ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Систематическое изучение эпидемиологии неинфекционных заболеваний в различных странах мира ведется не более 30 лет. Эпидемиологические методы, разработанные и с большой эффективностью используемые при изучении причин возникновения инфекционных болезней и в борьбе с ними, находят все большее применение и при исследовании онкологических заболеваний.

Особенность, принципиально отличающая эпидемиологию неинфекционных болезней от клинической дисциплины, заключается в том, что объектом исследования является состояние здоровья не индивидуума, а популяции в целом. Клинические и эпидемиологические исследования имеют свои преимущества и свои недостатки. В условиях больницы можно исчерпывающе изучить течение болезни, что редко достигается в ходе популяционных исследований. Большинство этиологических гипотез явилось результатом клинических и лабораторных исследований. В то же время выводы, которые могут быть получены в ходе клинических исследований, имеют ряд существенных недостатков:

1) обычно больные попадают под наблюдение специалиста, когда у них имеются признаки заболевания. К этому времени развитие патологического процесса может зайти далеко и в значительной степени стать необратимым;

2) обследование в клинических условиях, позволяющее выяснить частоту определенных показателей, не позволяет оценить степень различия между группой данных больных и всей группой населения, к которой эти больные относятся;

3) изучаемые в стационаре случаи онкологических болезней, как правило, строго отобраны по типу заболевания;

4) как правило, невозможно дать определение популяции, к которой относятся госпитализируемые больные, что существенно препятствует вычислению показателей заболеваемости.

Клинические и демографические статистические исследования вносят значительный вклад в понимание причин возникновения и распространения онкологических заболеваний, но сделанные на основании их результаты заключения нуждаются в подтверждении путем измерения ряда характеристик в определенных популяциях.

Можно выделить пять основных целей популяционного исследования.

1. Количественная оценка болезни в популяции. Информацию о частоте можно сравнить с аналогичными показателями, полученными при изучении другой популяции.

2. Изучение распространения заболевания в популяции.

3. Изучение естественного развития заболевания. При планировании профилактических и лечебных мероприятий чрезвычайно важно понимание естественного развития какого-либо заболевания. Для этого необходимо знать, как выявить заболевание на ранних стадиях развития, как быстро оно развивается и у каких лиц оно имеет тенденцию прогрессировать более стремительно или приводить к осложнениям. Такая информация позволяет разумно обосновать применение хирургического лечения.

4. Описание характеристик здоровых лиц.

5. Формулирование и проверка этиологических гипотез.

В промышленно развитых странах онкологические заболевания занимают второе место, после болезней сердечно-сосудистой системы, как причина преждевременной смертности лиц в том возрасте, когда трудоспособность достаточно высока, а социальные и семейные обязанности наиболее значительны.

Начиная с 20-30-х гт. медики и демографы ставили вопрос о необходимости изучения причин значительного абсолютного и

относительного учащения онкологических заболеваний. На сегодняшний день принято выделять три ведущие причины этого явления. Вероятно, главной из них по степени влияния явилось увеличение в населении числа лиц пожилого и старческого возрастов, для которых наиболее характерны онкологические заболевания.

В настоящее время все развитые страны находятся в стадии демографической старости (т.е., по шкале Э. Рассета, доля лиц старше 60 лет превышает 12%).

Если в 1939 г. доля лиц старше 60 лет в СССР составляла 6,8%, то, по данным переписи населения, в 1979 г. достигла 12,9%. Ожидается, что к 2015 г. доля пожилых людей в России достигнет 20% (Тульчинский Т.Х., Варавикова Е.А., 1999).

Особенно быстро стареет сельское население, доля старшей возрастной группы в нем составила 15,2% по сравнению с 11,5% для городского населения.

Другой важной, хотя временной и формальной причиной роста показателей онкологической заболеваемости и смертности стало совершенствование диагностики при одновременном улучшении форм и полноты статистического учета злокачественных новообразований. И, наконец, не подлежит сомнению, что 20-е столетие характеризуется истинным ростом злокачественных новообразований у населения большинства территорий земного шара, и этот факт связывают с качественными изменениями состояния внешней среды (Байковский В.В., 1993, Лисицын Ю.П., 1998; Ременик Л.В., Старинский В.В., 2000; Чиссов В.И., 2000). По мнению ряда крупных исследователей (Долл Р., Пито Р., 1984), этот рост является реакцией на фундаментальную перестройку окружающей среды и

образа жизни в результате научно-технического прогресса, т.е., по существу, одним из проявлений процесса адаптации.

Опухоли мозга занимают 12-е место в структуре онкологической смертности. Организм особенно восприимчив к канцерогенным воздействиям в эмбриональном периоде и детском возрасте. Злокачественные опухоли являются одной из главных причин смертности в детстве и трудоспособном возрасте, поэтому ее гипотетическое устранение дало бы существенный прирост продолжительности жизни населения, особенно в этих возрастных интервалах.

Изучение эпидемиологии нейроонкологических заболеваний дает возможность проведения научного планирования и совершенствования лечебно-профилактической помощи населению.

Изучение статистики распространенности ОГМ, по данным литературы, показало, что на различных территориях уровень заболеваемости ОГМ существенно отличается. Онкоэпидемиологи считают, что это различие обусловлено такими социально-экономическими особенностями, как урбанизация, загрязнение окружающей среды, характер питания (Соленова Л.Г., Смулевич В.Б., 1993; Заридзе Д.Г., 2000).

И.Я. Раздольский (1954) считал, что ОГМ встречаются с частотой 5-6 случаев на 100 тыс.

По данным Л.М. Шебзуховой (1995), заболеваемость населения Кабардино-Балкарии опухолями головного мозга составляет в среднем 7,04 случая на 100 тыс. населения (1976-1992).

Среднегодовая заболеваемость по Санкт-Петербургу составила 7,1 на 100 тыс. населения, а распространенность первичных ОГМ с учетом экстраполированных данных аутопсий - 13,9 больных на 100 тыс. населения (Улитин А.Ю., 1996).

В.А. Балязин, И.А. Сафонова с соавт. показали, что распространенность первичных ОГМ в Ростове-на-Дону была 6,77 из расчета на 100 тыс. населения.

