Функции слуховой трубы.

В нормальных условиях функции ее разнообразны: защитная, дренажная и вентиляционная.

Защитная функция слуховой трубы обусловлена локализацией ее глоточного отверстия: по пути к нему воздух проходит через полость носа, где он очищается, обогревается и увлажняется.

Обычно труба открывается на короткое время при сокращении поднимающей и натягивающей мягкое небо мышц, в этот момент носоглотка отграничивается от ротоглотки. При нарушении функции мягкого неба (в частности, при его расщеплении) облегчается инфицирование среднего уха.

Защитная функция осуществляется также благодаря мерцательному эпителию, который выстилает просвет слуховой трубы. Его реснички, совершая двухфазное движение (эффективная и возвратная фазы), обеспечивают направленное перемещение слизи по поверхности эпителия из барабанной полости в носоглотку. Кроме того, слизь, выделяемая многочисленными железами слизистой оболочки трубы, создает химический и иммунологический барьер.

Можно полагать, что несколько преувеличивается возможность частого проникновения инфекции из верхних дыхательных путей в барабанную полость через слуховую трубу в том случае, когда последняя функционирует нормально.

Дренажная функция. Реснитчатый эпителий, выстилающий просвет слуховой трубы, и продуцируемую им слизь рассматривают как механическую систему, которую называют мукоцилиарной. От состояния этой системы в существенной степени зависит дренажная функция слуховой трубы.

В обычных условиях реснички эпителиального покрова слизистой оболочки слуховой трубы, совершая около 15 колебательных движений в минуту, передвигают поверхностно расположенную слизь в сторону носоглотки со скоростью около 1 мм в минуту.

Е. Hadas и соавт. (1979) через сухую перфорацию в барабанной перепонке вводили в барабанную полость раствор сахарина.

Активность мерцательного эпителия может быть снижена из-за повышения вязкости слизи за счет возрастания сопротивления среды. Кроме того, передвижение слизи по слуховой трубе в носоглотку может еще более затрудняться при отрицательном давлении в замкнутой системе полостей среднего уха из-за присасывающего действия. По всей вероятности, вследствие этого в условиях дренажа барабанной полости вентиляционной трубкой процесс эвакуации содержимого из барабанной полости ускоряется. Такое объяснение позволяет частично раскрыть механизм благоприятного эффекта длительного дренирования барабанной полости шунтом.

Кроме того, как считает Э. П. Гаудинь (1970), экссудат в результате образующихся в нем веществ может подавлять деятельность мерцательного эпителия. Так, при смазывании пищевода лягушки экссудатом из барабанной полости больного колебательная деятельность его мерцательного эпителия прекращается. Автор считает, что само по себе раннее удаление экссудата из барабанной полости ведет к восстановлению транспортной функции эпителия.

Вентиляционная функция имеет существенное значение для регулирования интратимпанального давления. Она зависит от ряда факторов. Хорошая проходимость для воздуха еще не является показателем нормального состояния слуховой трубы. Еще в 1852 г. Тойнби установил, что у здорового человека слуховая труба в покое закрыта. Образуется как бы замкнутая полость, выполненная воздухом. Из-за разницы парциального давления в барабанной полости и тканях среднего уха происходит постоянное диффундирование кислорода и азота из воздуха в ткани.

Рис. 2. Схема мышц, участвующих в раскрытии слуховой трубы [Feldmann H., 1973].

1 — мышца, напрягающая барабанную перепонку; 2 — хрящевой крючок трубы; 3 — мышца, поднимающая мягкое небо; 4 — мышца, натягивающая мягкое небо; 5 — крючок крыловидного отростка.

Н. А. Паутов (1960) считает, что в регуляции интратимпанального давления существенная роль принадлежит и барабанной струне. Разрежение воздуха ведет к раздражению ее нервных элементов, в том числе тех, которые ведают слюноотделением. В результате этого происходит повышение саливации, что в свою очередь ведет к учащению глотательных движений. По мнению С. Н. Хечинашвили (1970), если в вакууме присоединяются воспалительные изменения мукопериоста и, следовательно, нервных окончаний, заложенных в нем, то снижается их чувствительность и тем самым еще больше нарушается рефлекторная регуляция просвета слуховой трубы.

Основную роль в раскрытии просвета слуховой трубы все же придают мышце, натягивающей мягкое небо. W. Doyle и соавт. (1979) раздражали у макак эту мышцу электрическим током, добиваясь раскрытия слуховой трубы, в то время как перевязка сухожилия мышцы не давала трубе возможности раскрыться. По данным Е. I. Cantekin и соавт. (1977), в подобных случаях в барабанной полости возникает отрицательное давление, а при иссечении всей мышцы образуется транссудат.

