Черепно-мозговая травма у детей: эпидемиологические и социальные особенности

Л.М. Рошаль, В.Ю. Альбицкий, С.А. Валиуллина, Ж.Б. Семенова, Е.А. Шарова

Черепно-мозговой травматизм в настоящее время является актуальной проблемой не только здравоохранения, но и любой общественной системы в целом.

По оценочным данным ежегодно до 1,5 млн людей в США получают несмертель­ные ЧМТ. Выжившие после ЧМТ несут серьезные личностные потери, включая нарушения когнитивных и профессиональных функций, разрушение семей и серьезные финансовые расходы. В мире подсчитано, что на 100000 человек населения 200-300 человек имеют зна­чительную нетрудоспособность как следствие ЧМТ [19, 22]. По данным Л.Б. Лихтермана (2000), в России ежегодно ЧМТ получают около 600 тыс. человек, 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. становятся официальными инвалидами. Число инвалидов вследствие повре­ждении мозга к концу XX в. достигло в России 2 млн человек, в США - 3 млн, а во всем мире - около 150 млн человек.

Масштабность такого грозного явления объясняется современными темпами концен­трации населения в городах, насыщаемостью транспортом и увеличением скорости его дви­жения, неблагоприятной экономической ситуацией, сложной криминогенной обстановкой. Вместе с тем, причины черепно-мозгового травматизма значительно разнятся в зависимости от социальных, географических, погодных, демографических и иных факторов. Так, напри­мер, в США, странах западной Европы первое место занимает автомобильная травма, в Тай­ване - мотороллерная, в Шотландии - падения, в России - нападения и т.д.

ЧМТ занимает лидирующее место среди всех травм в детском возрасте, обусловливая высокий уровень заболеваемости, смертности, госпитализации. Она также является одной из основных причин возникновения тяжелых неврологических и психических расстройств у детей, требующих длительного лечения и реабилитации [2, 3, 7, 9].

По данным судебно-медицинской экспертизы, смертность детей от ЧМТ составляет 27,7-32,2 % в общей структуре детской смертности [14], а среди госпитализированных по поводу ЧМТ летальность может достигать 38 % и выше [12].

Анатомо-физиологические особенности детского организма часто обусловливают несоответствие между степенью тяжести ЧМТ и их проявлениями, особенно у детей ран­него возраста. Несмотря на преобладание легкой ЧМТ, в 60-80 % случаев обнаруживают различные ее последствия [1].

Сегодня в быстро меняющемся и насыщенном информационными технологиями мире поражение познавательных возможностей человека при ЧМТ является не менее важным, чем нарушение соматического здоровья как для получившего ее, так и для всего общества [5,13,21].

Основой разработки мультидисциплинарных программ по минимизации потерь обще­ства от ЧМТ являются клинические и социально-эпидемиологические исследования,

направленные на: а) выяснение частоты встречаемости ЧМТ в данной популяции населения;

б) определение роли различных факторов риска в возникновении травм головного мозга;

в) разработку путей профилактики и осуществления комплекса организационных меропри­ятий, обеспечивающих совершенствование специализированной помощи данному контин­генту пострадавших среди населения, проживающего на определенной административной территории [10].

Без проведения специальных исследований, направленных на изучение ЧМТ, ее эпиде­миологической составляющей и социальных аспектов, невозможно выяснить ее взаимосвязь с различными факторами среды, определить распространенность и причинно-следственные закономерности, выбрать первоочередные действия при осуществлении тех или иных про­филактических программ.

Целью таких исследований является организация научно-обоснованной системы про­филактики травм головы, устранение или уменьшение факторов риска их возникновения и совершенствование медицинской помощи с целью улучшения исходов травматических повреждений мозга [11, 15].

Для оценки сложившейся в России ситуации в отношении эпидемиологических осо­бенностей черепно-мозгового травматизма у детей изучены основные тенденции заболева­емости и смертности детей в результате травмы головы за 2003-2008 гг.

Понятие травмы головы несколько шире, чем собственно ЧМТ, и включает в себя, согласно Краткой номенклатуре причин смерти 1999 г., основанной на МКБ-10, коды S00- S09. Смертность от ЧМТ в данных государственной статистики отдельно не представлена, поэтому анализу подверглась смертность детей от всех травм головы, куда входит и ЧМТ.

