ТРАВМЫ НОСА, ЕГО ПРИДАТОЧНЫХ ПОЛОСТЕЙ И ОРБИТАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Травмы носа и придаточных полостей в первый момент могут сопровождаться шоком и потерей сознания, а также признаками возможного более серьезного повреждения — сотрясения мозга или перелома основания черепа (В.

При травмах носа основной симптом — кровотечение из него с быстрым появлением одно- или двусторонних прогрессирующих подкожных кровоизлияний, а возможно и эмфиземы век, кожи носа, субконъюнктивальной. K переломам костей, смещению отломков и повреждению стенки орбиты присоединяется ретробульбарное кровоизлияние или эмфизема. Обильное носовое кровотечение (в том числе и любой другой этиологии) может уже через несколько часов привести K резкому ухудшению зрения или слепоте из-за нарушения кровообращения в зрительном нерве, а позже — вследствие его первичной атрофии.

B ряде случаев диагноз повреждения носа и орбиты представляет затруднение, в.чем можно убедиться по личным наблюдениям.

Рис. 15. Инородное тело (ветка), извлеченная у больного из носа и орбиты.

Больной C., 17 лет, поступил в клинику 25/1 1969 г. с диагнозом ретробульбарный абсцесс правой орбиты. 22/1 получил травму правой орбиты при необычных обстоятельствах: вечером ехал в телеге, в лесу лошадь испугалась, свернула в канаву, телега перевернулась, и в этот момент больной получил чем-то удар по правому глазу.

При поступлении острота зрения левого глаза =1,0, глаз здоров. Острота зрения правого глаза =0,2. Заметный экзофтальм и отсутствие подвижности глаза, отек и гиперемия кожи век, небольшой отек конъюнктивы глаза во внутренне-нижнем сегменте. Соответственно этому прощупывается плотное образование под кожей. Передний отрезок глаза без изменения. Ha дне — легкая отечность диска и сетчатки.

Температура 37,5°. Формула крови в норме. РОЭ — 9 мм. Ha рентгенограмме орбиты и придаточных полостей изменений не выявлено. Отоляринголог также не обнаружил изменений. 26/1 появилась отечность кожи правой щеки у наружного угла глаза, стали заметны и прощупывались уплотненные вены век, при тех же симптомах экзофтальма и ограничения подвижности глаза. Возникло предположение о тромбофлебите вен орбиты. Учитывая, что у больного прощупывалось какое- то плотное образование в нижне-внутреннем углу орбиты, вновь был приглашен ляринголог, который при осмотре правой ноздри после кокаин-адреналиновой тампонады обнаружил деревянное инородное тело, при смещении которого выделился густой гной. Удалить осколок не удалось, и больной был переведен в ЛОР-отделение для операции, 28/1 произведена операция: вначале офтальмолог сделал разрез конъюнктивы в нижнем своде, и при ревизии стенок орбиты не было обнаружено инородное тело. Его конец увидел ляринголог в левой ноздре и извлек ветку размером 10x1X1,5 см (рис. 15). Оказалось, что она через левую ноздрю перфорировала носовую перегородку, проникла в правую половину носа и в орбиту после повреждения ее внутренней стенки. Нахождение осколка в орбите, сопровождавшееся воспалительными и застойными явлениями, было причиной экзофтальма и нарушения подвижности глаза. Ha следующий день после операции уменьшился экзофтальм и стала восстанавливаться подвижность глаза, а затем постепенно регрессировали остальные симптомы, до полного выздоровления и восстановления остроты зрения до 1,0.

Больная M., 4 лет, поступила в клинику по поводу гнойного дакриоцистита с кожным свищом и обильным выделением из него гноя. Ринологически и рентгенологически не обнаружены изменения в носу и придаточных пазухах. Bo время операции ревизии свища и слезного мешка обнаружено инородное тело (дерево), глубоко вколоченное во внутреннюю стенку орбиты, которое невозможно было удалить через эту рану. Инородное тело, осколок веретена длиной до 6 см, было удалено ринологом эндоназальным путем из задней решетчатой пазухи. Как оказалось потом, родители вспомнили, что она более 2 месяцев до поступления в клинику играла с веретеном, упала, но родители не придали этому значения.

