бактерий не было.

Таким образом, при любом типе СРК, независимо от связи с перенесенной инфекцией, в 100% случаев имеет место снижение уровня облигатной кишечной микрофлоры с присутствием в 54,5% случаев УПФ, но в пределах допустимых значений.

Всем детям проводился водородный дыхательный тест с помощью газоанализатора Лактофан-2 производства ООО «АМА» (Россия, Санкт- Петербург) с целью выявления синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР). Водородный дыхательный тест позволяет выявить концентрацию водорода в выдыхаемом воздухе, одного из основных микробных метаболитов, образующихся в результате брожения [4, 26, 90, 92, 93, 152, 191]. По времени появления водорода можно судить об уровне микробного гидролиза.

Исследование проводилось с начальной оценкой уровня водорода в выдыхаемом воздухе натощак, затем пациенты принимали лактулозу в необходимом количестве, после чего повторно измеряли концентрацию водорода через 30 и 60 мин, 90 и 120 мин.

Лактулоза представляет собой дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы, к которому нет соответствующей дисахаридазы в кишечнике. Поэтому лактулоза не расщепляется и не всасывается, а, доходя до толстой кишки, метаболизируется там кишечными бактериями.

В норме микрофлора обитает в толстой кишке, поэтому подъем уровня водорода происходит только после достижения лактулозой толстой кишки, то есть, через 90-120 мин. В случае СИБР кишечные бактерии, населяющие тонкую кишку, начинают метаболизировать лактулозу уже через 30-60 мин., поэтому подъем уровня водорода на 20 ррт (частиц на миллион, particles per million) и выше происходит уже в это время.

Таким образом, в норме подъем уровня водорода наблюдается на 90-120 минутах, при СИБР - на 30-60. Результат оценивался следующим образом:

1. Если значение через 30 или 60 минут превышало базальный уровень на 20 ppm и более, результат расценивался как положительный и диагностировался СИБР.

2. Если повышение водорода после приема лактулозы через 30 или 60 минут было незначительным, но базальный уровень водорода превышал 20 ppm, то результат расценивался как положительный.

3. Если подъема уровня водорода после приема лактулозы не наблюдалось в течение 60 минут, то результат расценивался как отрицательный.

В нашем исследовании СИБР был диагностирован у 85,1% детей с СРК. В среднем, при всех типах СРК базальный уровень составил 18±3 ppm, через 30 минут - 33±4 ppm, через 60 минут - 50±6 ppm. Данные представлены в таблице 30.

Таблица 30. Значения уровня водорода при СРК, в зависимости от связи с перенесенной инфекцией

Примечание: * - p0,05)

Как видно из таблицы 31, базальный уровень при СРК с диареей был наиболее высоким (14,5±2,92 ppm), несколько ниже - при СРК с запором и СРК недифференцированном (9,82±2,06 и 9,75±2,27 ppm соответственно), при смешанном типе СРК был низким (5,50±1,96 ppm).

Через 30 минут исследования, при СРК с диареей уровень водорода также оставался выше, чем при других типах СРК (при диарейном типе составил 28,13±4,84 ppm, при запорах 17,75±3,68 ppm, при недифференцированном типе 15,32±2,77 ppm, при смешанном типе 17,33±6,36 ppm).

Через 60 минут исследования при всех типах СРК диагностировался СИБР, но при диарейном типе уровень водорода был выше (46,49±5,19 ppm). Однако, несмотря на некоторые отличия по уровню водорода, достоверных отличий при различных типах СРК не получено: по базальному уровню водорода (H=6,67; p=0,352), через 30 минут (H=8,13; p=0,229), через 60 минут исследования (H=12,13; p=0,059).

Результаты водородного дыхательного теста при различных типах СРК, также представлены на рисунке 36.

Рисунок 36. Результаты водородного дыхательного теста при разных типах СРК

Большой интерес представляло выяснить, имеется ли соответствие между эндоскопической картиной кишечника и степенью выраженности дисбиотических нарушений. Данные представлены в таблице 32 (данные о концентрации возбудителей приведены в виде десятичных логарифмов концентрации, жирным шрифтом отмечены достоверно различающиеся величины).

Таблица 32. Эндоскопическая картина и степень выраженности дисбиотических нарушений