Анализ показал, что доля детей в возрасте 0-17 лет в структуре смертности всего насе­ления от травм головы составляет около 5 %. В структуре смертности детей в возрасте 0- 17 лет от травм и отравлений в целом на долю травм головы приходится около 22 %, а в структуре младенческой смертности - около 16 %.

Рисунок 13. Смертность детей 0-17 лет в РФ от травм, отравлений и др. и от травм головы в 2003-2008 гг. (на 100 тыс. населения)

С 2003 по 2008 г. на фоне общего снижения (на 25 %) смертности детей от травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин уровень детской

смертности от травм головы снизился на 30 % и составил 6,6 на 100 тыс. детского населения указанного возраста (рис. 13). В структуре смертности имеют место гендерные различия. Смертность мальчиков от травм головы изначально в 1,8 раза превышала таковую у дево­чек, но к 2008 г. это различие стало несколько меньше. За анализируемый период уровень смертности от травм головы у мальчиков снизился в 1,5 раза, тогда как у девочек - на 30 %. К 2008 г.

Рисунок 14. Смертность детей 0-17 лет в РФ от травм головы в 2003-2008 гг. (на 100 тыс. населения)

Несколько иная динамика отмечалась в структуре младенческой смертности. Сниже­ние ее уровня в целом от травм, отравлений и др. внешних причин за анализируемый период оказалось более выраженным (на 30,7 %), чем снижение частоты регистрируемых смертей от травм головы. С 2003 г. уровень младенческой смертности от последних причин снизился на 16 % и составил в 2008 году 9,8 на 100 тыс. родившихся живыми (рис. 15). Данная дина­мика была обусловлена снижением на 28 % уровня смертности у девочек. У мальчиков дина­мика фактически отсутствовала. Причем, если в 2003 г. младенческая смертность от травм головы у мальчиков лишь на 10,6 % превышала таковую у девочек, то к 2008 г. эта разница увеличилась до 31,9 %.

Рисунок 15. Младенческая смертность детей в РФ от травм, отравлений и др. и от травм головы в 2003-2008 гг. (на 100 тыс. родившихся живыми)

Погодовой анализ младенческой смертности от травм головы показал отсутствие чет­кой динамики снижения. Так, у мальчиков в 2004 г. отмечен скачок ее уровня на 16 %, после чего шло некоторое снижение, но в 2008 г. вновь отмечен рост на 7,4 %. У девочек динамика оказалась более выражена, однако в 2005 г. отмечался резкий рост уровня смертности на 30,8 %, далее его динамика повторила таковую у мальчиков (рис. 16).

Рисунок 16. Младенческая смертность детей в РФ от от травм головы в 2003-2008 гг. (на 100 тыс. родившихся живыми)

В возрастной структуре смертности детей 0-17 лет включительно отмечается увеличе­ние в 1,8 раза доли детей первого года жизни.

В целом можно говорить о существующих стабильных тенденциях снижения смерт­ности от травм головы у детей в возрасте 0-17 лет, ярче представленных у мальчиков. Тем не менее, младенческая смертность оказалась менее управляемой, чем детская, о чем сви­детельствуют немотивированные подъемы ее частоты. Если в смертности детей в возрасте 0-17 лет более сильные изменения отмечались у мальчиков, то в младенческой смертности - у девочек.

Изучение заболеваемости ЧМТ у детей 0-17 лет проводилось на основании данных государственной статистики по материалам отчетной формы № 57, отражающей заболева­емость, регистрируемую в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Данные отчетной формы № 14, включающей сведения о деятельности стационара, не использовались, т.к. до 2009 г. учет случаев госпитализации производили в целом по классу травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин, без выделения отдельно травмы головы.

К сожалению, существующая статистическая отчетность РФ не всегда позволяет отра­зить точный уровень заболеваемости как в силу самого недовыявления случаев, так и из-за отсутствия в отчетных формах многих нозологий, представленных в МКБ-10. В то же время ни в России, ни за рубежом нет единого мнения о том, какие именно виды травмы головы необходимо рассматривать при статистическом изучении ЧМТ, поскольку ни в статистиче­ской отчетности, ни в МКБ-10 ЧМТ не выделена отдельным понятием.