В то же время I. Hanio и соавт. (1977), наблюдая 3 больных с изолированным параличом другой мышцы, а именно мышцы, поднимающей мягкое небо, не отметили нарушения функции слуховой трубы. I. Hanio и соавт. (1983), вводя электроды в обе мышцы макаки, фиксировали их движение во время глотка. В барабанную полость они вводили контрастное вещество, передвижение которого по слуховой трубе регистрировалось с помощью рентгенокинематографии. Оказалось, что и мышца, поднимающая мягкое небо, принимает участие в раскрытии слуховой трубы, в результате чего возникает двигательный механизм, напоминающий действие насоса, направленное на удаление содержимого из барабанной полости наружу.

Предполагают, что синергистом мышц мягкого неба является и мышца, натягивающая барабанную перепонку. W. К. Misurya (1976) предложил оригинальную гипотезу, согласно которой эта мышца является «настройщицей» мышцы, натягивающей мягкое небо, благодаря общности их моторной иннервации. Механизм такой настройки заключается в том, что втяжение барабанной перепонки При вакууме вызывает расслабление сухожилия мышцы, натягивающей барабанную перепонку. Возникает корригирующая стимуляция мышцы. Возбуждение, поступая по нервным волокнам, также участвующим в иннервации мышцы, натягивающей мягкое небо, вызывает ее рефлекторное сокращение. Это в свою очередь ведет к раскрытию глоточного отверстия слуховой трубы. Если учесть и общность вегетативной иннервации обеих мышц (симпатическое сплетение барабанной полости взаимосвязано с гломусными тимпанальными тельцами, чувствительными к повышенной концентрации СO2, то становится ясно, что и здесь реакция на увеличение содержания углекислого газа при повышенной резорбции кислорода тканями также может быть синергичной и опосредованной через мышцу, натягивающую мягкое небо.

В заключение следует подчеркнуть, что мышца, натягивающая барабанную перепонку, активируется при пении, жевании, глотании и движениях лицевых мышц, а это может иметь практическое значение при выработке плана лечения.

Таким образом, в результате стимулирования глотательного движения открывается глоточное отверстие слуховой трубы[i][i]. Дальнейшее раскрытие просвета ее канала происходит под давлением воздуха, продвигающегося из носоглотки в барабанную полость из-за разности давления.

По мнению L. Balatoni (1983), для того чтобы слуховая труба открылась, необходимо избыточное давление в носоглотке 340 мм вод. ст. В случаях, когда больному удается сделать это самостоятельно (опыт Вальсальвы), давление приходится повышать до 400—700 мм вод. ст. Если же для продувания трубы требуется большее давление, то его можно воспроизвести с помощью металлического катетера. Если давления 1200 мм вод. ст. недостаточно, труба считается практически непроходимой.

I. В. Moor и S. A. Swanson (1983) при аналогичном исследовании установили, что если у взрослых здоровых людей для пассивного раскрытия слуховой трубы требуется давление 518,75 ± 134,21 вод. ст., то у детей раннего возраста эта величина не превышает 396,1 ± 108,3 мм вод. ст. В этих исследованиях воздух с дозированным давлением подавали через одну половину носа при закрытой другой. Момент раскрытия слуховой трубы регистрировался прибором. У маленьких детей механизм активного открытия слуховой трубы менее совершенен, чем у взрослых. Чем старше ребенок, тем лучше функционирует слуховая трубка.

Пассивному открытию слуховой трубы может способствовать и отрицательное давление в носоглотке. Его можно воспроизвести, если попросить пациента сморкаться, не зажимая нос. При этом на тимпанограмме, как правило, фиксируется отрицательное интратимпанальное давление, которое может быть устранено глотательными движениями. В тех случаях, когда способность уравнивания давления при глотании снижена, сморкание может стать этиологическим фактором, вызывающим стойкое отрицательное давление в барабанной полости с развитием выпота за барабанной перепонкой [Falk В. et. al., 1984].

Помимо глотательных движений, существует много других факторов, способствующих улучшению вентиляции среднего уха: чиханье, сморкание, глубокое носовое дыхание, произнесение гласных «е», «и», «о», «у» и т. п. Увеличению просвета слуховой трубы может способствовать уменьшение объема жировой клетчатки в ее окружности при снижении массы тела. Временной мерой является смазывание слизистой оболочки слуховой трубы сосудосуживающими и противоотечными средствами и т. п.