Исследования заболеваемости ОГМ в основном проводятся в крупных городах, однако они не в состоянии выявить полностью истинную частоту ОГМ в определенных географических и административных областях. Ряд авторов указывают на необходимость изучения эпидемиологии ОГМ, углубленного анализа заболеваемости, смертности, инвалидизации населения.

По данным В.Э. Лукас (1979), за 1951-1970 гг. в ЭССР ежегодная заболеваемость за первое десятилетие составила 5,9 случаев, а за второе десятилетие 6,7 случаев на 100 тыс. населения.

Больные с ОГМ составляют около 3,2% от числа всех онкологических больных, из них лица трудоспособного возраста (20-59 лет) - 64,6%.

Общая заболеваемость в ЭССР составила 15 случаев на 100 тыс. населения.

Большое количество исследований в области эпидемиологии нейроонкологических заболеваний проводится за рубежом.

По данным National Cancer Data Base, Chicago, USA, у 60 тыс. пациентов диагностированы первичные ОГМ за 1985-1988 и 1990-1992 гг. (Suzawicz T.S., Davis F., 1998).

В США злокачественные ОГМ диагностируются у 40 тыс. пациентов в год, причем около половины случаев носят вторичный характер (метастатический).

В частности, общая частота краниофарингиом составила 0,13 на 100 тыс. населения в год (Bunin G.R., Bruner L.M., 1998).

Разноречивы сведения о заболеваемости ОГМ у детей.

Общепринятым считается преобладание доли церебральных опухолей у детей в структуре всех новообразований по сравнению со взрослыми (Лукас В.Я., 1979; Земская А.Г., Берснев В.П., 1983).

У детей, по данным А.П.

А.Н. Коновалов (1987) показал, что у грудных детей ОГМ встречаются с частотой 0,34 на 100 тыс. новорожденных.

В Белоруссии стандартизованный показатель заболеваемости ОГМ у детей составил 2,53 больных на 100 тыс. детского населения (Петрович С.В, Конопля Н.Е. с соавт., 2002)

В Соединенных Штатах диагностируется приблизительно 2200 детей с опухолями мозга ежегодно, с частотой 3,0 случая на 100 тыс. населения (A.Leland Albright M.D., Richard Sposto, 2000).

В Японии, в префектуре Ямагучи, распространенность ОГМ среди детей была 2,5 больных на 100 тыс детского населения (Nomura S., Nishiaziki Т., Yamashita К., ItoH., 1998).

Интересно, что на Дальнем Востоке распространенность ОГМ у детей приближается к таковой в Японии и Китае, составляя в среднем 2,13 больных на 100 тыс. детей (Кустов В.И., Косых М.А., Киселева С.М., 1990).

В африканских странах распространенность ОГМ составляет 0,42-0,49 случая на 100 тыс. детей, в Китае - 1,99, Японии - 2,41, США - 2,93, в Дании и Швеции по 3,1 - 3,37 случая на 100 тыс. детей (Parkin D.M., 1988).

У грудных детей ОГМ встречаются с частотой 0,34 случая на 100 тыс. новорожденных. В Омске, по данным А.Ю. Савченко (1997), в 1961-1973г.г. среднегодовой показатель заболеваемости составил 1,6 случая на 100 тыс. населения, ежегодный прирост 0,03%, в 1974-1990 гг. заболеваемость составила 2,5 случая на 100 тыс..

Распространенность онкологических заболеваний ЦНС среди детей С.Петербурга составила 0,1069 случая на 1000 детей (Захматов И.Г., 1999), что более чем в два раза выше, чем по данным, опубликованным в литературе,

согласно которым опухоли ЦНС у детей встречаются с частотой 2,5-5,2 случая на 100 тыс. детского населения (Luo К.В., Mueller В.А. 1999,; Robertson P.L., 1998).

Увеличение распространенности первичных ОГМ наблюдается в США и в других индустриальных странах.

Анализ нейроонкологической заболеваемости среди детей по статистическим и клиническим данным детского отделения Института нейрохирургии Украины за 1986-1989 гг., в сравнении с 1976-1985 гг., показал возрастание частоты детской патологии на 76,9%, причем особенно выраженным рост отмечался в 1986-1990 гг. (Орлов Ю.А., Мальцева Т.А., 2000).

Частота аденом гипофиза в Швеции увеличилась значительно, от приблизительно 6 случаев на миллион человек населения в 1958 г. до 11 случаев/ млн. в 1991 г. (Nilsson В., Jonsson В., 2000).

Серьезной проблемой является увеличение заболеваемости ОГМ, особенно среди лиц пожилого возраста.

Между 1983 г. и 1990 г. наблюдалось увеличение тенденции на 5% в год в выявлении злокачественных астроцитом в популяции старше 65 лет (Fleury A., Menegoz F., Groselande Р., 1997).

Рекордное увеличение ОГМ на 1,2% зарегистрировано с 1973 г. и смертности на 0,7% в год. Это увеличение особенно значимо у лиц пожилого возраста, старше 65 лет. В этой группе имелось увеличение заболеваемости на 2,5% в год с 1980 г.

Зарегистрировано также увеличение заболеваемости злокачественными опухолями головного мозга между 1973 г. и 1985 г. на 200% для лиц 75 - 79 лет, на 400% - для 80 -84-летней группы, на 500% - для лиц старше 85 лет (Jeanette К., Jon J., 1998).

Во Франции за период с 1983 г. по 1990 г. количество злокачественных астроцитом возрастает на 5% в год. Во Флориде за сравниваемые периоды

1981 - 1984 гг. и 1986 - 1989 гг. увеличение распространенности опухолей мозга произошло на 0,35% в группе лиц 20 - 64 лет, 15% - в группе 65 - 69 лет, 16% - у лиц 70 - 74 лет, 36% - в возрастной группе 80 - 84 лет и 254% - у лиц старше 85 лет (Hassan М., Donald D., 1998).

Изучение эпидемиологии церебральных глиом показало увеличение числа мозговых опухолей. Высшая частота зарегистрирована у злокачественных астроцитом - 2,38/100 тыс., затем следовала группа низкодифференцированных астроцитом - 0,54/100 тыс., и

олигодендроглиальная группа опухолей 0,25/100 тыс. в год, распространенность опухолей без гистологического заключения составила 0,77/100 тыс. (Fleury A., Menegoz F., 1997).