В статистической отчетности РФ травмы головы представлены лишь тремя нозологи­ческими формами - переломами черепа и лицевых костей (S02), травмами глаза и глазницы (S05) и внутричерепными травмами (S06), которые в сумме определяют ее уровень в целом. Поэтому не исключено, что полученные уровни заболеваемости ЧМТ у детей в России зани­жены и не отражают истинного положения вещей. Так, уровень впервые выявленной забо­леваемости в среднем за период 2003-2008 г.

В динамике за анализируемый период выявлено, что на фоне увеличения детского травматизма отмечен рост частоты травм головы у детей на 12 %. Причем у девочек рост составил 28 %, у мальчиков - 4 %. Несмотря на то, что уровень черепно-мозгового травма­тизма у девочек изначально был ниже, чем у мальчиков, в указанный период произошло их явное сближение. Если в 2003 г. частота встречаемости черепно-мозгового травматизма у мальчиков превышала таковую у девочек в 2 раза и составляла соответственно 3,6 и 7,2 на 1000 детского населения указанного возраста, то к 2008 г. разница сократилась на 20 % (4,6 и 7,5 на 1000 детского населения) (рис. 17).

Установленные тенденции свидетельствуют о существующих изменениях в поведении девочек, ведении ими более динамичного образа жизни, приближении его к мужскому, что соответствует общемировой тенденции феминизации [4].

Рисунок 17. Динамика возникновения черепно-мозговых травм у детей в возрасте 0- 17 лет в 2003-2008 гг. (на 1000 детей)

Изучение структуры ЧМТ в зависимости от составляющих ее нозологических форм показало преобладание внутричерепных травм, на долю которых приходится 66 %. Травмы глаза и глазницы в структуре детского черепно-мозгового травматизма составляют 18 %, переломы черепа и лицевых костей - 15 %. С 2003 г. у детей в целом отмечается увеличение на 10-12 % частоты внутричерепных травм и переломов черепа. У девочек внутричерепной травматизм вырос на 27 %, переломы черепа случаются на 25 % чаще, травмы глаз - на 17 %. У мальчиков увеличение частоты встречаемости внутричерепных травм и переломов черепа оказалось менее значительным (8 и 4 %), при этом встречаемость травм глаза сохранилась неизменной (табл. 26).

Таблица 26. Частота встречаемости и структура черепно-мозговых травм в зависимо­сти от вида травмы у детей 0-17 лет в Российской Федерации

В структуре черепно-мозгового травматизма по условиям его получения 48 % прихо­дится на бытовые травмы, 32 % - на уличные. Доля транспортных, спортивных и школьных травм соответственно составляет 3, 2 и 7 %. У девочек уровень бытовых травм вырос за ана­лизируемый период на 35 %, уличных травм - на 27 %. У мальчиков отмечено увеличение частоты встречаемости бытовых травм на 12 %, а транспортный травматизм уменьшился на 33 %. Уровень остальных травм за анализируемый период остался неизменным (табл. 27).

Таблица 27. Частота встречемости и структура черепно-мозговых травм в зависимо­сти от условий получения травмы у детей 0-17 лет в Российской Федерации

Можно предположить, что для детей, особенно девочек, наибольшей опасностью явля­ется получение ЧМТ в бытовых условиях, дома, в привычной для них обстановке. Таким образом, дом, вследствие снижения готовности к неожиданной угрозе и ослабления само­контроля, представляет собой территорию риска значительно больше, чем улица.

Полученные данные по уровням детского черепно-мозгового травматизма отражают происходящие в последние десятилетия в России существенные социально-экономические изменения. Гендерные особенности характеризуются ростом травматизма у девочек, что соответствуют реалиям современной жизни, отражая модификации в социальной роли жен­щины и приобретение ею более активных жизненных позиций.

В тоже время, наблюдаемый рост бытовых травм у детей может обусловливаться тем, что привычные домашние условия снижают ощущение угрозы и готовность ребенка к неожиданностям, ослабляют чувство самосохранения.

Т.н. «вилка» в тенденциях заболеваемости и смертности детей от ЧМТ позволяет гово­рить о наличии возможности управлять ситуацией на этапе оказания медицинской помощи пострадавшим в целях снижения летальности. Однако, к сожалению, подтверждается значи­мость различных факторов среды, в т.ч. и социальных, которые являются определяющими при возникновении числа новых случаев ЧМТ.