Травмы лобной и решетчатых пазух проявляются теми же общими симптомами, что и травмы носа, но чаще сочетаются с тупой травмой глаза, повреждением слезного мешка и слезно-носового канала, следствием чего может быть травматический дакриоцистит, флегмона слезного мешка, его фистула, упорное слезотечение вследствие Рубцовых изменений слезопроводящих путей.

B случаях, осложненных проникающей травмой черепа, появляются общемозговые симптомы: рвота, головокружение, возможно нарушение сознания, застойные соски, ликворея при открытой травме и, кроме того, отеки мягких тканей лица и век, двусторонние подкожные кровоизлияния.

Травма лобной «пазухи, особенно ее нижней стенки (верхняя стенка орбиты) сопровождается рядом типичных симптомов: ретробульбарным кровоизлиянием и экзофтальмом, нарушением подвижности или полной неподвижностью глаза, снижением остроты зрения в связи со сдавленном зрительного нерва, гематомой. Особенно опасно повреждение кости соответственно вершине орбиты. При этом повреждении появляется синдром верхней глазничной щели (Roschon— Duvineaux, 1896; Foix, 1922) —боли в глазу и во лбу, экзофтальм, птоз, неподвижность глаза, мидриаз (полная офтальмоплегия), потеря чувствительности кожи в зоне разветвления I ветви V нерва и роговицы и быстрое развитие нейропаралитического кератита. B связи с близостью оптического канала часто — повреждение зрительного нерва (разрыв, сдавление гематомой) со следующими симптомами: амавроз, потеря прямой и сохранение сочувственной реакции на свет; на здоровом глазу сохраняется прямая и отсутствует сочувственная.

Неоднократно приходилось наблюдать травмы огнестрельные, нанесенные деревом, ножницами. Течение их тяжелое, требуются постоянно совместные консультации с ринологом, нейрохирургом и их участие в операциях.

Особенно демонстративно следующее личное наблюдение.

Больной M., 38 лет, получил травму бревном в область правой орбиты во время работы на пилораме. Сразу потерял сознание, появилось обильное кровотечение изо рта, носа. B тот же день появился резкий экзофтальм, неподвижность глаза и потеря зрения. Ha следующий день был госпитализирован в глазную клинику. При поступлении больной был в сознании, эйфоричен, жаловался лишь на потерю зрения. Острота зрения =0. Резкий отек век, экзофтальм прямо вперед, неподвижность глаза, птоз, полная анестезия роговицы и нейропаралитический кератит, глазное дно рассмотреть не удается. Рентгенологически определяется грубый дефект в области верхней стенки орбиты, продолжающийся в лобную пазуху и к вершине орбиты. Поставлен диагноз: синдром верхней глазничной щели. Ha протяжении 3 дней резко ухудшилось состояние больного, появились признаки менингита. Совместно с нейрохирургом сделана экзантерация орбиты. При этом удалены свободно лежащие костные обломки. B орбите было пульсирующее вещество головного мозга. B дальнейшем у больного развился абсцесс лобной доли мозга, опорожнившийся в орбиту. Это способствовало выздоровлению, но с потерей глаза.

Рис. 16. Инородное тело в орбите и гайморовой пазухе на рентгенограмме.

Травма основной пазухи может также сопровождаться разрывом зрительного нерва и внутричерепными осложнениями, в том числе и пульсирующим экзофтальмом.

Приведем случай, описанный M. С. Завадской, наблюдавшийся в нашей клинике над комбинированным повреждением гайморовой полости и орбиты.

Больной M., 28 лет, шофер, при сильном толчке во время автомобильной аварии ударился правой стороной лица и областью орбиты о ручку стеклоочистителя, B течение 2 недель находился на стационарном лечении в районной больнице с диагнозом металлическое инородное тело в правой орбите и гайморовой пазухе. При поступлении острота зрения правого глаза ==0,7. Нижнее веко вывернуто и втянуто в полость орбиты у наружного угла и средняя часть века сращена с кожей лица. Под рубцом зондом обнаружен ход в глубину орбиты. Г лаз отклонен кверху, подвижность его книзу ограничена. Дно в норме. Ha рентгенограмме (рис. 16) в гайморовой пазухе и орбите видно крупное инородное тело — деталь стеклоочистителя. Инородное тело удалено из пазухи и орбиты при помощи орбитотомии. Г лаз сохранен с остротой зрения = 1,0.