Распространенность глиальных опухолей головного мозга в различных регионах мира неодинакова.

В Исландии глиобластомы встречаются с частотой 1,82 случая, олигодендроглиомы - 0,53 случая на 100 тыс. населения.

В Норвегии распространенность глиобластом составляет 2,4 на 100 тыс., астроцитом - 0,8 на 100 тыс, олигодендроглиом - 0,3 на 100 тыс. населения.

В Финляндии глиобластомы встречаются в 2,6 случаях на 100 тыс. населения, астроцитомы - в 1,11 случаях на 100 тыс., олигодендроглиомы в 0,78 случаев на 100 тыс. населения.

Встречаемость глиальных опухолей головного мозга у белых и афроамериканцев также имеет свои особенности. Так у белых мужчин глиобластомы констатированы с частотой 2,31 случая на 100 тыс., у женщин - 1,25, у афроамериканцев-мужчин - 1,17 случая на 100 тыс. населения, у женщин - 0,41. Астроцитомы у белых мужчин встречаются в 1,54 случаев на 100 тыс., у женщин 1,1 на 100 тыс. У афроамериканцев-мужчин - в 0,83 случаев на 100 тыс., у женщин - в 0,67 случаев на 100 тыс. Олиголдендроглиомы у белых мужчин встречаются в 0,04 случаев на 100 тыс. населения, у женщин - в 0,1 на 100 тыс., у афроамериканцев мужского пола -

в 0,1 случае на 100 тыс. населения, у женщин не зарегистрировано (Heshmat M.Y., Kovi J., Washngton D.S., 1976).

В Южной Англии глиобластомы у мужчин встречаются с частотой 4,05 случая на 100 тыс. населения, у женщин - 2,7 на 100 тыс., астроцитомы с частотой 0,26 и 0,25 на 100 тыс. у лиц мужского и женского пола соответственно, олигодендроглиомы - с частотой 0,26 и 0,21 на 100 тыс. у лиц мужского и женского пола.

Компьютерная томография и MP-томография головного мозга, введенные в 1970 г. и 1980 г. соответственно, внесли большой вклад в улучшение диагностики ОГМ во всех возрастных группах.

L.N. Pobereskin, J.B. Chadduck (2000) отметили увеличение числа обнаруживаемых первичных ОГМ в Англии и Уэльсе при использовании компьютерной томографии головного мозга, при этом распространенность опухолей была выше и составила 21,4 случая на 100 тыс. населения. Увеличение частоты обнаружения ОГМ произошло за счет опухолей хиазмально-селлярной области и краниальных нервов.

Так в США между 1973-1974 гг. и 1985 гг. улучшение качества диагностики опухолей мозга в результате внедрения высокотехнологичного диагностического оборудования в среднем было следующим: для возрастной группы 20 - 24 лет наблюдалось увеличение диагностированных опухолей на 0,2%, 30 - 34 лет - на 5%, 50 - 54 лет - на 0,5%, 75 - 79 лет - на 7%, 80 - 84 лет - на 20,4%, и старше 85 лет - на 23,4% (Greig N.M., Ries L.G., 1990).

S.L. Hwang, T.H. Kuo (2000) показывают относительное увеличение числа выявленного менингиом и аденом гипофиза на 24% и 21% соответственно после использования компьютерной томографии головного

мозга.

Разноречивыми являются сведения о распространенности ОГМ по гистологическим критериям.

Так, нейроэктодермальные опухоли составляют 49-56% от всех церебральных опухолей (Раздольский И.Я., 1954).

Заболеваемость нейроэктодермальными опухолями в Кабардино- Балкарии составила 1,39 на 100 тыс. населения, менингиомами — 0,66; опухолями гипофиза - 0,2, метастазами мозга - 0,33 (Шебзухова Л.М.,

1995).

В Санкт-Петербурге по гистологии опухоли распределились следующим образом: нейроэктодермальные опухоли составили 45,8%, менингиомы - 28,4%, аденомы гипофиза - 12,5%, невриномы слухового нерва 5,3 %, прочие опухоли - 8% (Улитин А.Ю.,1996).

По данным клиники Мэйо, заболеваемость нейроэктодермальными опухолями составляет 6,3% (А.К. Persy, L.R. Elvebark, 1972).

Среди глиом отмечено преобладание опухолей астроцитарного ряда, составляющих, по данным разных авторов, от 27,2% до 73,3% (Земская А.Г., 1976; Лихтерман Л.Г., 1979; Walker А.Е., Robins М.,1975).

Менее часто - от 3,1% до 12,0% - встречаются опухоли, являющиеся производными олигодендроглии.

Новообразования, растущие из эпендимы желудочков, встречаются от 4,4 до 6,3%, медуллобластомы составляют от 8,6 до 11%, в том числе у детей до 25% всех церебральных новообразований (A.K.Percy, L.R.Elveback, 1972).По данным А.Ю. Савченко (1997) из общего количества медуллобластом у детей они встречаются в 60-80% случаев.

Редко обнаруживаются пинеаломы, нейроанальные, бидермальные опухоли, составляя 1-4% от всех нейроэктодермальных новообразований. В структуре заболеваемости доминируют опухоли астроцитарного происхождения, встречающиеся в 66,6 %.

В структуре нейроонкологической заболеваемости у детей самый большой удельный вес имеют недифференцированные глиомы - 26,47%; затем следуют опухоли с недифференцируемой гистологией - 16,74%;

астороцитомы - 14,87%, медуллобластомы - 9,82 %, краниофарингиомы - 9,64%, эпендимомы - 6,36%. Наименьший удельный вес у детей имеют менингиомы - 1,22%; невриномы - 1,31%, гемангиобластомы - 1,68% (Захматов И.Г., 1999).

Аденомы гипофиза определяются в 10-12% от всех интракраниальных опухолей (Н. Накал, 2000).

Всречаемость глиом в ЭССР от числа всех первичных ОГМ составила 51,6%. Наиболее часто встречаемой формой ОГМ были мультиформные глиобластомы - 21,5%, за ними следовали менингиомы 14,7%, на третьем месте - астроцитомы - 8,8%, У детей самой частой формой ОГМ были глиомы, причем в раннем детском возрасте преобладали медуллобластомы и недозрелые глиомы. С увеличением возраста детей число ОГМ и их злокачественность уменьшалась. Вид ОГМ в 15% оставался невыясненным (Лукас В.Э., 1979).