Учитывая социальную «окрашенность» ЧМТ у детей, в Московском НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии, Научном центре здоровья детей РАМН проведено иссле­дование, целью которого явилось выявление социально-эпидемиологической компоненты, необходимой для разработки профилактических программ для предотвращения возникно­вения случаев ЧМТ у детей и планирования развития специализированной медицинской помощи. На основании специально разработанной анкеты были опрошены 290 родителей, чьи дети получили ЧМТ и находились на лечении в детских стационарах Москвы, Самар­ской и Астраханской области.

Согласно результатам исследования, каждый третий ребенок, получивший ЧМТ, отно­сился к одной из возрастных групп: 10-14 лет и 1-4 года. Дети до года в возрастной струк­туре ЧМТ не превышали 5 %. Тем не менее, в последнее время отмечается увеличение поступления в ЛПУ детей первого года жизни, получивших ЧМТ. В гендерном соотношении отмечалось относительное равенство между девочками и мальчиками, с небольшим переве­сом последних.

Проблема возникновения ЧМТ в раннем возрасте всегда стояла достаточно остро, поскольку, по разным данным, на ЧМТ приходится до 45 % и больше всех травматиче­ских повреждений мозга у детей. Повышенная распространенность ЧМТ в раннем возрасте может объясняться особенностями анатомического строения ребенка, большими размерами головы по отношению к туловищу, а также несовершенством системы координации движе­ний. Поскольку центр тяжести у маленьких детей расположен выше по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми, приземление на голову при падении более вероятно. К тому же, кости черепа у маленьких детей более податливы за счет относительно мягких швов, что увеличивает риск тяжелых повреждений головного мозга, в т.ч. переломов костей черепа с повреждением головного мозга [16-18].

Анализ данных социологического опроса родителей, чьи дети лечились в стационарах с ЧМТ, показал, что в 58 % случаев основной причиной ЧМТ являлись падения, в 17 % - дорожно-транспортные происшествия (ДТП). У каждого третьего ребенка местом получе­ния травмы были двор или улица, у каждого четвертого - дом или квартира, у 23 % - обра­зовательное учреждение. На долю травм, полученных на дороге, пришлось 9 %, а в транс­портном средстве - около 7 %.

Наиболее часто дети получали ЧМТ, находясь с родителями или в окружении сверст­ников. Половина детей на момент получения ЧМТ находились рядом со взрослыми. В оди­ночестве ЧМТ зарегистрирована только у 13 % пострадавших. Данный факт может свиде­тельствовать о том, что в присутствии взрослых у детей происходит снижение внимания, чувства опасности и самосохранения, присущие им, когда они находятся одни.

В результате проведенного исследования был составлен социально-демографический портрет ребенка с ЧМТ, находящегося в детских городских стационарах. Это здоровый (48 %) или редко болеющий (36 %) ребенок, получивший ЧМТ впервые (87 %). Проживает в полной семье (79 %), с родителями (77 %), в собственной квартире (87 %), в городе (89 %), нередко имеет брата или сестру (49 %). Возраст родителей - 30-40 лет (45 %). Мать имеет высшее или средне-специальное образование (75 %), служащая или домохозяйка (62 %). Отец имеет средне-специальное образование (50 %), работает на промышленном или в част­ном предприятии (64 %). Доход семьи - в пределах величины прожиточного минимума (67 %). Родители проводят время с ребенком в течение дня (48 %) или вечером (44 %). Регу­лярно посещает кружки или спортивные секции (49 %), каникулы проводит с родителями или родственниками (74 %).

В результате изучения степени тяжести ЧМТ в зависимости от механизма ее получе­ния и возраста ребенка, были определены социально-эпидемиологические различия легкой и тяжелой ЧМТ.

Причиной легкой ЧМТ у детей в возрасте от 3 до 14 лет являлось падение в образова­тельном учреждении (школе, детсаду) в присутствии учителей и воспитателей либо дома, в присутствии родителей (43 %). У детей в возрасте 11-14 лет ЧМТ легкой степени являлась результатом падения во дворе в присутствии сверстников, или же результатом ссоры между детьми 11-14 лет (11 %), основной причиной которой служил национальный фактор как у мальчиков, так и у девочек.

Тяжелую ЧМТ дети в возрасте 7-14 лет в 1 /3 случаев получали, становясь участниками ДТП в качестве пешеходов. В момент получения травмы они находились одни или в ком­пании сверстников и были сбиты на пешеходных переходах обычных дорог либо крупных городских магистралей. По мнению родителей, правила дорожного движения нарушались исключительно водителями. Кроме того, дети данного возраста получали ЧМТ в результате аварии на семейном автомобиле, когда водителем выступал один из родителей, по мнению респондентов, не нарушающий правил дорожного движения.

