ЭТИОЛОГИЯ ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА

Вопрос о причинах развития экссудативного среднего отита дискутируется. Существует несколько теорий этиологии этого заболевания.

Наиболее популярна теория «hydrops ex vacuo», предложенная еще A.

Хотя условно все эти этиологические факторы как бы распределены по группам, в действительности они встречаются в различных сочетаниях, придавая ту или иную окраску клиническому течению заболевания (серозная, мукоидная формы и т. п.).

Причин, которые могут вызвать перечисленные патологические процессы в среднем ухе, много: грипп и острые респираторные заболевания, гнойный синуит, ангина, аденоидит, или воспаление гиперплазированной лимфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы (т.е. трубной миндалины), аллергия дыхательного тракта, анатомические особенности (врожденная узость слуховой трубы), вялость тубарных мышц, опухоли, системные заболевания и т. п. Важно подчеркнуть, что основную роль в развитии заболевания играют этиологические моменты, ведущие к формированию основного пускового механизма, в основе которого лежит дисфункция слуховой трубы.

Краткий очерк анатомии слуховой трубы.

Слуховая труба соединяет носоглотку и барабанную полость, ее длина равна в среднем 36 мм (рис. 1). Глоточное отверстие начинается на боковой стенке носоглотки на уровне заднего конца нижней носовой раковины. Отверстие трубы лежит на дне воронкообразной ямки, образуемой выступающими в просвет носоглотки краями трубного хряща.

Слуховая труба начинается щелевидным отверстием (9X5 мм) и затем постепенно сужается по направлению к месту ее соединения с костью, где образуется так называемый перешеек, просвет которого не более 3X1 мм. Далее слуховая труба расширяется вновь, проходя по костному каналу, и заканчивается продолговато-овальным отверстием на передней стенке барабанной полости примерно на высоте верхней трети барабанной перепонки. Хрящевой и костный отделы трубы образуют между собой широкий угол (140°), открытый книзу. У взрослого барабанная полость по отношению к глоточному отверстию слуховой трубы находится несколько кнаружи и примерно на 2 см выше, в то время как у новорожденного слуховая труба располагается более горизонтально, кроме того, она относительно шире и примерно в 2 раза короче. Проходя по костному каналу, слуховая труба в области ее медиальной стенки граничит с внутренней сонной артерией, в верхних отделах — с полуканалом мышцы, натягивающей барабанную перепонку. У маленьких детей перегородка между трубой и этим полуканалом представлена фиброзной мембраной, и лишь у 52% взрослых она окостеневает [Dunkan R., 1982]. В костном канале нередко имеются многочисленные углубления и бухты, которые могут быть источником местного воспаления слизистой оболочки слуховой трубы.

Просвет слуховой трубы выстлан высоким слоистым мерцательным эпителием, который содержит большое количество бокаловидных (слизистых) желез. По мере продвижения к барабанной полости эпителий уплощается, превращаясь в двухрядный мерцательный.

Просвет слуховой трубы закрыт, и стенки ее находятся в спавшемся состоянии. Под выстилающим просвет слуховой трубы эпителием, особенно в ее хрящевом отделе, располагаются многочисленные коллагеновые волокна, идущие в продольном и циркулярном направлении. Они охватывают канал слуховой трубы в виде трехслойного футляра, между слоями которого располагаются многочисленные лимфоидные элементы и слизистые железы [Попов Н. Ф., 1938; Tomoda К. et. al., 1981, и др.].

Непосредственно под эпителием располагаются многочисленные островки лимфоидной ткани, имеющей связь с другими подобными образованиями лимфоидного глоточного кольца. Особенно много таких элементов у глоточного отверстия слуховой трубы. Здесь они занимают всю толщу подслизистого слоя, образуя на нижней стенке выступающий в просвет трубы лимфофолликул, который называют трубным миндаликом. По направлению к барабанной полости этот слой постепенно истончается.

Следующим слоем является железисто-жировой. Он представлен многочисленными ацинозными (гроздьевидными) слизистыми железами, имеющими выводные протоки. У глоточного отверстия слуховой трубы эти железы образуют достаточно толстый слой, особенно в области медиальной и нижней стенок. Здесь же имеется большое количество сосудистых сплетений, которые порой приобретают характер кавернозных. Последние вместе с жировой клетчаткой принимают участие в образовании продольных складок слизистой оболочки слуховой трубы, которые наиболее выражены в ее хрящевом отделе. В то же время нижняя часть латеральной стенки лишена этих образований и сформирована лишь за счет жирового слоя, который, исчезая (при истощении организма), способствует зиянию слуховой трубы.

Перепончато-хрящевая часть трубы тесно связана с волокнами мышц, которые поднимают и натягивают мягкое небо. Мышца, поднимающая мягкое небо, берет начало на нижней поверхности пирамиды, по пути как бы вплетаясь в нижнюю стенку слуховой трубы, особенно у ее глоточного отверстия, и затем переходит на мягкое небо.

Сосудистые сплетения слуховой трубы снабжаются кровью от веточек наружной сонной артерии. Венозный отток осуществляется в сторону венозного сплетения крылонебной ямки, которое в свою очередь анастомозирует с кавернозным синусом и яремной веной.

Лимфатические сосуды продолговатыми сетями как бы оплетают трубу, анастомозируя с лимфатическими сосудами барабанной полости с одной стороны и сосудами носоглотки — с другой. Регионарные лимфатические узлы располагаются в ретрофарингеальном пространстве и вдоль яремной вены (глубокие шейные лимфатические узлы).

Чувствительная иннервация трубы осуществляется через барабанное сплетение, а также благодаря нервным окончаниям верхнечелюстной ветви тройничного нерва.