Частота интракраниальных новообразований индивидуальна в каждой популяции.

Наибольший процент глиальных опухолей головного мозга регистрировался в США - 50,0% (1973 - 1974 гг.). В Германии и Китае - по 43,0%. В Мексике и Японии глиальные опухоли составили соответственно 33,0% и 27,0%. Процентное соотношение менингиом и неврином слухового нерва в указанных странах оказалось примерно одинаковым и составило соответственно 17 - 22% и 6 - 9 %, лишь в Японии невриномы слухового нерва встречаются несколько чаще, до 14%. Аденомы гипофиза в Мексике и Японии составляют 24% и 13% от всех ОГМ, в США, Германии и Китае - 5%

- 7% - 7% соответственно.

Частота метастатических поражений головного мозга наиболее высока в США - 21%, в Германии Японии и Китае по 4%, 5%, и 7% (Miguel Angel Lopez

- Gonzales, J. Sotelo, 1999).

Расходятся мнения авторов о распределении больных с глиомами головного мозга по полу.

Пожалуй, отчетливым является преобладание в 1,5—2,5 раза количества глиобластом у мужчин (Бабчин И.С., Бабчина И.П.,1973).

О примерном равенстве числа ОГМ среди мужчин и женщин свидетельствуют работы И.Я. Раздольского (1954 ) и Л.О. Корст (1961).

А.Ю. Савченко (1997) отмечает, что мужчины чаще заболевают церебральными глиомами - 57,2% случаев, особенно

дедифференцированными - 61,1%, среди пациентов с глиобластомами последние составляют 62,9%, а среди больных, страдающих медуллобластомами, - 73,5%.

По данным литературы, удельный вес мальчиков среди детей несколько выше, чем девочек от 1:1,1 до 1:1,4 (Ricturt С., 1997, Farinotti М. 1998.). Из общего числа больных ОГМ женщин было 57,0%, мужчин - 43,0%.

Среди больных с менингиомами ЗЧЯ соотношение мужчин и женщин составило 1:3,5, с невриномами VIII нерва - 1:2, внутримозговыми опухолями -1:1 (Маслова Л.Н., 1995).

По результатам статистического исследования во Франции во всех группах мужчины доминировали. Так, в группе больных с глиомами 2-4 степени злокачественности мужчины составили 57,8%, женщины - 42,2%. Различия по полу были значительны у больных с аденомами гипофиза: мужчины - 1,4, женщины - 1,8 (Nilson В., Jonson В., 2000). Мужчины значительно доминировали в группе больных со злокачественными астроцитами, соотношение мужчин и женщин составило 1,59, и в группе без гистологического подтверждения - 2,6. По данным Miguel A.L. (2000), мужчин, страдающих злоачественными ОГМ, значительно больше - 62% , чем женщин -38%.

В литературе нет единого мнения о локализации ОГМ.

Локализация глиом головного мозга разнообразна, супратенториальное расположение процесса регистрируется у взрослых в 2 раза чаще, чем субтенториальное, а у детей наблюдается обратное соотношение (Арендт А.А. 1961, Артарян А.А. 1979, Cushing Н. 1932).

Характерным для астроцитом и глиом является их преимущественное расположение в лобных и височных долях головного мозга. На лобные и височные доли приходится от 44 до 67% всех глиом, теменная доля поражается в 2,5 - 14%, затылочная - в 2 - 6% случаев. Опухоли боковых желудочков имеют место в 0,64% - 0,75% - 4%, III желудочка в 1,8 - 3,8 %; мозжечковые локализации глиом у взрослых встречаются в 6 - 9 % среди всех опухолей ЗЧЯ, а у детей - в 38% — 44% случаев, IV желудочек поражается в 2,2 - 4,5% от числа всех опухолей, и в 9 - 20% от числа опухолей ЗЧЯ. Опухоли подкорковых узлов, мозолистого тела и других срединных структур мозга поражаются в 3,8 - 17% случаев.

Наибольшая доля нейроэктодермальных опухолей приходится на смешанные локализации, составляющие 25,4 - 47,5%.

Метастатические опухоли у детей развиваются, главным образом, при медуллобластомах - в 25,8% случаев (Арендт А. А., Нерсисянц С.И., 1968).

Локализация опухолей в мозге имеет большое значения для тактики лечебных мероприятий и прогноза заболеваний.

По данным А.Ю. Савченко (1997), 75% опухолей располагаются супратенториально.

В пределах полушарий большого мозга глиомы локализовались в лобной доле в 19,7%, в височной в 21% случаев, в теменной - 9%, в затылочной доле - в 0,9 % случаев.

Новообразования мозжечка встречались в 15,1% наблюдений. Первичное поражение ствола мозга отмечено в 1,8%, боковых желудочков выявлено в 1,3%, III желудочка - в 1%, IV желудочка - в 5,8 %. В 24,4% опухоли (особенно у детей) распространялись в две и более доли головного

мозга. Чаще в лобную и височную доли - 5,2%, лобную и теменную доли - 4,3%, лобную, теменную и затылочную доли - 4,5%. На остальные смешанные локализации опухолей приходилось 10,4%. Преобладали новообразования лобной - 77,1% и височной - 79,4% долей, преимущественно это опухоли астроцитарного ряда. Мозжечок и IV желудочек относились к излюбленным локализациям медуллобластом - 97,1%.

Заболеваемость ОГМ в различных возрастных группах значительно колеблется по данным различных авторов.

A. Ю. Улитин (1996) показал, что наиболее часто ОГМ встречаются у лиц в возрасте 40 - 54 лет, что составляет 30,6 % всех новообразований головного мозга, из них 37,4 % были женщины, а 62,6 % мужчины, в возрасте 55 - 69 лет - 31,1% всех ОГМ, где лица мужского пола составили 41,3%, а женского - 58,7%.

Наиболее высокий уровень заболеваемости в Кабардино-Балкарии определяется в возрастной группе 50 - 59 и 40 - 49 лет (Шебзухова Л.М., 1995). У мужчин в возрасте 60 - 69 лет заболеваемость составляла 14,3, у женщин 12,2 на 100 тыс. населения. ОГМ глиального происхождения наиболее часто встречались у детей и в группах больных старше 30 лет. Пик заболеваемости падал на возраст 41-50 лет (Савченко А.Ю., 1997). В возрасте до 4 лет заболеваемость наиболее низкая.