В возрасте от 15 до 18 лет в 12 % случаев пострадавшие являлись пассажирами скуте­ров, мопедов, мотоциклов. Аварии происходили особенно часто в летнее время на дорогах или крупных магистралях в присутствии сверстников. Правила дорожного движения нару­шались водителями с обеих сторон, при этом сами водители травм практически не получали. К сожалению, отсутствие нормативно-законодательного ограничения использования таких средств передвижения как скутеры, мопеды, мотороллеры приводят к тяжелым травмам и потерям лиц подросткового возраста.

Согласно данным исследования, в состоянии алкогольного опьянения участники ДТП находились лишь в 12 % случаях, что может свидетельствовать о действенности мер госу­дарственного контроля и их положительном влиянии. Тем не менее, существует необходи­мость выявления других факторов, влияющих на возникновение ДТП, не менее значимых, чем алкоголь.

По мнению родителей, при ДТП правила дорожного движения нарушались каждым вторым водителем и каждым четвертым ребенком, что не отражает реальности происхо­дящего, поскольку связано с желанием обозначить виновного и защитить своего ребенка. Вероятнее всего, проблема незнания детьми правил дорожного движения и их нарушения является более острой и требует принятия системных действенных мер на государственном уровне.

Опрошенные родители в качестве основного последствия ЧМТ указали на ухудшение здоровья ребенка, которое отразилось на материальном и социальном положении семьи. В 30 % случаев дети, перенесшие ЧМТ, требовали длительного восстановления. В семьях при этом отмечались значительные денежные расходы и вынужденный отпуск по уходу за ребен­ком одного из родителей. В 6 % случаев, когда исходом ЧМТ явилась инвалидность, один из родителей вынужден был уволиться с работы, возникали конфликты в семье.

Несмотря на то, что ЧМТ во всем мире считается предотвратимой причиной, лишь половина опрошенных респондентов верят в возможность предотвращения возникновения ЧМТ у детей. Отмечается низкая информированность населения о методах профилактики травматизма. Вместе с тем, опрошенные респонденты в качестве методов профилактики нейротравмы предлагали усилить контроль за детьми со стороны родителей и образователь­ных учреждений.

В качестве основных факторов, способствующих получению травмы в ДТП, были выделены следующие: отсутствие культуры поведения на дорогах; грубость водителей по отношению к другим участникам ДТП; легкомысленное отношение детей к изучению и соблюдению правил дорожного движения; недостаточная информированность детей о пове­дении на дорогах; доступность управления скутером, мопедом без возрастных ограничений. Интересно то, что школа в качестве источника получения знаний по правилам дорожного движения указывалась крайне редко.

Результаты проведенного исследования еще раз подтвердили значимость и многогран­ность проблемы черепно-мозгового травматизма. Так, полученный социально-демографи­ческий портрет ребенка с ЧМТ свидетельствует о том, что это здоровый ребенок из благо­получной семьи, социально адаптированный и представляющий собой будущий трудовой и демографический потенциал России, потеря которого для жизни страны станет невоспол­нимой.

В то же время, составление социально-демографического портрета ребенка с ЧМТ с учетом эпидемиологической составляющей (степени тяжести, механизма и места получе­ния травмы, возрастных и гендерных особенностей и пр.) является важным инструментом в решении проблемы черепно-мозгового травматизма, поскольку позволяет разработать дей­ственные меры по профилактике и оптимизации социальной политики в отношении нейро-

травмы у детей, а также поможет усовершенствовать законодательство в области охраны здоровья, образования и защиты прав детей.

Таким образом, учитывая многогранность проблемы ЧМТ и ее научную основу, в решении должен лежать комплексный мультидисциплинарный подход, включающий в себя изучение не только эпидемиологических, но и социальных, медико-организационных, эко­номических и других аспектов.

Список литературы

1. Артарян А.А., Бродский Ю.С., Лихтерман Л.Б. и др. Клиническая классификация черепно-мозговой травмы у детей // Классификация черепно-мозговой травмы / Под ред. А. Н. Коновалова - М., 1992- С. 50-67.