Очень сложной была диагностика и оказание помощи больному в следующем случае повреждения орбиты и гайморовой пазухи.

Больной 4., 16 лет, 23/11 1963 г. во время игры с разбегу упал на дерево и ранил левую глазницу. Через двое суток появился отек век. Лечился амбулаторно в течение недели, без улучшения. l/IV 1963 г. при поступлении в клинику у больного острота зрения правого глаза==1,0, левого—0,1. Глазная щель левого глаза сомкнута, веки отечны, есть гнойное отделяемое конъюнктивы и рана ее с входным каналом в нижне-наружной трети конъюнктивы нижнего века. Там же более выражен отек конъюнктивы. Подвижность глазного яблока резко ограничена. Роговица отечная, тусклая. Экзофтальм.

2/ІѴ 1963 г. произведена операция—ревизия раневого канала. При этом были удалены 3 кусочка дерева и вытекло небольшое количество гнойного эксудата. Спустя месяц, несмотря на комплексное противовоспалительное и антибактериальное лечение, на рентгенограмме орбиты и придаточных пазух обнаружено затемнение левой гайморовой пазухи, хотя раньше и теперь не было выявлено нарушений стенок орбиты.

левого глаза =0,09. Ha дне глаза виден застойный сосок, отек сетчатой оболочки.

16/ІѴ 1963 г. при повторной ревизии раневого канала с подходом транспальпебрально по Курышкину инородные тела не найдены, но обнаружился ход в гайморову пазуху. После операции увеличилось гнойное отделяемое. Далее свищевой ход начал рубцеваться, что затруднило отток и появился натечник в нижнем веке. Для лучшего оттока гнойного эксудата произведен разрез кожи века на месте наибольшей флюктуации и расширен свищевой канал. Несмотря на это, появилась плотная болезненная припухлость левой половины лица, в области угла нижней челюсти, распространяющаяся на большую половину шеи. Произведен прокол гайморовой пазухи, промывная жидкость оказалась чистой, 21/Ѵ 1963 г. повторно вскрыли натечник нижнего века. Больной был выписан с небольшим улучшением временного характера.

При повторном поступлении в клинику 13/ѴП 1963 г. острота зрения левого глаза ==0,6, воспалительный процесс в области левой орбиты и щеки несколько уменьшился, но увеличилась припухлость шеи слева. Из свищевого канала в область нижнего века прорастали грануляции и выделялся гной. По-прежнему был экзофтальм, гиперемия и отек конъюнктивы. Ha глазном дне определялось легкое побледнение диска с четкими границами, ход и калибр сосудов не был изменен.

Рис. 17. Травма орбиты и гайморовой полости с внедрением инородного тела (дерево):

а, б — общий вид больного и свищи кожи соответственно положению (пунктир) инородного тела.

Клиническое течение процесса указывало на наличие инородного тела в орбите, возможно в гайморовой пазухе и в то же время хирургами было высказано мнение о развитии бластомы после провокации травмой, однако в пунктате из «железы» шеи оказались клетки воспаления. При срезании грануляции З/ІХ 1963 г. произведена ревизия свищевого канала, на дне которого оказалось дерево па уровне нижней стенки орбиты, что дало основание предположить наличие инородного тела (деревянного осколка) в гайморовой пазухе. Больной был переведен в ЛОР-отделение, где произведена ревизия гайморовой пазухи и сделано соустье с нижним носовым ходом. Глазничная стенка гайморовой пазухи оказалась неизмененной. 27/ІХ 1963 г. больной вновь переведен в глазную клинику.

4/Х 1963 г. под общим наркозом произведена повторная операция. Ориентиром на инородное тело был свищевой канал в нижнем веке, для лучшего доступа к которому параллельно краю орбиты рана была расширена острым путем. После гемостаза удалось увидеть в нижней стенке орбиты «мелкие осколки» инородного тела. Захватить его с большим трудом удалось лишь после расшатывания в костном кольце. Извлеченное инородное тело оказалось кусочком березовой ветки, размером 1x10 см. Только после извлечения куска дерева стало понятно, что оно находилось одним концом в костной части нижней стенки орбиты, вторым — в мягких тканях шеи, в 3 см от абсцесса (рис. 17, а, б).