По данным Migel A.L. (2000), пик заболеваемости глиобластомами приходится на возраст 50 - 59 лет.

B. Э. Лукас (1979) показывала, что наиболее высокая заболеваемость регистрируется в возрасте 0-4 лет. 41,4% от числа всех детей с ОГМ заболевают в этом возрасте.

Напротив данные исследований, проведенные в нейрохирургических клиниках (Ромоданов А.П., 1965; Бабчин И.С., 1973) свидетельствуют о самой низкой заболеваемости в возрасте 0 — 4 лет.

Среди взрослого населения ЭССР самая высокая заболеваемость была у мужчин в возрасте 60 — 69 лет, а у женщин — в возрасте 50 — 59 лет (Лукас В.Э., 1979).

Средний возраст больных с менингиомами ЗЧЯ составил 43,7 лет, невриномами вестибулокохлеарного нерва 45,4 лет, внутримозговыми опухолями - 31,8 лет (Маслова Л.Н., 1995).

Наибольшее количество медуллобластом наблюдается у детей в возрасте до 15 лет - 73%, преимущественно - от 5 до 10 лет - 39 % (Озеров С.С., 2000).

По данным Н.А. Зуэйн (1998), дети в возрасте 4 - 12 лет с медуллобластомами составляют 69,7% от числа всех больных с опухолями ЗЧЯ, из них 55,7 % - лица мужского пола.

Средний возраст больных с диагнозом аденомы гипофиза был 52,3 года (Nilsson В., Jonsson В., 2000).

Преимущественная заболеваемость краниофарингиомами наблюдалась у детей в возрасте 5-14 лет, у взрослых 65 - 74 лет (Bunin G.R., Bruner J.M., 1998).

Большинством авторов отмечено развитие глиальных опухолей головного мозга у лиц старше 65 лет.

В Финляндии частота встречаемости глиом за период с 1953 по 1968 гг. составила 2,5 случая на 100 тыс. населения у мужчин и 1,1 на 100 тыс. у женщин. За период с 1969 по 1978 гг. эти показатели составили 5,2 и 3,5 случая на 100 тыс. населения соответственно, а с 1979 по 1984 г.г. возросли до 7,9 и 4,8 случая на 100 тыс. у мужчин и женщин.

В Канаде в популяции старше 65 лет мультиформные глиобластомы в 1971 г. регистрировались в 5 случаях на 100 тыс. населения, а в 1985 г. частота встречаемости составила 8,8 случая на 100 тыс. населения.

Частота встречаемости астроцитом увеличилась с 1,8 случая на 100 тыс. в 1971 г., до 4 на 100 тыс. населения в 1985 г.

В Норвегии за период с 1955 по 1964 г. распространенность мультиформных глиобластом составляла 4,49, астроцитом 0,45, олигодендроглиом - 0,21 на 100 тыс. населения. За период с 1975 по 1984 г. распространенность данных ОГМ увеличилась до 6,81 - 0,75 - 0,35 случаев на 100 тыс. населения соответственно.

Актуальным на сегодняшний день остается изучение клинической картины проявлений ОГМ.

Клинические проявления ОГМ определяются состоянием компенсаторных процессов и индивидуальными особенностями организма.

Головная боль - наиболее ранний и характерный симптом опухолей головного мозга с внутричерепной гипертензией, который наблюдается в 78,5% - 98,2 % случаев ОГМ, рвота - в 53,0-68,0%, застойные диски зрительных нервов 64,0 - 89,0%, эпилептические припадки в 20,0 - 42,0% (Савченко А.Ю., 1997).

По данным Л.Н. Масловой (1996), наиболее частым симптомом при менингиомах ЗЧЯ в 56,9%, невриномах слухового нерва в 25,0%, внутримозговых опухолях в 70,8% являлась головная боль.

Интересно отметить, что в стадии умеренной декомпенсации в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова поступило 50,6% больных с менингиомами ЗЧЯ, в стадии грубой декомпенсации - 41,9%, субкомпенсированном состоянии - 6,3%, полной декомпенсации - 1,2% больных.

При первичном обращении больного к врачу по клиническим симптомам диагноз опухоли головного мозга был заподозрен лишь в 13,8% наблюдений с менингиомами ЗЧЯ, в 5,6 % с невриномами слухового нерва, в 12,5% с внутримозговыми опухолями. В 23% случаях с медуллобластомами перед операцией состояние оценивали как крайне тяжелое, а в 59,0% - тяжелое, лишь в 24 % случаев констатировали удовлетворительное состояние или состояние средней тяжести. В тяжелом и крайне тяжелом состоянии госпитализировали 88% больных, из них 70% при поступлении имели

нарушение витальных функций. Эти данные свидетельствуют о поздней диагностике ОГМ на догоспитальном этапе.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром отмечался у 85,0% больных (ЗуэйнН.Н., 1998).

Головная боль, эпилептические припадки, моторный дефицит - самые частые симптомы злокачественных опухолей головного мозга.

Г.М. Камалова (1994) показала, что преимущественными проявлениями менингиом большого мозга являются локальные головные боли и головные боли гипертензионного характера (до 76,0% клинических проявлений), эпилептические припадки, афатические нарушения, зрительные расстройства.

Актуальность ранней диагностики доброкачественных опухолей определяется, прежде всего, тем, что эти опухоли поражают лиц преимущественно среднего, работоспособного возраста. Регресс неврологических симптомов после ранней операции дает возможность большинству из них вернуться к полноценной жизни.

За последние пять лет отмечался рост общей смертности населения. В 2000 г. в Российской Федерации от различных причин погибли 2,2 млн. человек, в том числе 295,3 тыс. от злокачественных новообразований, что составило 203,4 умерших на 100 тыс. населения. На долю онкологических заболеваний пришлось 13,3% в структуре смертности населения. Из общего числа лет, не дожитых населением России до 70-летнего возраста, около 1/3 связаны с онкологическими заболеваниями (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002).

Наиболее частыми причинами смерти в результате нейрохирургических заболеваний являются черепно-мозговая травма (37,5%) и новообразования ЦНС, включая метастатическое поражение головного и спинного мозга - 12,6 умерших на 100 тыс. населения.