2. Банин А.В. Черепно-мозговая травма средней и тяжелой степени тяжести у детей (клиника, диагностика, лечение, исходы): Автореф. дис. ... док. мед. наук.-М., 1993. -42 с.

3. Баранов А.А., Камаев И.А., Позднякова М.А. и др. Детская инвалидность: про­блемы и пути решения. Социальные и организационные проблемы педиатрии. М. 2003; 99- 132.

4. Важдаева Н. Феминизм-это опасно // Новые известия. 2007. 28 марта

5. Доброхотова Т.А. Психиатрический аспект современной периодизации черепно­мозговой травмы / Т.А. Доброхотова // Вопр. нейрохир. - 1990. - № 6 - С. 18-20.

6. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме // Под ред. Коновалова А.Н., Лихтермана Л.Б., Потапова А.А.М. Антидор- 1998- Т. 1, 2, 3.

7. Лебедев Э.Д., Куликова Т.Н., Могучая О.В. // Актуальные вопросы нейрохирургии детского возраста: Респ. сборник науч. тр-Л., 1990-С. 185-191.

8. Лихтерман Л.Б. «Черепно-мозговая травма: итога века». - «Медицинская газета». - № 16.-2000.

9. Матуев К.Б. Черепно-мозговая травма у детей в Кабардино-Балкарской Республике (клинико-эпидемиологическое исследование): Автореф. дис. ... канд. мед. наук.-М.,2006. - 24 с.

10. Непомнящий В.П., Лихтерман Л.Б., Ярцев В.В. Эпидемиология черепно-мозго­вой травмы и ее последствий // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / Под. ред. А.Н. Коновалова и др-М., 1998-Т. 1.-С. 129-151.

11. Потапов А. А., Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма//Клиническая невроло­гия.Т. 3, ч. 1. Основы нейрохирургии / Под ред. А.Н. Коновалова,- М., 2004.

12. Рабинович С. Нейротравматизм в районах Новосибирской области / С. Рабинович, А.Л. Кривошапкин, В.В. Ступак, А.Е. Симонович / Эпидемиология травмы центральной нервной системы: сб- Л. 1989 - 24-27.

13. Ромоданов, А.П. Прогрессирующие последствия черепно-мозговой травмы / А.П. Ромоданов//Вопр. нейрохир - 1986-№ 1.-С. 13-17.

14. Шишков ТЛ. Морфологические особенности и судебно-медицинские критерии оценки черепно-мозговой травмы в детском возрасте-Дис. ... докт... наук, М., 1985.

15. Bullock R. et al.//Guidelines for surgical management of TBI //Neurosurgery.- 2000- Vol. 58, N 3.- Suppl. s2-62.- P. s2— s62.

16. Bulut M., Koksal O., Korkmaz A., Turan M., Ozguc H. Childhood falls: characteristics, outcome, and comparison of the injury Severity Score and New Injury Severity Score. Emerg Med J 2006; 23:540-545.

17. Cassidy L.D., Potoka D.A., Adelson P.D. et al. Development of a novel method to predict disability after head trauma in children. J Pediatr Surg 2003; 38: 482-485.

18. Flavin M.P., Dostaler S.M., Simpson К., Brison R.J., Pickett W. Stages of development and injury patterns in the early years: a population-based analysis. BMC Public Health 2006, 6: 187-97.

19. Helen M Seeley, Peter J Hutchinson. Department of Academic Neurosurgery, University of Cambridge, ЦК-Rehabilitation following traumatic brain injury: Challenges and opportunities ∕∕ J ACNR vol 6 № 2, May-June 2006.

20. Jennet B. Epidemiology of Head Injuri ∕B. Jennet.R. McMillan ∕∕ Briti Med. J.-2001.- Vol. 282.N 10.-P. 101-104.

21. Roger W. Byard Sudden Death in Infancy, Childhood and Adolescence ∕∕ Medical - 2004- 662 p.

22. Sosin, Sniezek, & Thurman, 1996 ∕∕ Journal of the American Medical Association, 282 (10), 958-963.

23. Turkstra L.S., & Kennedy M.R.T. Травматическое повреждение головного мозга и когнитивная реабилитация ∕∕ The ASHA Leader (2008, July 15), 13 (9), 10-13.

24. Book ∕ ICRAN 2010, NEURO-TRAUMA: BASIC AND APPLIED ASPECTS 29 июня - 1 июля 2010.