Показатель смертности достигает максимального значения 110 на 100 тыс. населения в возрастной группе от 50 до 54 лет.

Более трети умерших от опухолей ЦНС составили больные с метастазами в головной и спинной мозг (39,4 %), из первичных опухолей велика доля глиобластом - 10,9%, и менингиом - 9,2%. Сроки поступления больных в стационар несвоевременны, что связано с дефектами диагностики на амбулаторно-поликлиническом или госпитальном этапах. Среди умерших преобладали лица трудоспособного возраста - 60,3 % (Захматова Т.В., 2000).

У детей преобладают заболевания с неблагоприятным прогнозом. По данным И.Г. Захматова (1999), коэффициент детской смертности составляет 2,226 на 100 тыс. детей, что в 1,5 раза больше, чем средние показатели, приводимые другими исследователями - 1,28 - 1,96 случая на 100 000 детского населения (Solkman М., 1985, Fiorani L., 1996) .

По данным Национального центра эпидемиологии Испании за 1975 - 1992 г.г. увеличилась смертность среди больных с малегнизированными ОГМ с 4% до 10% в областях, занимающихся сельским хозяйством.

В Швеции смертность от ОГМ составила 8 умерших на 100 тыс. населения (Blomqvist Р., Lycke J., Strang Р. et al., 2000).

Первичные опухоли головного мозга занимают четвертое место как причина смертности среди онкологических заболеваний у мужчин от 15 до 54 лет и являются второй по частоте причиной смертности у детей до 15 лет, при этом она обусловлена, главным образом, злокачественными ОГМ.

Смертность от ОГМ среди фермеров во Франции значительно выше, чем общая смертность в популяции (Viel J.F., Pitard А., 1998).

Данные литературы о летальности после хирургического лечения больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями и исходах болезни в зависимости от гистологической структуры, возраста весьма разноречивы.

По данным А.Ю. Улитина (1996), послеоперационная летальность по Санкт-Петербургу составляет 8%.

Хирургические осложнения при операциях по поводу аденомы гипофиза составляют 6,5 - 29 %, а смертность - 0,27 - 3 % (Hakan Н., 2000).

В ЭССР за период с 1951 по 1970 г. нейрохирургическому лечению подверглось 63,7 % больных.

У взрослых больных с ОГМ наилучшие результаты получены при хирургическом лечении внемозговых опухолей, при этом 52,6% больных прожили более 5 лет. Из больных со зрелыми глиомами, пролеченных хирургическими методами, более 5 лет прожили 17,2 % . Продолжительность жизни более 5 лет при недозрелых глиомах была у 11,3%, при незрелых — у 1,8%.

Результаты хирургического лечения детей несколько хуже. Из общего числа подвергшихся хирургическому лечению детей более 5 лет прожили 23,6 % (Лукас В.Э., 1979).

К концу 90-х гг. 55 - 65% пациентов с медуллобластомами переживали пятилетний рубеж (Раевская С.А., 1990; Baily, 1995; Deutch, 1996).

Послеоперационная летальность составляет 5 % (Озеров С.С., 2000).

Первичные опухоли головного мозга занимают четвертое место как причина смертности от опухолей у мужчин от 15 до 54 лет и женщин 15-34 лет и являются второй по частоте причиной смертности в ряду опухолей у детей до 15 лет, причем эта смертность, главным образом, обусловлена злокачественными опухолями (Кобяков Г.Л., 1998).

Послеоперационная летальность у больных с медуллобластомами составляет до 15%, а выживаемость более 5 лет достигается в 30% - 60% случаев (Chouxet, 1982).

Н.А. Зуэйн (1998) показал, что рецидивы медуллобластом, закончившиеся смертельным исходом в течение 1 года, отмечены у 8,2% больных. Через 1 - 3 года летальный исход при продолженном росте констатировали у 17,3%, сроки выживаемости в пределах пяти лет имели

место в 23,6%, у 32,7% уточнить сроки продолжительности жизни не удалось. Выживаемость более 5 лет у мальчиков составила 24%, у девочек 10%.

Средняя выживаемость у пациентов с метастатическим поражением головного мозга с неизвестным первичным источником по материалам Питсбургского университета, была 15 месяцев, после проведения курса лучевой терапии (от 1 до 48 месяцев) и 27 месяцев после постановки диагноза рака. Радиохирургия являлась эффективной стратегией для пациентов с мозговыми метастазами при неизвестном первичном источнике (Maesawa S., Thomson Т.Р., 2000).

Савокупный анализ, по данным Национального института неврологии и нейрохирургии Мехико, показал, что 41% пациентов с глиобластомами выжили менее 1 года, 39% - от 1 до 2 лет, 12% - от 2 до 3 лет, и 8% - более 3 лет. Факторами, определяющие прогностическое значение, были: возраст, лечебная тактика, размеры опухоли, состояние больного до и после оперативного лечения.

По данным National Cancer Data Base USA, наиболее частыми гистологическими типами являются глиобластомы, астроцитомы и менингиомы, пятилетняя выживаемость соответственно составляет 2 - 30% - 70% соответственно. Гистологическая структура опухоли, сроки установления диагноза, лечебная тактика и локализация процесса очень важны для выживания больного (Surawics T.S., Davis F., 1998).

Выживаемость больных с первично малигнизированными опухолями головного мозга 5 лет и более в Европе, по результатам работы Европейской рабочей группы, была 17% у мужчин и 20% у женщин с небольшими вариациями в странах. Заметно ниже нормы выживаемость в Шотландии, Эстонии и Польше.

В 15 - 44-летней возрастной группе больных (25% от общего числа популяции) пятилетняя выживаемость находится между 55% (Финляндия, Швеция) и 27 % (Польша).

Выживаемость больных уменьшается с увеличением возраста и сроков диагностики заболевания. Интересно отметить, что юные пациенты (от 1 до 5 лет) имеют биологически менее агрессивные опухоли, поддающиеся эффективной терапии (Sant М., Capocaccia R.,1998).

Пятилетняя выживаемость у пациентов с медуллобластомами в возрастной группе 15-19 лет была 69,9 % (Schiffer Р., Chio А., 1999).

При краниофарингиомах пятилетняя выживаемость в возрастной группе 50 - 74 лет составила 80% (Bunin G.R., Bruner J.M., 1998).

Гистологическое заключение является очень важным для прогноза заболевания, так как средняя выживаемость 5-8 лет характерна для низко дифференцированных астроцитом, 1,5 - 2,5 - года для анапластических астроцитом и 1 год - для мультиформных глиобластом.

В Швеции смертность от ОГМ в 1996 г. составила 8 случаев на 100 тыс. населения, из них 74% имели злокачественные опухоли, 18% - гистологически неподтвержденные опухоли. 48% пациентов со злокачественными опухолями были моложе 64 лет.

В отдельно взятых областях отмечается неоднородность заболеваемости ОГМ с некоторым преобладанием лиц, проживающих в городах, по сравнению с сельскими жителями.

В ряде случаев наблюдается обратная корреляция, связанная почти всегда с геохимическими факторами и влиянием веществ, провоцирующих канцерогенез.

Урбанизация, коренным образом меняющая окружающую среду и образ жизни, сказывается на уровне поражаемости населения новообразованиями. У городского населения большинства регионов России она существенно выше, чем у сельского. В странах Европы онкологическая заболеваемость мужчин- горожан на 30-60% выше по сравнению с заболеваемостью сельских жителей, а женщин - на 20-30% (Стегунин С.Н., Сапрыкина А.Г., 1981). Однако, по мере проникновения в сельскую местность неблагоприятных последствий

урбанизации и приобщения сельских жителей к «городскому» образу жизни, эти различия имеют тенденцию к нивелированию (Shottenfeld D., 1980).

Интересны исследования, показывающие, что в отдельно взятых областях отмечается неоднородность заболеваемости ОГМ с некоторым преобладанием лиц, проживающих в городах, по сравнению с сельским населением.

Заболеваемость сельских жителей ОГМ Кабардино-Балкарии, по материалам Л.М. Шебзуховой (1995), составляет 3,3 больных на 100 тыс. населения, что выше, чем городских - 2,1 на 100 тыс.

По данным В.Э. Лукас (1979), городских жителей, страдающих ОГМ, было 57,3%, сельских-41,5%.

Средняя заболеваемость на 100 тыс. населения оказалась почти равной и в городе (5,7 %), и на селе (5,9 %).

Недостаточно изучены вопросы факторов риска возникновения ОГМ. Согласно общепринятой в настоящее время концепции среди факторов риска возникновения и развития новообразований доля неблагоприятных факторов образа жизни составляет 45%, загрязнение окружающей среды - 19%, генетический риск - 26% (Лисицын Ю.П., 2002). В то же время, по данным некоторых зарубежных авторов, не менее 80-90% случаев злокачественных новообразований являются следствием воздействия внешних факторов (Muir C.S., 1986).

Повсеместно регистрируемые изменения структуры, динамики и характера патологии человека обусловлены не столько географическими, климатическими и природно-очаговыми особенностями, сколько глобальными техногенными преобразованиями и загрязнением окружающей среды (Шандала М.Г., Звиняцковский Я.И., 1988).

Индустриальная активность является фактором риска или маркером онкологических заболеваний головного мозга (Pollan М., Aragones N., 1999).

По современным представлениям, две группы факторов окружающей среды могут влиять на опухолевый процесс. Первая из них - канцерогенные агенты окружающей среды, оказывающие специфическое бластогенное действие на живой организм. Вторая группа - модифицирующие факторы канцерогенеза. Канцерогенные факторы, влияющие на организм, условно делят на химические, физические и биологические (Шабад Л.М., 1979; Ременник Л.В., Старинский В.В., 2000).

До последнего времени основные задачи профилактики онкологических заболеваний, в том числе и ОГМ, были ограничены ранней диагностикой. При условии выполнения этого требования существующие методы лечения дают относительно высокий процент выздоровления.

Прогресс науки расширил наши знания о причинных факторах нейроонкологических заболеваний, и в настоящее время стало возможным использовать эти знания для устранения и ограничения влияния данных факторов как среди населения в целом, так и в особенно предрасположенных группах.

Канцерогенные факторы не только разнообразны по своей природе, но и широко распространены в окружающей среде. Поэтому необходимо принимать во внимание и профессиональные канцерогены, и канцерогенные факторы в окружающей среде, и вредные привычки, и многие другие источники канцерогенных воздействий.

Исследования в области эпидемиологии онкологических заболеваний показали, что факторы образа жизни и окружающей среды являются основной причиной возникновения 90 - 98% злокачественных опухолей человека (Заридце Д.Г., 2000).

Среди канцерогенов, известных в настоящее время, имеются химические вещества различных классов, некоторые физические факторы и разнообразная группа вирусов.

Согласно классификации Международного агентства по изучению рака (МАИР) используются три категории оценки химических соединений, групп соединений и производственных процессов в зависимости от степени их канцерогенности для человека.

Группа 1. Химические соединения, которые канцерогенны для человека. Эта группа включает в себя такие соединения, как мышьяк, никель, хром, асбест, кремнезем, полициклические углероды и ароматические соединения, нитрозосоединения, хлорорганические пестициды и другие соединения.

Группа 2. Химические соединения, воздействие которых возможно канцерогенно для человека.

Группа 3. Химические соединения, которые не могут быть классифицированы с точки зрения их канцерогенности для человека (Смулевич В.Б., 2000; Заридзе Д.Г., 2001).

Исследовательские находки подтверждают гипотезы, что N-нитрозо- смеси могут быть фактором риска в развитии нейроэктодермальных опухолей у взрослых (Lee М., Miike R., 1997).

L. Blowers, W.J. Mack (1997) подтверждают, что диета с источниками нитрозо-смеси относительно рискованна.

Также было показано, что при внесении в почву азотистых удобрений (аммонийной селитры, углеаммонийных солей и нитрозируемого пестицида) в ней накапливаются натрозоамины, при этом в почве снижается доля бактериальной микрофлоры и увеличивается доля грибов.

Многие хлорорганические пестициды обладают высокой устойчивостью и способны к длительному накоплению в организме человека и животных. Естественно, что воздействию таких возможных канцерогенных соединенияй в первую очередь подвергаются сельскохозяйственные регионы и соответствующие работники и население. A. Blair (1985) показал высокий риск развития опухолей головного мозга под влияние применения пестицидов.

Данные исследований J.F. Viel, D. Pobel (1998) показывают, что при применении пестицидов в сельском хозяйстве (виноградарство) значительно увеличивается смертность от нейроонкологических заболеваний среди фермеров.

Среди физических факторов универсальным канцерогеном является ионизирующая радиация. В России ни одна из 9 АЭС не имеет полного комплекта установок для подготовки твердых и жидких радиоактивных отходов (РАО) к захоронению. Степень заполнения жидких РАО на Ленинградской АЭС составляет 98,1% (Венедиктов Д.Д., 1999).

В течение последнего десятилетия социально-экономические проблемы в России определили особую значимость алиментарных факторов, способствующих развитию злокачественного роста. И это не случайно, так как от 10 до 70 % случаев новообразований могут быть связаны с особенностями питания (Долл Р., Пито Р., 19844 Ильницкий П., 1993). Факторы питания могут как повышать, так и понижать онкологический риск, могут потенцировать действие канцерогенных факторов или оказывать существенное антиканцерогенное профилактическое воздействие (Соленова Л.Г., Смулевич В.Г., 1993; Doll R., 1979). Эпидемиологические исследования убедительно продемонстрировали наличие прямой зависимости между потреблением некоторых пищевых компонентов, в частности витаминов А, Е, С и других биологически активных веществ, и обратной зависимости при употреблении в пищу животных жиров, жареных блюд, маринованных овощей, копченой рыбы и частотой возникновения опухолей в обследуемых группах людей (Букин Ю.В., 1993, Сотникова Е.Н. с соавт., 1993). Популяционные исследования последних лет в России свидетельствуют о дефиците витаминов в продуктах питания большинства населения. Так, потребление ретинола составляло не более 60%, аскорбиновлй кислоты - 50% от необходимого количества. Недостаток аскорбиновой кислоты был выявлен у 40—90%

обследуемого населения, недостаток токоферола был у 70% обследуемых (Спиричев В.Б., 1995; Зырянов Б.Н. с соавт., 1998).

Данные J. Hu, Е. Vecchia, Е. Nergi (1999) показывают, что риск нейроонкологических заболеваний увеличивается при употреблении в пищу соленых овощей и соленой рыбы. Вместе с тем применение свежих овощей, особенно китайской капусты, лука, плодов и домашней птицы был обратно пропорционален возможностям развития ОГМ.

Защитные эффекты были также показаны при использовании витамина Е, кальция и, хотя незначительно, бета- каротина и витамина С.

По оценкам зарубежных авторов, от 4 до 38% всех случаев онкологических заболеваний у населения имеют профессиональную этиологию (Doll R., Peto R., 1981). Это придает высокую социальную значимость проблеме профессиональной онкологической заболеваемости, ее предупреждению путем регламентации опасных воздействий и повышения онкологической настороженности врачей в отношении работающих.

S. Kaplan, S. Etlin, I. Novicov (1997) было показано, что значительно увеличен риск развития ОГМ при профессиональной деятельности среди водителей и операторов движущихся механизмов при возникновении злокачественных ОГМ, а также риск развития менингиом среди ткачих и портных.

Интересны данные J. Little, S. Cotton, В. Mueller (1999), которые показали увеличение риска развития ОГМ у детей при использовании анестетика «газ» у матерей во время родов, что являлось, по мнению авторов, бесспорным, особенно у детей в возрасте 0-4 лет при развитии астроглиальных опухолей, с незначительным увеличением относительного риска для других гистологических групп.

Другие аспекты беременности, такие как питание, ранний неонатальный период, особенности материнской истории, не связываются с риском развития ОГМ у детей.

При анализе семейного онкологического анамнеза К. Hemminki, Р. Vaittinen, С. Dong (2000) отчетливо показана взаимосвязь наследственного риска для детей с ОГМ. Рак толстой кишки у родителей взаимосвязывается с эпендимомами у детей, а рак слюнных желез родителей - с детскими медуллобластомами.

Исследования показывают, что семейный рак в отношении пациентов с глиомами является, вероятно, результатом мультигенетического воздействия.

J. Hu, Y. Мао, A. Ugnat (2000) указывают на взаимосвязь между риском развития ОГМ у детей и курением родителей во время беременности.

Профессиональный контакт родителей с вредными веществами может быть одним из факторов развития опухолей у детей.

Установлен риск развития опухолей мозга у детей, родители которых имели контакт с органическими растворителями, красителями, работали в химической и нефтеперерабатывающей промышленности.

Величина относительного риска развития опухолей головного мозга у детей при контакте обоих родителей с вредными производственными факторами составила 5,6 при доверительном интервале 2,47-12,84 (Белякова С., 1995). Статистически подтверждена достоверность связи опухолей мозга у детей, матери которых работали в защитной одежде (Preston-Martin S., Yu М.С., Benton В., Henderson В.Е., 1982), а отцы работали в области полиграфической, химической и нефтеперерабатывающей промышленности (Jonson С.С., Annegers J., Fronkowski R.E., Spitz M.R., Butter P.A., 1987).

Г.М. Камалова (1994) показывает, что при диагностике менингиом большого мозга должно уделяться большое значение анализу провоцирующих факторов, среди которых важное значение имеет черепно- мозговая травма, а также такие факторы как беременность и роды, облучение кожных покровов головы по поводу стригущего лишая, психотравма. Они могут выступать в роли пускового механизма первых проявлений заболевания или как фактор роста опухоли.

Напротив, P.D. Inskip, J.H. Olsen (1998) считают травму головы незначительным фактором риска при возникновении ОГМ.

В заключение литературного обзора следует подчеркнуть наличие противоречивых данных различных авторов о заболеваемости населения первичными опухолями головного мозга в различных регионах нашей страны и мира, в разных возрастно-половых группах, распространенности ОГМ по гистологической структуре.

Отмечена поздняя диагностика большого числа больных с ОГМ и поступление их в стационар в декомпенсированном состоянии.

Разноречивы данные о летальности после хирургического лечения больных.

Недостаточно освещены в литературе перечисленные аспекты заболеваемости, смертности и инвалидизации больных от ОГМ в сельской

местности.

Вышеизложенное явилось основанием для проведения данной работы.